OUVERTURE DE L’ANTRE PAR LE CONDUIT

sanl article où M. Ricard (1) a insisté sur l’anatomie de la région et s’est rallié, au point de vue opératoire, au procédé de Hartmann et Politzer, lequel, il est vrai, n’est pas le meilleur à nos yeux, comme nous allons le dire.

Schwartze a publié à plusieurs reprises le résultat de ses statistiques et dans son Traité des maladies de l'oreille on trouve une étude remarquable delà question qui nous occupe.

Sa méthode est, sauf quelques modifications de détail, celle que nous employons. C’est donc par son exposé que nous terminerons cette étude opératoire, bien qu’elle soit la première en date, après avoir fait la critique des autres procédés proposés.

L’anatomie de l’apophvse nous fait voir que trois organes sont faciles à léser si l’on n’opère pas avec prudence et adresse : le sinus latéral, situé en arrière; la dure-mère et le cerveau, situés au dessus du plafondde l’antre; le nerffacial, situé en bas et en avant.

Si nous énumérons immédiatement ces organes, dont la situation précise sera plus utile à spécifier quand nous indiquerons notre procédé opératoire, c’est que la crainte de léser le sinus a depuis longtemps déjà conduit von Trœltsch à proposer d’ouvrir

(1) A. Hicard, De l’apophyse mastoïde et de sa trépanation, Uaz. des liôp., 1889, n° 2b, p. 20b.

l’antre par le conduit De celte idée on peut rapprocher celle de Karl Wolf, qui a recommandé d’enlever au ciseau, couche par couche, la paroi postérieure du conduit après avoir décollé le pavillon et le conduit cutané « comme si l’on voulait élargir en arrière le conduit osseux ».

Cette méthode ue nous semble pas devoir être recommandée et nous comprenons fort bien que kisselbach, après lui avoir dû de mauvais résultats, se soit rallié ensuite au procédé de Schwartze (1).

Tout d’abord, l’ouverture de l’antre par le conduit seulement n’esl pas toujours exempte de dangers. Oui, elle éloigne du sinus el de la fosse cérébrale moyenne, mais elle rapproche du facial et du canal demi-circulaire transverse, que l’on peut facilement léser. Or, entre la blessure du facial et celle du sinus, on pourrait presque dire que la première est, sinon la plus grave, au moins la plus ennuyeuse. En effet, lorsqu’un opérateur antiseptique et doué de sangfroid ouvre le sinus, il esl rare que l’opération en soit aggravée : le malade ne succombe presque jamais si l’on tamponne bien la plaie, et le véritable inconvénient de cette complication opératoire est que Ton est forcé d’interrompre l’intervention, quitte à la

(I) pour la discussion spéciale de ce point, voyez Hesslkr, L’ouverture de l’apophyse mastoïde par le conduit peut-elle être regardée comme ayant la même valeur que les autres méthodes, Coup, inlern. de Berlin, 1890; t. IV, 1 section, p. 35, Berlin, 1891.

OUVERTURE DE LANTltli RAU LE CONDUIT

compléter quelques jours ou quelques semaines plus tard I ). Au contraire, quand une fois le facial a été coupé, le sujet esl difforme pour la fin de ses jours. Nous ne voudrions pas pousser celte comparaison jusqu’au paradoxe, mais nous pensons qu’il n’est pas bon de s’exposer à sectionner le facial pour éviter plus sûrement de perforer le sinus.

Ce n’est pas tout : l’ouverture par le conduit n’est pas faite en un point déclive. Elle aborde l’antre en son milieu, puisqu’on sait que cette cavité commence en haut à 2 ou 3 millimètres au-dessus de la paroi supérieure du conduit, à la hauteur de l’articulation de l’enclume et du marteau, et finit dans les grandes cellules delà pointe de l’apophyse. Or l’ouverture ne pourra être prolongée par en bas, à cause du facial, qui est logé dans la paroi même du conduit, à la partie inférieure delà face postérieure de ce conduit.

Aussi l’évacuation du pus des cellules de la pointe se fera-t-elle difficilement ; et d’autre part les pansements seront malaisés, pour pénétrer dans la cavité

(I) Sur cette bénignité relative de l’ouverture du sinus, cf. von Baracz, Wien.med. Woch ., 1887, p. 1260; 7 observations suivies de guérison, quoique dans celle de Guye, il y eût eu pénétration de l'air. 11 y a cependant des cas de mort, et par exemple Ricard en cite dans son article. Tout récemment, G. Ciiiucini ( Arcli . ilal. (Totol., 1805, t. III, p. oo) a publié 4 cas suivis de guérison (trois opérés de E. de Rossi, un de Ferreri). Mais la fréquence de cette complication nous étonne.

TRÉPANATION DK L’APOPHYSE

suppurante par un orifice étroit, profondément situé, où l’œil et le stylet n’auront pas un accès facile.

Ce que nous venons de dire pour l’ouverture par le conduit, nous le répéterons, ou à peu près, pour le procédé de lüister ( I ) : après avoir trépané l’antre, ce chirurgien fait sauter la paroi postérieure du conduit. Nous ne pensons pas que cela doive être généralisé pour les otites aiguës, mais l’opération de Küster va être le complément de la trépanation de l’apophyse dans les cas chroniques, avec ou sans fistule, où les lésions delà caisse exigent, comme nous l’avons dil en étudiant les indications thérapeutiques, une intervention directe et spéciale.

Donc, nous sommes partisans de la trépanation par voie rétro-auriculaire, qui seule permet d’opérer avec des points de repère précis et d’assurer un drai-

nage large. Mais il nous reste encore à choisir entre plusieurs procédés. Avant d’arrêter ce choix, il faut résumer l’anatomie de la région, car c’estde là qu’il dépend.

Des trois écueils qu il faut savoir éviter sont, nous l’avons déjà dit, le sinus, la dure-mère, le facial ; et on pourrait leur en joindre un quatrième: le canal semi-circulaire transverse, lequel d’ailleurs ne de-

(I) Kukstkh, Ik >.ut. med. Work., 1889, p. 2o4. Discussion à la Soc. de mt’d. int. de Berlin ; revue d’ensemble par Jacobson, Areh. f. Ohr., 1889, t. XXVIII, p. 288.