MA8TOID1TES SANS LÉSION DE LA CAISSE
primitive ; et d’après une observation personnelle Kœrner pense que, surtout chez les diabétiques, les suppurations d’oreille seraient la suite et non la cause de l’affection mastoïdienne (1).
On pourrait être plus affirmatifet adopter les vues de luïster pour les cas où la lésion mastoïdienne survient sans avoir été précédée d'olorrhée ; pour ceux où on constate en opérant qu’elle ne communique pas avec la caisse. Mais encore faut-il être réservé dans cette interprétation. Bon nombre des enfants que nous avons opérés n’ont jamais eu d’écoulement par l’oreille: et pourtant nous pensons que l’infection leur est venue presque toujours du pharynx, mais que le tympan ne s’est pas perforé (2). D’autre part, après ce que nous dirons sur les éburnations de l’apophyse au cours des vieilles otorrhées, sur l’isolement possible de certaines cellules, qui ira affirmer qu’une lésion chronique ne communiquant pas actuellement avec la caisse n’a pas communiqué avec elle à un moment donné ?
C’est donc avec une extrême réserve que, abstrac-
(1) Aproposde la glycosurie, nous croyons intéressant de signaler un fait où, inversement, Truckenbrodt a vu ce symptôme marquant le début d’une méningite à laquelle a succombé un malade au cours d’une otite moyenne aiguë grippale. ( Deuxième congrès des olologistes de l'Allemagne du Nord, tenu à Ilerlin le 7 avril 1890. Compte rendu dans Z eitschr. f. Ohrenh., 1890, t. XXI).
(2) Cf. D. Pmkvitt, St-Louis Courrier o f med., juin 1887. — De- ROüet, Arch. de méd. ctphurm. rnilil., oct. 1889, t. XIV, p. 3.'10.— Cii.es, Glusg. rned.journ., mai 1889.
PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE PRIMITIVE
tion faite du cholëstéatome dont nous n’avons pas voulu parler dans ce mémoire, nous acceptons les suppurations des cellules mastoïdiennes idiopathiques, indépendantes d’une olilc moyenne initiale. Et nous sommes aussi sceptiques, mais pour d’autres motifs, en ce qui concerne les périostites externes , primitives ou idiopathiques. Ces périostites, qui sont le triomphe de l’incision de Wilde, ont été décrites surtout par Voltolini, par Knapp, et récemment M. Lévi (!) croit en avoir rapporté des exemples. Consécutives souvent à des refroidissements, elles seraient volontiers bilatérales, il n’y aurait aucune modification du côté de l'audition. Quoique les auteurs qui se sont occupés de la question tentent d’établir un diagnostic différentiel entre cette affection et le furoncle ou l’adénophlegmon, nous croyons, comme le professeur Terrier (2), qu'ils ont dû commettre assez souvent cette erreur de diagnostic et, d’autre pari, il esta noter que dans certains cas étiquetés périostites primitives de l’apophyse masloïde, l’origine auriculaire est évidente, et que même il y a lésion des cellules. Nous citerons à cet égard les observations d’Ayrcs (3) (de Cincinnati).
(1) Lévi, L’ostéopériostite externe primitive de l’apophyse mastoïde et l'inflammation purulente primitive des cellules mastoïdiennes, Gaz. hebd. de mi'd. et chirurgie, Paris, 1880, p, 660.
(2) Jamain et Tkhrieb, Man. de pathol. ctclin. chirurg., t. II, p.f»78.
(3) Ayrks, Arch. of otology, 1890, t. XIX, p. 9a. Dans le premier cas la malade n’avait jamais rien eu aux oreilles, mais après
OSTÉOMYÉLITE PRIMITIVE DU TEMPORAL
Tout en formulant ces réserves, nous ne nierons pas d’une manière absolue l’ostéite primitive du temporal en général ei de la mastoïdeen particulier, line serait pas raisonnable de déclarer que, parce que le temporal est exposé aux infections directes d’origine auriculaire, il est soustrait à l’ostéomyélite par infection générale, semblable à celle qui frappe les autres os et, par exemple, nous nous demandons s'il ne s’est pas agi d’une véritable ostéomyélite du temporal (nous employons ce mot, on le voit, dans un sens différent de celui que lui attribue M. Pauzat) chez deux tout jeunes enfants que nous avons opérés d’un abcès rétro-auriculaire non précédé d’otorrhée et chez qui notre curette s’est engagée entre les deux pièces non soudées de l’os. Nous ne pouvons actuellement que faire sur ce sujet des hypothèses plus ou moins plausibles, et des études plus approfondies méritent d’être entreprises.
