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baltu pour les interventions précoces et radicales. Pour faire connaître immédiatement notre manière de voir, nous dirons que ceux-là nous semblent être, en principe, dans le vrai. Pourtant nous sommes loin de prétendre qu'il faille toujours ouvrir l’apophyse enflammée, et nous pensons que pour préciser les indications on doit diviser les faits en deux grandes catégories : avec ou sans abcès extérieurement appréciable.

a) F/ ri y a pas d'abcès extérieur. — Nous avons taché de faire voir, dans les pages précédentes, que toute otite moyenne aiguë s’accompagne d’une inflammation semblable des cellules mastoïdiennes. Mais dans la plupart des cas, le canal de l’antre rcstanl perméable, le pus s’évacue bien sans qu’il soit nécessaire d’agir sur l’apophyse : la lésion mastoïdienne n’exige pas un traitement spécial. On a sans doute proposé d’ouvrir les cellules à peu près dans toutes les otites aigues : ce n'est pas à certains égards déraisonnable et peut-être le traitement des suppurations aiguës de l’oreille serait-il de la sorte mené avec plus de sécurité et de rapidité, mais étant donnés les lions résultats obtenus par les moyens simples et classiques, nous ne croyons pas devoir préconiser la trépanation de l’apophyse pour les otites aiguës accompagnées d’un peu de tension et de douleurs vers la mastoïde, c’est-à-dire pour la majorité des cas.

MASTOÏDITE aigue sans abgès extérieur

Mais lorsque, par suite de l'obstruction de la perforation tympanique ou de l’aditus, le pus est enfermé dans les cellules, lorsque, par conséquent, la complication mastoïdienne prime la maladie initiale ? Dans ces conditions mêmes, nous ne croyons pas qu'il faille prendre immédiatement le bistouri. Parfois, en effet, même à ce degré, la mastoïdite guérit toute seule ; et cette guérison devient fréquente si le traitement non opératoire est bien dirigé.

Comme traitement local et mastoïdien, la seule indication nette est à nos yeux de calmer la douleur, et nous ne saurions avoir la prétention d’amener, par des manœuvres à distance, la résolution de l’inflammation des cellules, qui peut se faire naturellement.

Par un traitement attentif et régulier, on obtient le plus souvent la guérison dans les cas légers, et même quelquefois lorsque la mastoïdite était déjà très prononcée, avec douleur vive, avec fièvre, avec œdème et rougeur derrière l’oreille. Mais si, malgré les soins que nous indiquerons, on n’observe pas la sédation rapide des symptômes, alors nous conseillons d’opérer sans attendre les accidents graves. Pour nous, les deux indications principales sont la persistance et l’acuité de la douleur rétro-auriculaire, l’intensité de la fièvre, la gravité des symptômes généraux, l’esquisse des accidents méningés. Evidemment, même lorsque les accidents sontsé-

mastoïdite aigue sans abcès extérieur

l ieux, nous 11e conseillons pas d’ouvrir l’apophyse si le tympan est intact ou insuffisamment ouvert: (pie l’on commence alors par bien évacuer la caisse, et souvent on sera surpris du résultat. Mais si, tout en constatant ces symptômes, on est sûr (pie rien n’est retenu dans la caisse, qu’alors on n'hésite plus, même si la région mastoïdienne paraît normale ou à peu près. Plusieurs fois nous sommes intervenus dans ces conditions, et nous n’avons eu qu’à nous en louer. Nous citerons par exemple notre observation XXVIII où, dès que l’apophyse a été ouverte, nous avons vu la céphalalgie cesser et la température tomber de 40° à 37°. Chez cette enfant, nous n’avons agi de la sorte quàiprès avoir acquis la certitude que le traitement par les voies naturelles était impuissant. Mais quelquefois même, nous conseillons de ne pas tenter ce traitement et c’est ainsi que dans notre observation Il la trépanation de l'apophyse a été faite d’urgence, sans prendre le temps de vérifier l’état du tympan et de la caisse, chez un enfant apporté à l’hôpital dans h; coma, avec une fièvre vive : et dès le lendemain la résurrection était remarquable (1).

