TRÉPANATION PRÉCOCE DE L* APOPHYSE

Deux jours après, môme obstruction, même traitement, qui amène une légère sédation. Mais Tapophyse devient plus douloureuse, un peu gonflée, Tétat général devient moins bon, il y a des frissons et de la fièvre.

Trépanation. Téguments externes sains. Après décollement soigné du périoste, la corticale paraît saine, mais avec une coloration légèrement bleutée : trépanation au lieu d'élection, qui conduit rapidement dans une cavité purulente, sutures, drainage.

Guérison au bout d'un mois, sans incident. Audition normale.

Observation XVIII. — Mastoïdite aiguë sans abcès, — Trépanation. — Guérison,

Gav..., 3 ans, juin 1893. Otite moyenne suppurée consécutive à la grippe, datant d'environ 3 semaines, chez un enfant chétif, pâlot. Lorsqu'il nous est amené, on constate un écoulement très abondant, filant et muqueux, se faisant jour par une petite perforation qui est encore diminuée parla présence de granulations rouges dans la caisse.

Douleurs à la pression sur Tapophyse. Paracentèse. Douche d'air, évacuation d'une énorme quantité de liquide muco-purulent pendant la nuit qui suit. Amélioration. Au bout de 5 jours la perforation est de nouveau ponctiforme, gonflement et rougeur en arrière du pavillon. Nous prévenons les parents de la probabilité d'une opération ; nouvelle paracentèse, sachets de glace en permanence sur l'apophyse. Diminution de la rougeur. Pendant 15 jours, l'écoulement se fait bien et nous pensions avoir évité l'opération lorsque de nouveau, après une nuit d'insomnie, l'enfant nous est ramené et nous constatons que l'apophyse est tuméfiée et rouge.

Les mêmes moyens qui nous avaient réussi une première fois

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sont (le nouveau employés mais sans succès et nous pratiquons ropération.

Section des parties molles et du périoste, pas de pus collecté. La corticale paraît saine, mais la trépanation pratiquée au lieu d'élection nous montre qu'elle est très mince et le premier coup de ciseau fait sourdre le pus. Ouverture de Tantre granuleux, curettage, tamponnement, pansement ordinaire.

Guérison au bout de deux mois, sans incident.

Revu en parfait état en décembre 1894.

b) Il y a un abcès extérieur. — Nous avons, dans notre description clinique, indiqué les deux variétés d'abcès : rétro-auriculaire et rétro-maxillaire, cette dernière étant tout à fait exceptionnelle. Actuellement, nous n'aurons en vue que Tabcès rétro-auriculaire.

Lorsqu'un abcès est collecté derrière l'oreille, la pratique vieille comme le monde consiste à l'inciser. Or cette pratique, remise en honneur à notre époque sous le nom d'incision de Wilde ^ nous semble devoir être définitivement repoussée.

Wilde, nous le savons, n'a jamaisproposé de traiter par l'incision simple l'inflammation des cellules mastoïdiennes. 11 a conseillé, étant donné un abcès mastoïdien, de faire une incision d'attente, qui sera définitivement curatrice s'il s'agit d'une périostite, qui sera suivie de la trépanation de l'apophyse si les accidents ne cèdent pas au bout de 24 à 48 heures. Nous portons sur cette incision d'attente exactement

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le même jugement que M. le professeur Duplay : « Celte pratique, adoptée par la plupart des auristes, me paraît sans avantage et fait perdre un temps précieux. S'il y a réellement du pus dans les cellules mastoïdiennes, Tincision extérieure est sans action, et il est certain pour moi qu'elle a seulement réussi à calmer les accidents dans les cas où il ne s'agissait pasd'uneinflammation mais d'une simple périostite.»

Malheureusement, tous les chirurgiens ne sont pas de Tavis de ce maître et quelques-uns, redoutant les résultats d'une trépanation, imbus en outre de cette idée fausse que dans la plupart des cas le gonflement rétro-auriculaire est dû simplement à de la périostite, ont pensé qu'il suffirait d'ouvrir cet abcès rétro-auriculaire, en faisant dans la région une incision profonde, comprenant les parties molles et le périoste. Cette incision a certainement l'avantage de supprimer par débridement les douleurs dues à la rétention du pus sous le périoste ; mais, excepté dans les cas décrits par M. le professeur Duplay, la périostite n'est pas toute la maladie ; elle n'est que le symptôme etTexpression de la suppuration profonde des cellules mastoïdiennes. En réalité, dans les cas que nous visons, l'incision de Wilde n'aura pour résultat que d'ouvrir une des deux collections purulentes, la plus externe, la moins dangereuse, tandis que l'autre, la plus profonde, continuera son évolution.

L'incision de Wilde n'est autre chose que l'ouver-

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se dénude simplement, sans se perforer. Et qu'on n'aille pas dire que ces fistules et abcès récidivants sont rares : nous en avons opéré plus de cinquante et presque tous ces malades avaient été soumis à rincision de Wilde.

Nous croyons donc que les succès de cette thérapeutique seraient tout à fait exceptionnels s'ils n'étaient alimentés par des erreurs fréquentes de diagnostic avec les diverses formes de la lymphangite péri-auriculaire, et c'est pour cela que nous avons longuement insisté sur les caractères de cette lésion. Ce diagnostic, nous l'avons dit, restera quelquefois obscur, et c'est pour cela que nous recommandons, après toute incision d'abcès rétroauriculaire, d'explorer attentivement l'os sous-jacent, de vérifier si la mastoïde n'a pas un point dénudé. Qu'on nous montre, alors, la mastoïde étant dénudée (et non spontanément trépanée) des malades guéris par l'incision simple ; et nous demandons, en outre, que ces malades soient suivis pendant longtemps, car nos observations XIX et XX nous font voir des récidives plus ou moins lointaines après un succès apparent de l'incision simple. Nous en relaterons ici deux exemples, eutr'autres :

Observation XIX. — Abcès mastoïdien, — Incision simple, — Cicatrisation. — Persistance des douleurs, — Trépanalion de l'apophyse. — Guêr'ison.

