CO M PLI CATIONS I NT R A.-C RA.N I EN N ES

Pour terminer ce chapitre, il nous reste à signaler le cas, très particulier et très exceptionnel, où la fistule, portant sur les cellules limitrophes, s’ouvre clans le conduit. 11 faut alors, exactement comme dans le cas précédent, faire l’opération typique et complète, parlavoierélro-auriculaire (obs. XXXII, CXIX).

§ 3. — Complications intra-crâniennes.

Dans les pages qui précèdent, nous nous en sommes volontairement tenus à une simple mention pour tout ce qui est relatif aux complications intra-crâniennes des otites. Déjà pourtant, en étudiant les indications thérapeutiques en cas de fistule, nous avons dû nous y appesantir un peu, car dans ces conditions elles sont assez fréquentes pour que le clinicien ait à en tenir compte. Or, nous avons conclu qu’elles n’étaient pas une contre-indication opératoire, bien au contraire, qu’elles étaient une indication à intervenir d’urgence. C’est dire que le chirurgien doit savoir comment se comporter en semblable occurrence. Nous allons donc résumer en quelques propositions aphoristiques la conduite que nous conseillons. Le

trois cas, M. Chaput a causé trois fois une paralysie faciale : or dans nos 68 cas chroniques nous n’avons produit que S fois cette paralysie, qui même deux fois a été temporaire (obs. LXII, CXII). Il est à noter que dans deux de ces cas (obs. XXXI et CXXI) il s’agissait de lésions très avancées, avec os carié qui fut attaqué presque exclusivement à la curette.

mastoïdite* chuoniques

développement du sujet exigerait un mémoire spécial (1 ).

La méningite confirmée, suppurée, restant jusqu’à nouvel ordre au-dessus des ressources de l’art, il ne pourrait être question de modifier pour elle le procédé opératoire.

La thrombose îles sinus (2), longtemps considérée comme fatalement mortelle, a été depuis quelques années traitée chirurgicalement avec succès. Le procédé opératoire consiste à lier la jugulaire interne au cou, au-dessous du caillot, à l’ouvrir sur le caillot, puis à trépaner la mastoïde, à dénuder et à ouvrir le sinus, à évacuer le caillot infectieux et à désinfecter le segment veineux intermédiaire aux deux plaies. Il va sans dire, d’autre part, que l’on nettoie l’apophyse et la caisse d’une façon complète. Donc, la technique opératoire est identique à celle que nous avons indiquée pour les tislules non compliquées; on pousse seulement l’intervention plus loin, en allant de propos délibéré sur le sinus. Quant à la ligature de la jugulaire au cou, son manuel opératoire n’a pas à nous occuper ici.

Ilesle la question des abcès cérébraux. Ces abcès, dont le diagnostic est souvent obscur, en sorte que

(1) A. Bhoca, Bull, de la Soc. anat., 1804, p. 561.

(2) Les chirurgiens qui ont le plus étudié cette question sont: A. La ne, Ballance et Shattock, Salzer. — Pour les détails voyez A. B roc a el 0. Mauerac, loc. cit.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES

facilement on laisse fuir l’indication opératoire — et nous nous accusons avec certitude de celle faute de notre observation LYI et probablement, malgré le manque d’autopsie dans nos observations LVetLXVI — occupent presque toujours le lobe temporal chez l’enfant ; chez l’adulte il en est de même dans la majorité des cas, mais assez souvent le cervelet est atteint. La plupart des chirurgiens conseillent de les ouvrir par une trépanation delà boîte du crâne au-dessus et plus ou moins en avant de l’apophyse s’ils sont cérébraux, au-dessous et en arrière s’ils sont cérébelleux. Avec Wheeler, Picqué et Février, A. Broca et 0. Maubrac, nous affirmons que, sauf indication spéciale fournie par des signes de localisation insolites, il faut ouvrir l’apophyse et la caisse, faire sauter le plafond de l’aditus et par là, après avoir créé une brèche assez large, explorer la face inférieure du lobe sphénoïdal. Les arguments à faire valoir sont les suivants :

1° Le diagnostic entre les trois ordres de complications cérébrales reste souvent indécis : ainsi dans notre observation XLY où une méningite sans trace d’abcès a causé une hémiplégie brusque. L’opération doit donc être exploratrice, et la voie mastoïdienne convient seule pour bien vérifier l’état du sinus.

