INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES

exemple serve de leçon aux présomptueux du diagnostic.

Quant au cholestéatome, nous en dirons simplement ceci : dans bien des cas on croit avoir affaire à une suppuration chronique de l'oreille moyenne et en opérant on tombe sur un cholestéatome de Tapophyse que rien ne permettait de soupçonner à l'avance.

§ 4. — Indications thérapeutiques.

Pour étudier avec fruit le traitement des mastoïdites aiguës, il importe de distinguer deux cas, selon que la complication apophysaire survient au cours d'une otite aiguë ou d'une otite chronique. C'est surtout sur le premier de ces deux cas que nous insisterons pour le moment (i ).

I. — Mastoïdite résultant d'une otite aiguë. — On a beaucoup discuté et disserté sur les indications thérapeutiques dans les mastoïdites qui compliquent les otites aiguës, et cela surtout, comme nous le verrons au fur et à mesure de cet exposé, pour tâcher de restreindre les indications opératoires. Cette justification de la timidité semble avoir été le but principal de la plupart des auristes : mais nous devons reconnaître, toutefois, que quelques-uns ont com-

(i) Lubet-Barbon et Alfred Martin, Traitement des suppurations mastoïdiennes. Bull, et Mém. de la Soc. franc, iVotoL, de laryng, et de rhinoL, Paris, 1894, t. X, p. 53.

m INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES

battu pour los interventions précoces et radicales. Pour fiiire connaître immédiatement notre manière de voir, nous dirons que ceux-là nous semblent être, en principe, dans le vrai. Pourtant nous sommes loin de prétendre qu'il faille toujours ouvrir Tapophyse enflammée, et nous pensons que pour préciser les indications on doit diviser les faits en deux grandes catégories : avec ou sans abcès extérieurement appréciable.

a) Il ny a pas d'abcès extérieur. — Nous avons tî\ché de faire voir, dans les pages précédentes, que toute otite moyenne aiguë s'accompagne d'une inflammation semblable des cellules mastoïdiennes. Mais dans la plupart des cas, le canal de Tantre restant perméable, le pus s'évacue bien sans qu'il soit néccîssaire d'agir sur l'apophyse : la lésion mastoïdienne n*e\ige pas un traitement spécial. On a sans doute pro|)osé d'ouvrir les cellules à peu près dans toutes les otites aiguës : ce n'est pas à certains égards déraisonnable et peut-être le traitement des suppurations aiguës de l'oreille serait-il de la sorte mené avec plus de sëcurité et de rapidité, mais étant donnés les bons résultats obtenus par les moyens simpl(îs et classiques, nous ne croyons pas devoir préconiser la trépanation de l'apophyse pour les otites aiguës accompagnées d'un peu de tension et de douhîurs vers U\ inasioïde, c'est-à-dire pour la majorité des cas.

mastoïdite aiguë sans abcès extérieur 87

Mais lorsque, par suite de l'obstruction de la perforation tympanique ou de l'aditus, le pus est enfermé dans les cellules, lorsque, par conséquent, la complication mastoïdienne prime la maladie initiale ? Dans ces conditions mêmes, nous ne croyons pas qu'il faille prendre immédiatement le bistouri. Parfois, en effet, même à ce degré, la mastoïdite guérit toute seule ; et cette guérison devient fréquente si le traitement non opératoire est bien dirigé.

Comme traitement local et mastoïdien, la seule indication nette est à nos yeux de calmer la douleur, et nous ne saurions avoir la prétention d'amener, par des manœuvres à distance, la résolution de l'inflammation des cellules, qui peut se faire naturellement.

Par un traitement attentif et régulier, on obtient le plus souvent la guérison dans les cas légers, et même quelquefois lorsque la mastoïdite était déjà très prononcée, avec douleur vive, avec fièvre, avec œdème et rougeur derrière l'oreille. Mais si, malgré les soins que nous indiquerons, on n'observe pas la sédation rapide des symptômes, alors nous conseillons d'opérer sans attendre les accidents graves. Pour nous, les deux indications principales sont la persistance et l'acuité de la douleur rétro-auriculaire, l'intensité de la fièvre, la gravité des symptômes généraux, l'esquisse des accidents méningés. Evidemment, même lorsque les accidents sont se-