M. X. . ., 46 ans, pendant un séjour en Espagne, a eu au

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commencement de 1890 l'influenza, en même temps une otite moyenne suppurée droite. Au bout de très peu de temps, douleurs très vives de la région apophysaire et formation d'un abcès derrière Foreille. On fait Tincisionde Wilde: il s'écoule une assez grande quantité de pus, mais les douleurs ne cessent pas, elles deviennent assez violentes pour que le malade ne puisse plus se livrer à aucun travail et soit obligé de garder le lit. Le môme état se prolonge avec frissons et accès de fièvre, jusque vers le mois de juillet, moment où le malade vient en France. L'écoulement par le conduit n'est pas considérable. Il y a une perforation de la membrane à sa partie antéro-inférieure, mais Tapophyse est toujours extrêmement douloureuse. Surdité complète à droite.

Le 12 septembre 1890, ouverture de l'apophyse, très peu de pus dans les cellules superficielles. Pansement 8 jours après Topération. Guérison rapide : le 15 novembre le malade quittait Paris ne souffrant plus, la perforation de la membrane du tympan fermée et l'audition comme avant l'écoulement.

Observation XX. — Abcès mastoïdien ; incision simple. — Récidive deux ans après. — Fistule mastoidienne. — Trépanation. — Guérison.

Bes... (Pierre) âgé de 9 ans, entre le 7 juin 1893 à Thôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Les parents, qui sont bien portants, ont perdu un enfant de la rougeole. La mère raconte que Toreille gauche de son enfant coule depuis le tout jeune âge, avec des arrêts de quelques jours et des recrudescences. L'oreille droite n'a jamais coulé.

11 y a deux ans est survenu derrière Tureille un abi*ès qui a été incisé et s'est fermé au bout de 15 jours. Mais il y a un mois s'en est formé un autre, gros comme un œuf, qui s'est ouvert spontanément.

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Actuellement^ il persiste deux fistules rétro-auriculaires, largeschacune comme une pièce deO.îiO centimes, bourgeonnantes. L'apophyse entière est douloureuse à la pression. Le conduit est obstrué complètement par un polype.

i^ juin, — Trépanation de l'apophyse au lieu d'élection, où elle présente un orifice, n'admettant que le stylet, entouré d'os dur et épais. Après curettage des cellules, qui contiennent des masses peu abondantes, d'aspect caséeux, le protecteur est introduit dans le canal de l'antre, très large et plein de fongosités ; le conduit est décollé, puis la caisse est ouverte. Le marteau a été trouvé au milieu des fongosités ; l'enclume n'a pas été vue. Il n'y avait ni séquestres, ni carie. Tamponnement à la gaze iodoformée par la plaie et par le conduit.

Les pansements ont été faits comme de coutume. L'enfanta été emmené par ses parents le 10 août, ayant encore une cavité partout bien granuleuse. Température maxima (rectale) : 3708. Puis il est revenu, mais irrégulièrement, au pansement.

Sur notre demande, on l'a ramené à notre examen le 26 décembre 1893. La cicatrisation est parfaite. Mais il persiste un peu d'otorrhée, soignée très irrégulièrement. La mastoïde n'est pas douloureuse.

Nous arrivons ainsi à conclure que, lorsqu'on trouvera los dénudé au fond d'un abcès rétro-auriculaire — et nous en dirons autant des abcès péripharyngiens à origine mastoïdienne — il sera indiqué d'ouvrir immédiatement les cellules. L'incision d'attente n'est justifiable que si, en cas d'urgence, on n'a pas sous la main les instruments nécessaires pour mener à bien l'intervention radicale et si on croit cependant plus prudent de ne pas abandonner pendant plus

Broca et Luiiet-Dakbon 7

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longtemps Tabcès à lui-même. En voici deux exemples :

Observation XXI. — Abcès mastoïdien. — Incision d'attente, — Trépanation. — Guérison.

Dum... (Charlotte) âgée d'un an.

J'ai été appelé auprès de cette fillette le 29 juillet 1893, par mon ami le D"" Schrœder. C'est une enfant vigoureuse, élevée à la campagne (au biberon) dont les antécédents personnels et héréditaires sont excellents. Elle n'a eu aucune des maladies aiguës de l'enfance et il y a huit jours, sans otorrhée préalable, elle a été prise de fièvre, bientôt suivie d'un gonflement rétroauriculaire. Le 28 juillet, l'enfant est amenée à Paris ; le soir môme M. le D"" Schrœder évacue le pus par une ponction faite au point culminant de l'abcès, et il me prie de venir examiner l'enfant le lendemain.

Je trouvai un gonflement encore considérable. Par l'incision sortait un liciuide citrin. Pas d'otorrhée.

Immédiatement je trépanai la mastoïde que l'incision me fit voir dénudée sur une surface égale à celle d'une pièce de un franc ; et là je trouvai une surface large comme une lentille où l'os était dépressible. Après ablation de cette lamelle à la curette, je trouvai du pus dans une loge mastoïdienne, qui fut curettée. Il n'y avait rien d'appréciable dans le canal de l'antre.

Une mèche dans la plaie qui fut suturée, une autre dans le conduit.

3 août. — L'enfant va très bien. Le pansement est changé, la suppuration est nulle dans le conduit. Quelques gouttes de pus sur le bout profond de la mèche postérieure. Je remets une mèche, peu serrée, «jui est retirée le 8 août.