2° Quoiqu’on en ait dit, les abcès cérébraux ne se produisent que rarement « à distance » ; presque toujours ils sont en contact direct, quelquefois eu

MASTOIDITES CHRONIQUES

communication fistuleuse, avec un point enflammé et dénudé de la voûte de la caisse ou de l’aditus. C’est là le chemin le plus court pour les trouver, et en outre c’est le point le plus déclive pour les drainer.

3° Souvent entre l’ostéite et l’abcès cérébral oucérébelleux l’intermédiaire est une poche purulente qui décolle la dure-mère (abcès sous-dural) et qui ne peut être ouverte que par la voie mastoïdienne ;

4° Cet abcès sous-dural peut à lui seul causer des symptômes identiques à ceux de l’abcès cérébral, dont le diagnostic avec l’abcès cérébelleux, d’autre part, est d’ordinaire à peu près impossible. Orla voie mastoïdienne seule nous permet les explorations nécessaires pour nous porter sans danger, par une seule opération, à la recherche des foyers morbides possibles, en nous laissant guider de proche en proche par des désordres osseux constatés.

5° A supposer, enfin, que la trépanation temporale isolée soif aussi bonne — ce que nous ne pensons pas — que le drainage mastoïdien pour l’abcès cérébral envisagé en soi, elle n’en devrait pas moins être repoussée puisque la règle formelle doit être de toujours commencer par assurer la désinfection parfaite de l’apophyse et de la caisse. Nous avons dit, en effet, que souvent cela suffit à enrayer des accidents encéphaliques à allures cependant graves.

Il faut donc poser en principe que toujours la voie mastoïdienne est ouverte lorsqu’on va — immédiate-

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES

ment ou secondairement — explorer le cerveau : comme elle est pour le drainage meilleure que les autres procédés proposés, il est mauvais de ne pas la faire servir à deux fins.

De ces quelques propositions sommaires résultent les conclusions suivantes :

1° L’opération mastoïdienne est la même, qu’il y ait ou non des accidents encéphaliques.

2° Sauf symptômes spéciaux ayant permis le diagnostic clinique d’un abcès cérébral ou d’une thrombose, ou sauf constatations locales faites dans l’os à mesure qu’on opère, la règle doit être de s’en tenir d'abord à l’opération complète de la fistule. Si au bout de 24 à 48 heures les accidents n’ont pas cédé, on fera sauter le plafond de l’adi tus et l’on explorera la dure-mère et le cerveau (recherche des battements, ponction exploratrice).

Notre dernière conclusion est en contradiction avec la conduite qui a été récemment préconisée par MM. Picqué et Février (1) : hantés par la crainte de méconnaître un abcès sous-dural ou intra-cérébral, ces auteurs recommandent d’ouvrir la mastoïde « et de combiner cette ouverture avec celle du crâne par le procédé de Wheeler » « dans les cas fréquents où une otite moyenne suppurée s’accompagnera de phénomènes douloureux et fébriles , avec ou sans

(1) Picqué et Février, Afin, des mal. de l'or, et du lar., 1892, p. 883.

MASTOÏDITES CHRONIQUES

mastoïdite » . Or toutes les mastoïdites aiguës eu sont là, et bon nombre de chroniques également. Pour les aiguës, notre pratique nous permet d’affirmer qu’il ne faut pas explorer ainsi de parti pris le cerveau : tous nos opérés de mastoïdite simple ont guéri , et nous n’avons vu succomber que quatre malades atteints d’ostéites diffuses du rocher, sans qu’à l’autopsie nous ayons trouvé une lésion des centres nerveux. Quant aux mastoïdites chroniques, trois fois seulement sur 68 cas nous avons méconnu primitivement un abcès cérébral dont l’incision n’a pas été faite ensuite, ce qui est une faute, en sorte que les malades ont succombé. Une de ces observations sera résumée plus loin (obs. UN I). Nous donnons in extenso les deux autres : on y verra que la faute en revient une fois à chacun de nous, mais que pour le troisième malade la temporisation fâcheuse ne nous

est pas imputable.

Nous devons ajouter que dans une communication toute récente à la Société de chirurgie, M. Picqué a bien voulu faire à l’un de nous (1) une « légère concession » et adopter la conclusion (pie nous venons de défendre : et nous avons été heureux de constater (pie MM. P. Berger, G. Marchant, Lucas-Championnière se sont empressés de l’en féliciter.

(1) A. BkOca, liulU de lu Soc. Anal., 1894, p. 571 et .Congr. franc, de chir., 1894 (Voyez Ann. des mal. de Cor. et du larynx, 1895, t. XXI, p. 11 et 14).