Dans les cas de ce genre, donc, nous nous laissons guider par les symptômes généraux, sans nous lais-

(I) Pomkroy, Soc. amer, d'otol., 1886, t. III, p. 080. — Tu. Heimann, Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1891, t. XVII, p. 028. — Dat.by (et discussion), Med. chir. trans., London, 1886, t. I, XVIII, p. 1 16. — Suné y molist, Cour/, intern. d'otol. et lar., Paris, 1880, p. 14.

TRÉPANATION PRÉCOCE DE L'APOPHYSE

ser retenir par l’intégrité apparente de la région mastoïdienne, par l’absence d’abcès en particulier; et c’est ainsi que, plus radicaux que Politzer, nous entendons la trépanation précoce.

Lorsque Politzer vint lire à la société d’otologie, de laryngologie et de rhinologie de Paris le mémoire que nous avons déjà cité à diverses reprises, plusieurs de ses collègues, en particulier Gellé (1), Lœwenberg (2^, n’ont pas souscrit à ses conclusions, l’ont presque accusé de témérité et ont déclaré que, sans opération, ils guérissaient presque tous leurs malades. Or nous ne pensons pas que les opérations de M. Politzer aient été d’une précocité si hasardeuse. Nous n’en voulons pour preuve que les observations qu’il produit. L’auteur s’attache à démontrer que la mastoïdite grippale, particulièrement grave, doit être ouverte de très bonne heure; et pour étayer son opinion il nous rapporte l’histoire d’une femme de 35 ans qui, prise d’influenza en décembre 1891, fut traitée à partir du 3 janvier (par un autre médecin) pour une otite aiguë, fut prise de mastoïdite nette dans les premiers jours de février, entra

(1) On trouvera en outre les idées de M. Celle' défendues dans la thèse de son élève Ohgogozzo et dans un mémoire que celui-ci a inséré dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1892,

(2) M. Lœwenberg avait déjà soutenu énergiquement ces opinions conservatrices devant le Congrès de chirurgie en 188o, lre session, p. 642.

TRÉPANATION PRÉCOCE DE L’APOPHYSE

le 1°' mars à la clinique et là ne fut trépanée que le 12 mars, à cause d’accidents cérébraux graves (coma ; 39°5), quoique dès l’entrée elle eût un abcès rétro-auriculaire et une chute considérable de la paroi postéro-supérieure du conduit. Au total, 6 semaines ont été perdues, et la mort par abcès cérébral n’est pas faite pour nous surprendre. Si nous avions eu à argumenter Politzer sur sa communication, nous n’aurions donc pas un instant songé à le quereller sur sa témérité puisque, dans notre pratique personnelle il ne nous est jamais arrivé de laisser évoluer pendant 12 jours une mastoïdite avec abcès. Car si l’opération nous paraît urgente, comme nous venons de le dire, dans certains cas où la région mastoïdienne n’est môme pas œdémateuse, dès qu’il y a abcès l’urgence, n’est plus contestable.

Observation XVII. — Mastoïdite aiguë sans abcès. — Guérison }>ar trépanation.

F. Go..., 30 uns; otite moyenne aiguë a frigorc , avec douleurs très vives dès le début, empêchant le sommeil et avec une tension excessive dans toute la tête. Vue au 3° ou 4e jour de son otite, en avril 1892. Petite perforation, membrane bombée, douleurs à la pressionsurl’apophyse, sans modification destéguments. Paracentèse. Douche d’air.

Amélioration pendant le premier jour, mais deux jours après, l’orifice de la perforation est fermé par un petit bourgeon charnu. Agrandissement delà perforation, ablation du bourgeon à la curette.

TRÉPANATION PRÉCOCE DE L’APOPHYSE

Deux jours après, même obstruction, même traitement, qui amène une légère sédation. Mais l'apophyse devient plus douloureuse, un peu gonflée, l’état général devient moins bon, il y a des frissons et de la fièvre.

Trépanation. Téguments externes sains. Après décollement soigné du périoste, la corticale paraît saine, mais avec une coloration légèrement bleutée: trépanation au lieu d’élection, qui conduit rapidement dans une cavité purulente, sutures, drainage.

Guérison au bout d’un mois, sans incident. Audition normale.

Observation XVIII. — Mastoïdite aiguë sans abcès. — Trépanation. — Guérison.