Observation XI. — Ostéomyélite Icmporo-masloïdienne. —
Trépanation. — Guérison.
Schn... (Marcel), âgé de 4 mois est apporté le 24 avril 1893 à la consultation de l’hôpital Trousseau. C’est le seul enfant de deux parents bien portants. Il n’a jamais été malade.
Il y a 15 jours, l’oreille a coulé pendant 4 ou 5 jours, mais
incision, la sonde péne'tra dans les cellules. Dans le second cas, il est à noter que la malade avait eu une suppuration de l’oreille un certain temps auparavant.
OSTÉOMYÉLITE PRIMITIVE DU TEMPORAL
déjà auparavant il y avait du gonflement rétro-auriculaire. Depuis 8 jours, ce gonflement est stationnaire.
Actuellement, il existe un abcès mastoïdien typique, volumineux.
Le 25 avril , incision de l’abcès ; ouverture de la mastoïde à la curette, en passant entre les deux pièces non soudées j on voit au fond le cadre tvmpanal. Suture avec drainage.
Le 19 mai, l’enfant est entièrement guéri, les fils et le drain
avant été enlevés le 2 mai.
27 décembre.. — L’enfant, est, sur notre demande, soumis à notre examen. La cicatrice est parfaite, l’oreille n’a jamais coulé depuis l’opération, l’état général est excellent.
Observation XII. — Fistule mastoïdienne par ostéomyélite (?)
— Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Guérison.
Ren. Fernand, 3 ans, entré le 12 janvier 1803, hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.
Mère morte tuberculeuse ; père bien portant, l'n enfant mort à l’Age de I mois.
A la suite d’une bronchite violente et longue, l’enfant, bien portant jusque là, a été pris d’un abcès mastoïdien qu’un médecin a traité par une incision simple. Comme la fistule persistait, l’enfant a été conduit à l’hôpital .
Ta1 28 janvier, ablation d'un séquestre inter-squamo-mastoïdien, excision de la partie postéro-supérieure du cadre tympanal ; curettage de la caisse et ablation des osselets. Les 3 parties du temporal ne sont pas soudées. La mastoïde est remarquablement en retrait sur l'écaille.
L’enfant a quitté l’hôpital n'étant pas encore guéri, puis il a été perdu de vue.
Il a été revu le 27 février 1894 entièrement guéri, sansotorrhée. L’audition est bonne.
OSTÉITE ÉBUHNANTK DE L’APOPHYSE
Tout ce que nous pouvons dire, c’est que nous avons trouvé chez ces deux malades des lésions différentes de celles que nous avons constatées chez les nombreux autres enfants en bas âge pour lesquels l’opération a consisté en une simple trépanation de l’antre.
Une autre variété d’ostéite est une ostéite condensante sur laquelle M. Duplay a insisté avec raison dans son remarquable mémoire sur la trépanation de l’apophyse (1). Le plus souvent sans cause connue, quelquefois à la suite d’un choc, l’apophyse devient douloureuse et si on la trépane on constate qu'elle estéburnée. Dans ces dernières années, cette lésion, dont l’origine est encore obscure dans bien des cas, a été étudiée dans son ensemble par G. Nuvoli 1 2).
Chez ces malades, on obtient en général la guérison complète en évident l’apophyse, et comme l’a dit fort justement M. Duplay, il y a là une indication très nette à la trépanation. Dans nos observations personnelles, il en est deux qui sont de cette espèce, et où l’opération a eu un excellent résultat ; chez un
(J) S. Duplay, Arch. gên. de méd., mai etjuin 1888, p. 586 et 719.
(2) G. Xuvoli, Ostéite condensante douloureuse de l’apophyse mastoïde, Boit, délie Malatt. dcll'Orecchio, mai 1891, t. IX, n° 5, P - 27. — Voy. aussi OwENet Pye, Brit. med.journ., 1885, t. II, p. 64. — Lippincott, Journ. of the am. rned. ass., Chicago, 1890, t. XIV, p. 50. — Florbncy, Paris méd., 1886, p. 157.— Knapp, Trans. of the amer. olol. Soc., New Bedford, 20 juillet 1886, t. III, p. 676.