COMPLICATIONS INTKA-CKANIENNES

Observation LY. — Otite chronique avec mastoïdite. —

Trépanation de l'apopliyse. — Mort par abcès cérébral.

Fau..., M. 48 ans a été atteint au mois à' août 1894 d’un écoulement purulent abondant de l’oreille droite, arrêté presque instantanément par une insufflation d’acide borique pulvérisé. Depuis ce temps, l'audition est devenue mauvaise, F... ressent de légers bourdonnements et de vives douleurs au niveau de l’union du pariétal et du frontal droits, douleurs s’exacerbant la nuit, l’empêchant de dormir.

11 vient me voir vers le 20 novembre. Pas de fièvre. La membrane droite est rougeâtre, paraît épaisse et comme infiltrée : on voit sur la membrane de Shrapnell une petite éminence cupuliforme du volume d’un grain de mil avec un petit trou au milieu. La douche d’air améliore légèrement l’audition mais ne donne pas les signes d’un épanchement dans la caisse : il n’y a d’ailleurs pas de pus dans le conduit. Incision de la membrane de Shrapnell. La douche d’air consécutive ne produit pas de bruit de perforation ; il ne sort rien par l’orifice.

Vers le 2 décembre, les douleurs persistent, peut-être un peu moins fortes, mais, à la suite d’une promenade en voiture pendant laquelle F... perçoit très nettement une impression de froid dans l'oreille droite, les douleurs se réveillent, l’insomnie reparaît. F... revient me voir deux jours après avec un gonflement douloureux à la pointe de l’apophvse, la base n’en est pas douloureuse. La membrane est plus rouge. Paracentèse, douche d’air : pas de pus ; mais, le lendemain, il y a sur la perforation une petite masse blanchâtre qui paraît être du pus concret. Les phénomènes ont augmenté, le gonflement s’étend le long de la gaîne du sterno-mastoïdien, avec léger œdème, l’examen otoscospique révèle la chute de la paroi postérosupérieure du conduit.

MASTOIDITES CHRONIQUES

Le I I décembre. — Incision. Pus d’abcès. Décorticage. A la pointe de l'apophyse et un peu en avant on trouve un point dénudé qui conduit dans les cellules. Trépanation au niveau des cellules, descendant vers la pointe qui est enlevée: on remonte de bas en haut jusqu’à l’antre qu’on ouvre largement et qu’on trouve rempli de bourgeons charnus. Curettage, tamponnement serré.

Pansement six jours après. Pas de fièvre; plaie aseptique.

Pendant les huit jours qui suivent pas de fièvre ; la douleur est un peu diminuée mais ne cesse jamais complètement : le malade ne reprend pas ses forces, ne se remonte pas comme on a coutume de le voir après une trépanation utile : la plaie est d’ailleurs en très hon état et, par l’autre, communique largement avec la caisse. Nous pensons à une complication profonde, mais aucun signe particulier ne donne d’indication suffisante pour intervenir.

Le 30. — Le malade a un léger vertige pendant le pansement, la température s’élève à 38° ; légère exacerbation des douleurs. Pouls normal : pas de point douloureux sur la surface du crâne à la percussion ; plaie en très bon état.

Quatre jours après, vomissements, vertiges violents ; la température s’élève à 40°, mais le pouls reste lent (80). Nous concluons dès ce moment à un abcès encéphalique et nous demandons l’avis de deux de nos confrères : ceux-ci confirment notre opinion ; nous sommes d’avis de trépaner séance tenante, mais le cas ne leur paraît pas si alarmant qu’ils ne puissent renvoyer l'opération au surlendemain. Le soir même le malade tombe dans le coma et meurt le lendemain.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES

Observation LVI. — Mastoïdite chronique avec abcès cérébral ancien. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Mort. (A. Broca, Bull, de la Soc. anat., p. 561).

Chev..., René, 13 ans 1/2. Il y a 3 ans, otorrhée, abcès mastoïdien spontanément ouvert, puis refermé en quelques jours ; il y a 2 ans 1/2, puis il y a 2 ans, poussées semblables ; puis deux ans de calme, mais otorrhée persistante. Il y a 15 jours, nouvel abcès mastoïdien. Le 14 janvier 1894, trépanation de l’apophyse et de la caisse. Mort le 31 janvier. A Y autopsie, abcès ancien du lobe temporal.