Cav..., 3 ans , juin 1893. Otite moyenne suppurée consécutive à la grippe, datant d’environ 3 semaines, chez un enfant chétif, pâlot. Lorsqu’il nous est amené, on constate un écoulement très abondant, filant et muqueux, se faisant jour par une petite perforation qui est encore diminuée parla présence de granulations rouges dans la caisse.

Douleurs à la pression sur l’apophyse. Paracentèse. Douche d’air, évacuation d’une énorme quantité de liquide muco-purulent pendant la nuit qui suit. Amélioration. Au bout de o jours la perforation est de nouveau ponctiforme, gonflement et rougeur en arrière du pavillon. Nous prévenons les parents de la probabilité d’une opération ; nouvelle paracentèse, sachets de glace en permanence sur l’apophyse. Diminution de la rougeur. Pendant 13 jours, l’écoulement se fait bien et nous pensions avoir évité l’opération lorsque de nouveau, après une nuit d insomnie, l’enfant nous est ramené et nous constatons que l’apophvse est tuméfiée et rouge.

Les mêmes moyens qui nous avaient réussi une première fois

VALEUR DE L’iNCISION DE WILDE

sont de nouveau employés mais sans succès et nous pratiquons l'opération.

Section des parties molles et du périoste, pas de pus collecté. La corticale paraît saine, mais la trépanation pratiquée au lieu d’élection nous montre qu’elle est très mince et le premier coup de ciseau fait sourdre le pus. Ouverture de l’antre granuleux, curettage, tamponnement, pansement ordinaire.

Guérison au bout de deux mois, sans incident.

Itevu en parfait état en décembre 1894.

b) Il y a un abcès extérieur . — Nous avons, dans noire description clinique, indiqué les deux variétés d’abcès : rétro-auriculaire et rétro-maxillaire, celle dernière étanl tout à fait exceptionnelle. Actuellement, nous n’aurons en vue (pie l’abcès rétro-auriculaire.

Lorsqu’un abcès est collecté derrière l’oreille, la pratique vieille comme le monde consiste à l'inciser. Or cette pratique, remise en honneur à notre époque sous le nom d'incision de Wilde , nous semble devoir être définitivement repoussée.

Wilde, nous le savons, n’a jamais proposé de traiter par l'incision simple l'inflammation des cellules mastoïdiennes. Il a conseillé, étanl donné un abcès mastoïdien, de faire une incision tf attente , qui sera définitivement curatrice s’il s’agit d’une périostite, qui sera suivie de la trépanation de l’apophyse si les accidents ne cèdent pas au bout de 24 à 48 heures. Nous portons sur cette incision d’attente exactement

VALEUR DE L’iNCISlON DE WILDE

le même jugement que M. le professeur Duplay : « Celle pratique, adoptée par la plupart des aoristes, me parait sans avantage et fait perdre un temps précieux. S'il y a réellement du pus dans les cellules mastoïdiennes, l’incision extérieure est sans action, et il est certain pour moi qu’elle a seulement réussi à calmer les accidents dans les cas où il ne s’agissait pasd'uneintlammationmaisd’unesimplepériostite. »

Malheureusement, tous les chirurgiens ne sont pas de l’avis de ce maître et quelques-uns, redoutant les résultats d’une trépanation, imbus en outre de cette idée fausse que dans la plupart des cas le gonflement rétro-auriculaire est dû simplement à de la périostite, ont pensé qu’il suffirait d’ouvrir cet abcès rétro-auriculaire, en faisant dans la région une incision profonde, comprenant les parties molles et le périoste. Cette incision a certainement l’avantage de supprimer par débridement les douleurs dues à la rétention du pus sous le périoste ; mais, excepté dans les cas décrits par M. le professeur Duplay, la périostite n’est pas toute la maladie ; elle n’est que le symptôme et l’expression de la suppuration profonde des cellules mastoïdiennes. En réalité, dans les cas que nous visons, l’incision de Wilde n’aura pour résultat que d’ouvrir une des deux collections purulentes, la plus externe, la moins dangereuse, tandis que l’autre, la plus profonde, continuera son évolution.