OSTÉITE ÉBURNANTE DE L'APOPHYSE
de nos malades, 1 étiologie est restée inconnue (obs. XI II), chez 1 autre, la lésion semble avoir été consécutive a un choc (obs. XIV). L’enseignement a tirer de ces faits est qu’on ne se repentira pas d’avoir ouvert l’apophyse dans des cas où on avait diagnostiqué une mastoïdite et où on n’a trouvé aucune lésion des cellules, ni même aucune cellule ; et quand on aura entrepris une opération de ce genre, on ne fouillera pas trop loin dans l’apophyse, sous prétexte d’aller à la recherche d’un abcès mastoïdien imaginaire.
Observation XIII. — Ostéite condensante douloureuse de l'apophi/se. — Trépanation. — Guérison.
Corne... se plaint de douleurs très vives du côté de l'apophyse mastoïde gauche. Pas de gonflement, pas de douleurs à la pression, pas d’écoulement d’oreille. Le malade ne sait à quoi attribuer l'origine de ses douleurs. Elles sont lancinantes, presque constantes, avec exacerbations nocturnes; il présente une parésie faciale de ce côté ; l’application de sangsues, la pulvérisation de chlorure de méthyle, la douche d’air, les applications de glace ne calment pas la douleur. Nous pratiquons la trépanation de l’apophyse mastoïde.
Le 5 février 1892, nous trouvons une apophyse éburnée dans laquelle on a toutes les difficultés à pratiquer un orifice. La trépanation poussée très profondément jusqu’à deux centimètres ne rencontre aucune cellule. Suture, réunion par première intention.
Depuis cette époque les douleurs n’ont pas reparu, la parésie faciale a disparu. Le malade a été revu bien portant à plusieurs reprises {février 1895).
OSTÉITE ÉBURNANTE DE L'APOPHYSE
Observation X1Y. — Ostéite condensante douloureuse de
l'apophyse. — Trépanation. — Guérison.
Lam... Jeanne, 9 ans, entrée le 11 décembre 1892 à l’hôpital Trousseau, salle Giraldès.
Fille unique de parents bien portants, cette enfant est de bonne santé habituelle, malgré la coqueluche à 4 ans et lascarlatine à six ans. Depuis trois ans, à la suite d’un coup qu’elle s’est donnée contre un bec de gaz, elle ressent une douleur nettement localisée à la pointe de l’apophyse mastoïde droite ; cette douleur, vivement exaspérée par la pression, se manifeste quelquefois spontanément sous forme d’élancements.
Outre la douleur à la pression, l’examen local révèle que du côté droit la saillie mastoïdienne est un peu plus volumineuse qu’à gauche. Aucune rougeur, aucune modification de la peau et des plans sous-cutanés.
Le 11 décembre 1892, trépanation au lieu d’élection. L’apophyse est dure, éburnée, ne contient pas de cellules. Réunion sans drainage, pansement aseptique.
18. — Ablation des fils : réunion parfaite. L’enfant quitte l’hôpital.
Depuis, elle a été revue à plusieurs reprises, et en particulier nous a été ramenée sur notre demande le 30 décembre 1893. La cicatrice est à peu près invisible. L’apophyse est absolument indolente, spontanément et à la pression ; l’audition est excellente ; l’état général est parfait.
Lorsque, comme dans notre observation XIV, une cause extérieure bien déterminée intervient ( trauma), lorsque, par contre, il n’y a ni otorrhée ni trouble de l’audition, on peut affirmer l’existence d’une ostéite condensante primitive de l’apophyse.
Bisoca et Lcbet-Bardon 0
82 OSTÉITE ÉBURNANTE DE l’aPOBHYSE
Mais la netteté du diagnostic peut être moins grande, d’autant mieux qu’après certaines otites chroniques on a vu la mastoïde s’éburner et devenir l’origine de douleurs irradiées (obs. XV). Dans les deux cas, d’ailleurs, l’opération est indiquée, et elle devra être conduite suivant les règles exposées p. 172 à propos des fistules mastoïdiennes. Dans les deux faits de ce genre que nous rapportons, nous comptons un succès et un résultat nul, malgré plusieurs interventions.
Observation XV. — Eburnat ion de l'apophyse consécutive à une otite. — Trépanation . — Guérison.
La nommée Gril , âgée de 30 ans, entre à l'hôpital St- An-
toine, salle Cruveilliier, dans le service du docteur Monod, le 10 janvier 1894 pour des douleurs siégeant au niveau de l’apophyse mastoïde droite.