88 mastoïdite aiguë sans abcès extérieur

lieux, nous ne conseillons pas d'ouvrir l'apophyse si le tympan est intact ou insuffisamment ouvert : que Ton commence alors par bien évacuer la caisse, et souvent on sera surpris du résultat. Mais si, tout en constatant ces symptômes, on est sûr que rien n'est retenu dans la caisse, qu'alors on n'hésite plus, même si la région mastoïdienne paraît normale ou à peu près. Plusieurs fois nous sommes intervenus dans ces conditions, et nous n'avons eu qu'à nous en louer. Nous citerions par exemple notre observation XXVllI où, dès que l'apophyse a été ouverte, nous avons vu la céphalalgie cesser et la température tomber de 40° à 37^. Chez cette enfant, nous n'avons agi de la sorte qu'après avoir acquis la certitude que le traitement par les voies naturelles était impuissant. Mais quelquefois même, nous conseillons de ne pas tenter ce traitement et c'est ainsi que dans notre observation H la trépanation de l'apophyse a été faite d'urgence, sans prendre le temps de vérifier l'état du tympan et de la caisse, chez un enfant apporté à l'hôpital dans le coma, avec une fièvre vive : et dès le lendemain la résurrection était remarquable (1).

Dans les cas de ce genre, donc, nous nous laissons guider par les symptômes généraux, sans nous lais-

(1) PoMKROY, Soc. amer. cTotoL, 1886, t. IIF, p. 680. — Th. Hei- MANN, Ann. (les mal. de Vor. et du /ar., 1891, t. XVU, p. 328. — Dalhy (et discussion), Med. chir.tr ans. ^Lowàoxx, 1885, t. LXVIII, p. lli). — SuNÉ Y MOLisr, Co/i(/.miern. 'Zo^o/.c/ /^/r., Paris, 1889, p. 14.

TRÉPANATION PRÉCOCE DE l'APOPHYSE 89

ser retenir par Tintégrité apparente de la région mastoïdienne, par Tabsence d'abcès en particulier; et c'est ainsi que, plus radicaux que Politzer, nous entendons la trépanation précoce.

Lorsque Politzer vint lire à la société d'otologie, de laryngologie et de rhinologie de Paris le mémoire que nous avons déjà cité à diverses reprises, plusieurs de ses collègues, en particulier Gellé (1), Lœwenberg (2), n'ont pas souscrit à ses conclusions, l'ont presque accusé de témérité et ont déclaré que, sans opération, ils guérissaient presque tous leurs malades. Or nous ne pensons pas que les opérations de M. Politzer aient été d'une précocité si hasardeuse. Nous n'en voulons pour preuve que les observations qu'il produit. L'auteur s'attache à démontrer que la mastoïdite grippale, particulièrement grave, doit être ouverte de très bonne heure; et pour étayer son opinion il nous rapporte l'histoire d'une femme de 35 ans qui, prise d'influenza en décembre 1891 , fut traitée à partir du 3 janvier (par un autre médecin) pour une otite aiguë, fut prise de mastoïdite nette dans les premiers jours de février, entra

(1) On trouvera en outre les idées de M. Gellé défendues dans la thèse de son élève Orgogozzo et dans un mémoire que celui-ci a inséré dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx, i892, p. 821.

(2) M. Lœwenberg avait déjà soutenu énergiquement ces opinions conservatrices devant le Congrès de chirurgie en 1885, r* session, p. 642.

90 TBfePANATION PRÉCOCE DE L'aPOPHYSE

le r'mars à la clinique et là ne fut trépanée que le 12 mars, à cause d'accidents cérébraux graves (coma ; 39^5), quoique dès l'entrée elle eût un abcès rétro-auriculaire et une chute considérable de la paroi postéro-supérieure du conduit. Au total, 6 semaines ont été perdues, et la mort par abcès cérébral n'est pas faite pour nous surprendre. Si nous avions eu à argumenter Politzer sur sa communication, nous n'aurions donc pas un instant songé à le quereller sur sa témérité puisque, dans notre pratique personnelle il ne nous est jamais arrivé de laisser évoluer pendant 12 jours une mastoïdite avec abcès. Car si l'opération nous parait urgente^ comme nous venons de le dire, dans certains cas où la région mastoïdienne n'est même pas œdémateuse, dès qu'il y a abcès l'urgence n'est plus contestable.

Observation XYII. — Mastoïdite aiguë sans abcès. — Guérison par trépanation.

F. Co..., 30 ans ; otite moyenne aiguë a frigore, avec douleurs très vives dès le début, empêchant le sommeil et avec une tension excessive dans toute la tôte. Vue au 3° ou 4® jour de son otite, en aviil 189!2. Petite perforation, membrane bombée, douleurs à la pression sur Tapophyse, sans modification des téguments. Paracentèse. Douche d'air.

Amélioration pendant le premier jour, mais deux jours après, l'orifice de la perforation est fermé par un petit bourgeon charnu. Agrandissement de la perforation, ablation du bourgeon à la curette.