E incision de Wilde n’est autre chose que l'ouver-

VALEUR DE L’iNCISION DE WILDE

lu re artificielle d’un abcès qui se serait ouvert spontanément quelques jours plus tard, entraînant à sa suite une fistule.

Sans doute, après cette intervention, les douleurs cessent, l’état général s’améliore, l’écoulement diminue comme après l’ouverture spontanée, mais le plus souvent cette amélioration ne dure que peu de jours. De deux choses l’une : ou bien les accidents de suppuration intra-mastoïdienne reparaissent avec toute leur gravité, cl malgré qu’on ail fait l’incision de Wilde, on est obligé de pratiquer la trépanation ; on bien la corticale se perfore sans éclat, de dedans en dehors, par carie osseuse, cl une fistule s’établit entre b1 système cellulaire et l’extérieur. Aussi nous demandons-nous comment MM. Gcllé et Lœwenberg, par exemple, ont pu depuis plusieurs années guérir toutes les masloïdites qu’ils ont eu à traiter sans trépaner une seule apophyse, en considérant l’incision de Wilde comme la plus grave des interventions utiles. Nous ne contestons pas les succès possibles de l’incision simple de la collection rétro-auriculaire : on observe bien de temps à autre la guérison après ouverture spontanée de l’abcès. Lorsque l’apophyse s’est spontanément et largement trépanée, le pus des cellules s’écoule au dehors, les séquestres, s’il y en a, s’éliminent et la cicatrisation a lieu comme après la trépanation chirurgicale. Mais celte perforation spontanée n’est pas la règle, bn général l’os

VALEUR DE L’iNCISION DK WILDE

se dénude simplement, sans se perforer. Et qu’on n’aille pas dire que ces fistules et abcès récidivants sont rares: nous en avons opéré plus de cinquante et presque tous ces malades avaient été soumis à l’incision de Wilde.

Nous croyons donc que les succès de cette thérapeutique seraient tout à fait exceptionnels s’ils n 'étaient alimentés par des erreurs fréquentes de diagnostic avec les diverses formes de la lymphangite péri-auriculaire, et c’est pour cela que nous avons longuement insisté sur les caractères de cette lésion. Ce diagnostic, nous l’avons dit, restera quelquefois obscur, et c’est pour cela que nous recommandons, après toute incision d’abcès rétroauriculaire, d’explorer attentivement l’os sous-jacent, de vérifier si la mastoïde n’a pas un point dénudé. Qu’on nous montre, alors, la mastoïde étant dénudée (et non spontanément trépanée) des malades guéris par l’incision simple ; et nous demandons, en outre, que ces malades soient suivis pendant longtemps, car nos observations XIX et XX nous font voir des récidives plus ou moins lointaines après un succès apparent de l’incision simple. Nous en relaterons ici deux exemples, entr’autres :

Observation XIX. — Abcès mastoïdien. — Incision simple.

— Cicatrisation. — Persistance des douleurs. — Trépanation de l’apophyse. — Guérison.

M. X. . ., 46 ans, pendant un séjour en Espagne, a eu au

VALEUR DE L’iNCISION DE WILDE

commencement de 189Ü l’influenza, en même temps une otite moyenne suppurée droite. Au bout de très peu de temps, douleurs très vives de la région apophysaire et formation d’un abcès derrière l’oreille. On fait l’incision de Wilde: il s'écoule une assez grande quantité de pus, mais les douleurs ne cessent pas, elles deviennent assez violentes pour que le malade ne puisse plus se livrer à aucun travail et soit obligé de garder le lit. Le même état se prolonge avec frissons et accès de fièvre, jusque vers le mois de juillet, moment où le malade vient en France. L'écoulement par le conduit n’est pas considérable. 11 y a une perforation de la membrane sa partie antéro-inférieure, mais l’apophyse est toujours extrêmement douloureuse. Surdité complète à droite.

Le 12 septembre 1890, ouverture de l’apophyse, très peu de pus dans les cellules superficielles. Pansement 8 jours après l’opération. Guérison rapide : le 15 novembre le malade quittait Paris ne souffrant plus, la perforation de la membrane du tympan fermée et l’audition comme avant l'écoulement.

Observation XX. — Abcès mastoïdien ; incision simple. — llécidive deux ans après. — Fistule mastoïdienne. — Trépanation. — Guérison.