Lien portante jusqu’au mois de septembre 1873; à cette époijue elle eut la grippe, avec angine et otite moyenne suppurée, douleurs d’oreille très violentes n’ayant disparu qu’au moment de la perforation spontanée du tympan, avec écoulement de pus par le conduit.
L'écoulement a persisté depuis ce moment jusqu’à il y a un mois ; depuis sa disparition, céphalalgie, douleur au niveau de la mastoïde ; apyrexie.
Au bout d’un mois, ne constatant aucune amélioration dans son état, la malade se décide à entrera 1 hôpital.
A l’examen, pas de température. Un peu de rougeur, de chaleur et d'œdème au niveau de l’apophyse mastoïde, la
pression digitale éveille de la douleur.
Aucun écoulement par le conduit auditif externe. M. Monod prie M. IJroca d’examiner cette malade, et ci1 dernier après exa-
OSTÉITE ÉBURNANTE DE L’APOPHYSE
men, conclut à l’indication de trépaner cette mastoïde, opération qui fut pratiquée le janvier 1893. La mastoïde est attaquée avec le ciseau, au niveau de l’antre, mais on ne trouve pas de pus. Apophyse certainement éburnée. Au fond de la cavité on voit l’aditus dans lequel passe le stylet.
Cette intervention eut pour résultat de faire cesser le céphalalgie, et dès le premier soir la malade put dormir.
La malade quitta l’hôpital 8 jours après et revint au pansement tous les quatre jours.
Revue à la fin de février. Cicatrisation complète. Pas de douleurs, ni de céphalalgie.
Observation XYI. — Eburnalion douloureuse de l'apophyse
( Otorrhée ancienne). — Evidement infructueux de l'apophyse.
Nég..., 18 ans, vient à la clinique le 21 avril 1892. Se plaint d'entendre des bourdonnements à gauche et d’avoir des douleurs très vives et spontanées dans toute la région apophysaire gauche. Les douleurs sont augmentées par la pression au niveau de l’insertion mastoïdienne du sterno-mastoïdien. Elles irradient surtout en arrière et en bas. 11 existe en môme temps une suppuration ancienne de l'oreille et on trouve une perforation de la membrane du tympan.
Le traitement de l’otorrhée continué pendant plusieurs mois amène la disparition de l’écoulement mais non la cicatrisation de la membrane et les douleurs persistent avec des alternatives d’aggravation et d’atténuation malgré tous les traitements qu’on emploie (sangsues d’Horteloup, chlorure de méthyle). Elles deviennent tellement intolérables qu’elles empêchent tout sommeil. La malade maigrit, perd l’appétit et nous nous décidons à pratiquer la trépanation le 2 décembre 1892.
Incision, décollement du périoste facile, mais quand on atta-
OSTÉITE ÉBUIiNANTE DE l’aBOPHYSE
que au ciseau l’apophyse mastoïde, on trouve un os dur éburné, dans lequel on a de la peine à créer un orifice. On ne trouve pas de cellules à la place où on les rencontre habituellement. L’orifice paraissant assez grand, la plaie est fermée, suturée avec soin et pansée. Le pansement est enlevé au 7e jour, et la plaie se réunit par première intention.
Pendant les jours qui suivirent cette opération, la malade paraît aller mieux, elle dort, mange, mais ne trouve pas que les douleurs aient disparu.
Elle quitte la clinique au bout de quelques jours sans être très améliorée ; elle se plaint toujours de douleurs et ces douleurs deviennent si intolérables que nous tentons une seconde intervention le 7 juin 1893. Cette fois-ci on évide encore plus complètement la région mastoïdienne jusqu’au canal de l’antre, réunion par première intention : nous devons dire que cette seconde intervention n'est pas non plus suivie de succès au point de vue fonctionnel.
Pour tracer un cadre remploi dos affections de la région mastoïdienne, il nous resterait à parler de la syphilis et (h* la tuberculose, des tumeurs bénignes ou malignes (sarcomes, carcinomes), des kystes sébacés (d dermoïdes.
Mais nous ne voulons pas nous appesantir sur ces raretés, car ces alîections sont ou bien rares par elles-mêmes, ou bien rarement disposées de façon à prêter à l’erreur.
Lorsque l’erreur est possible, est-elle toujours évitable ?Schwartze —dont la compétence estsi grande — a plongé un jour le bistouri dans un sarcome mastoïdien qu'il prenait pour un abcès : que son
