MANUEL OPÉRATOIRE DE LA TRÉPANATION

Pour faire comprendre la conduite à suivre, nous commencerons par opposer l’uu à l’autre les deux cas extrêmes: celui où la besogne du chirurgien esta peu près tout entière faite par la nature ; celui où, au contraire, l’apophyse présente seulement une dénudation limitée. Entre les deux se présente le cas de la fistule osseuse plus ou moins large.

Soit d’abord le cas le plus simple, celui où le rocher est en grande partie détruit par l’ostéite. Sous la peau, on pénètre alors dans une large perforation, qu'on rend plus large en quelques instants en enlevant à la curette le rebord friable qui l’entoure ; et l’on entre ainsi dans une vaste cavité qui contient des séquestres, des fongosités, du pus caséeux. En quelques coups de curette, ce contenu est évacué, on poursuit de proche en proche les fongosités, et l’on arrive enfin, sans avoir pris le burin, jusque dans la caisse, la paroi postéro-supérieure du conduit se trouvant spontanément détruite, rongée ou séquestrée. Cela fait, dans la cavité que l’on a sous les yeux etquel’on tamponne pendant quelques minutes pour y arrêter le suintement sanguin, on vérifie avec le stylet la consistance des parois osseuses, ou entame à la curette les pointes rouges et friables, jusqu’à ce que partout le tissu soit dur, mais en agissant avec lenteur, douceur et prudence, millimètre par millimètre, quand on approche de la voûte de l’a cl i L n s (1 )

(I) Dans une observation de Martin (Soc. médico-prat. de Paris,

FISTULES MASTOÏDIENNES

— c’est-à-dire de la dure-mère — du facial et surtout du sinus. Assez souvent sinus et dure-mère se trouveront à nu, mais ils n’auront pas été perforés. On termine en fendant le conduit et en tamponnant la cavité comme il a déjà été dit page 1 46.

Qu’a fait la nature dans le cas que nous venons de schématiser? Elle a transformé en une cavité unique la caisse, l’aditus, l’apophyse. C’est précisément ce que nous devons faire artificiellement dans le cas que nous allons envisager maintenant et où, l’apophyse étant dure et simplement dénudée, il existe en même temps des lésions osseuses de la caisse ou de son contenu. Alors est indiquée l’opération typique qui consiste à partir de l’apophyse pour entrer dans la caisse et la curelter.

Le procédé typique étant celui qui est décrit p. 131 et 143, il nous reste à montrer comment on doit le modifier selon les divers cas particuliers. Pour mener à bien celle intervention, la première règle consiste à ne pas tenir compte outre mesure du siège de la dénudation de l’apophyse ou de la petite perforation que l’on trouve. Bien évidemment, si sous la peau, après rugination de l’os, on rencontre un point peu ou pas perforé, mais carié, friable, on sera en droit de l’attaquer à la curette, pourvu qu’en arrière on se méfie du

27 avril 1 885) lorsque la curette, évidant une apophyse cariée, atteignait la paroi supérieure de l’excavation, les extenseurs des doigts du côté opposé se contractaient.

MANUEL OPÈUATOIKK UE LA T HEP ANATION

sinus. Mais la plupart du temps celle conduite n’est pas la bonne : il faut ouvrir l’apophyse au lieu d’élection, avec le burin et le maillet, en trouver et en curetter les cellules et à partir de là chercher le canal de l’antre pour l’ouvrir en tranchée et arriver dans la caisse.

11 en est de même dans certains cas de fistule mais non dans tous.

La corticale peut s’être en effet ouverte de dedans en dehors en un point quelconque de la mastoïde, quelquefois au lieu d élection de la trépanation, quelquefois au niveau des cellules, quelquefois en un point éloigné de l’origine du pus et en rapport avec lui par une chemin intra-osseux plus ou moins étroit.

La position de l’orifice, la direction du trajet donneront une première notion sur ces faits, mais on ne saurait prendre trop de précautions pour sonder au stylet le trajet d'une fistule : on ne sait pas en effet où elle va aboutir; on ne sait pas quelle épaisseur d’os sépare la cavité des organes si importants qui l’avoisinent (sinus, cerveau, facial, oreille interne); un sondage trop précipité ou trop brutal est capable d’effondrer la lamelle osseuse protectrice d’autant plus facilement que celle-ci, cariée et molle, peut ne pas résister à la moindre pression. Une hémorrhagie, une perforation du crâne, une paralysie faciale, en sont parfois le résultat.

Cela dit, deux cas peuvent se présenter : ou bien le

FISTULES MASTOÏDIENNES

chirurgien peut se servir delà fistule pour arriver jusqu’à l’antre, ou bien il croira ne pas devoir l’utiliser et il voudra pénétrer dans l’antre et la caisse en trépanant au lieu d’élection.

11 est impossible de donner pour le premier cas une technique opératoire générale : en effet, si le chirurgien entre dans l’apophyse parle trajet listuleux,la marche de l'opération pourra et devra être modifiée pendant l’opération même selon la longueur et la direction du trajet, aussi bien que selon la forme et les dimensions de la cavité à laquelle ce trajet aboutit. Quoi qu’il en soit, toutes ces recherches devront être laites avec soin et avec prudence, elles devront converger à faire communiquer la fistule avec l’antre. Il faudra avoir soin de ne faire sauter aucune paroi osseuse sans s’êlre préalablementassuré, en passantaudessous d’elle un instrument protecteur quelconque (stylet coudé, sonde cannelée, protecteur de Stacke), qu’aucun organe essentiel n’est contenu dans son épaisseur.

Mais si le trajet de la fistule est difficile à définir, on fera toujours prudemment en trépanant l’antre au lieu d’élection, quitte à rejoindre avec le ciseau le trajet tistuleux à la cavité nouvellement creusée.

La recherche des cellules mastoïdiennes est d’ordinaire facile, et en particulier elle est très facile lorsque l’aphophyse est creusée d’une cavité contenant de petits séquestres (obs. XXXIII, parexemple). Mais