Bes... (Pierre) âgé de 9 ans, entre le 7 juin 1893 h l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Les parents, qui sont bien portants, ont perdu un enfant delà rougeole. La mère raconte que l’oreille gauche de son enfant coule depuis le tout jeune âge, avec des arrêts de quelques jours etdes recrudescences. L’oreille droite n’a jamais coulé.

II \ a deux ans est survenu derrière l'oreille un abcès qui a été incisé et s'est ferme au bout de lo jours. Mais il y a un mois s’en est formé un autre, gros comme un œuf, qui s’est ouvert spontanément.

VALEUll DE L’INCISION DE WILDE

Actuellement, il persiste deux fistules rétro-auriculaires, larges chacune comme une pièce de().20centimes, bourgeonnantes. L’apophyse entière est douloureuse à la pression. Le conduit est obstrué complètement par un polype.

15 juin. — Trépanation de l’apophyse au lieu d’élection, où elle présente un orifice, n’admettant que le stylet, entouré d’os dur et épais. Après curettage des cellules, qui contiennent des masses peu abondantes, d’aspect caséeux, le protecteur est introduit dans le canal de l’antre, très large et plein de fongosités ; le conduit est décollé, puis la caisse est ouverte. Le marteau a été trouvé au milieu des fongosités ; l’enclume n’a pas été vue. Il n’y avait ni séquestres, ni carie. Tamponnement à la gaze iodoformée par la plaie et parle conduit.

Les pansements ont été faits comme de coutume. L’enfanta été emmené par ses parents le 10 août, ayant encore une cavité partout bien granuleuse. Température maxima (rectale) : 37°8. Puis il est revenu, mais irrégulièrement, au pansement.

Sur notre demande, on l’a ramené à notre examen le 26 décembre 1893. La cicatrisation est parfaite. Mais il persiste un peu d’otorrhée, soignée très irrégulièrement. La mastoïde n’est pas douloureuse.

Nous arrivons ainsi à conclure que, lorsqu’on trouvera l'os dénudé au fond d’un abcès rétro-auriculaire — et nous en dirons autant des abcès péripharyngiens à origine mastoïdienne — il sera indiqué d’ouvrir immédiatement les cellules. L’incision d’attente n'est justifiable que si, en cas d’urgence, on n’a pas sous la main les instruments nécessaires pour mener à bien l'intervention radicale et si on croit cependant plus prudent de ne pas abandonner pendant plus

Bkoca et Llhet-Bahuon 7

VALEUR DE L’iNCISION DE WILDE

longtemps l’abcès à lui-même. En voici deux exemples :

Observation XXI.— Abcès mastoïdien . — Incision d'attente.

— Trépanation . — Guérison.

Dum... (Charlotte) âgée d'un an.

J’ai été appelé auprès de cette lillette le 29 juillet 1893, par mon ami le Dr Schrœder. C'est une enfant vigoureuse, élevée à la campagne (au biberon) dont les antécédents personnels et héréditaires sont excellents. Elle n’a eu aucune des maladies aiguës de l’enfance et il y a huit jours, sans otorrhée préalable, elle a été prise de fièvre, bientôt suivie d’un gonflement rétroauriculaire. Le 28 juillet , l’enfant est amenée à Paris; le soir même M. le l)r Schrœder évacue le pus par une ponction faite au point culminant de l’abcès, et il me prie de venir examiner l’enfant le lendemain.

Je trouvai un gonflement encore considérable. Par l’incision sortait un liquide ci tri n . Pas d’otorrhée.

Immédiatement je trépanai la mastoïde que l’incision me fit voir dénudée sur une surface égale â celle d’une pièce de un franc ; et là je trouvai une surface large comme une lentille où l’os était déprcssible. Après ablation de cette lamelle à la curette, je trouvai du pus dans une loge mastoïdienne, qui fut curettée. Il n’v avait rien d’appréciable dans le canal de l’antre.

Une mèche dans la plaie qui fut suturée, une autre dans le conduit.

3 août. — L'enfant va trè<l bien. Le pansement est changé, la suppuration est nulle dans le conduit. Quelques gouttes de pus sur le bout profond de la mèche postérieure. Je remets une mèche, peu serrée, qui est retirée le 8 août.