NÉCESSITÉ D’OUVRIR LA CAIS8E

manderons, en terminant, quelles modifications doit subir l’opération s’il existe des complications intracrâniennes.

En présence d’une listule mastoïdienne simple, le chirurgien doit évidemment se comporter comme eu présence de n’importe quelle fistule osseuse : c’est-àdire extirper tout l’os malade et drainer largement, en la tamponnant, la cavité qui résulte de cette intervention.

Ce qui vient ici compliquer la question, c’est que nous ne nous attaquons pas à une fislule borgne externe, comme toutes les autres fistules osseuses, mais à une fislule complète, allant du pharynx à la peau eu passant par des cavités complexes — caisse et cellules mastoïdiennes — à parois plus ou moins cariées, nécrosées.

Par exception, toutefois, il peut se former une véritable fistule borgne, comme conséquence de ces éburnations de l’apophyse dont nous avons parlé précédemment ; et déjà nous avons dit, à ce propos, que l’un de nous a trouvé un abcès limité dans une cellule mastoïdienne parfaitement close chez un sujet dont il avait dû auparavant ouvrir l’antre et l’attique par la méthode de Stacke.

C’est là une rareté, puisque sur les nombreux malades que nous avons observés et opérés, une seule fois une disposition de ce genre a été rencontrée (obs.XXXV). Mais c’est une preuve que dans ces vieil-

FISTULES MASTOÏDIENNES

les apophyses, avec vieilles otorrhées, on ne peut pas toujours avoir déterminé exactement à l’avance ce que l’on fera, comment on opérera, et surtout jusqu’où on ira. Quelques règles doivent cependant être connues, grâce auxquelles le chirurgien, bien instruit d’autre part des opérations typiques dont nous avons donné la description dans le chapitre précédent, pourra mener à bien la besogne qui lui incombe.

Cette besogne quelle est-elle? Poursuivre jusqu’à leurs dernières limites les tissus infectés — fongosités et os — qui entretiennent la suppuration. La question se réduira donc à celle-ci, dans la majorité des cas : quel est le chemin le plus sur pour pénétrer dans la caisse au travers de l’apophyse mastoïde? L’objectif opératoire, répétons-le, doit être la caisse: c’est qu’une fistule de l’apophyse mastoïde n’est pas en général une simple fistule borgne externe et qu’elle communique dans la profondeur avec la caisse. Dans l’origine, la caisse a été le point de départ de la suppuration osseuse, c’est par elle que les agents infectieux sonl entrés dans l’apophyse et, sauf quelques exceptions, la communication entre la caisse et l’apophyse existe ou a existé, quelqu’étroit que soit le pertuis et quelque anfractueuse que soit la fistule. Pour être sûr de tarir l’écoulement, il faut aller jusqu’à ses origines, en faisant au rebours le chemin qu’a fait le pus : cellules, antre, aditus ad antrum, caisse. Au début de notre pratique, nous n’étions pas aussi