Il reste encore un petit point granuleux à l'angle où

VALKUH DK LINCISION DE WILDE 99

sortait la mèche. L'enfant repart pour la campagne, où elle a été complètement guérie en quelques jours.

Depuis elle se porte très bien, ainsi que me le dit le 15 décembre 1893 M. le D' Schrœder.

Observation XXII. — Abcès mastoïdien. — Incision d'attente. — Trépanation consécutive de l'apophyse. — Guérison.

Kuen. . . Edouard, 9 ans i /2. entré le 4 iioùt 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvillîers.

Sur 16 enfants, 8 sont morts ; le përe est atteint de bronchite chronique.

L'enfant est de bonne santé habituelle. Il y a 8 jours, il a été pris de douleurs auriculaires droites très vives, avec gonflement mastoïdien, fièvre, épistaxis répétées. On lui a donné sans succès du sulfate de quinine et au bout de 2 à 3 jours, l'oreille s'est mise à couler.

Actuellement, il existe à droite un gonflement rétro-auriculaire intense, avec douleur et rougeur à la pression ; le sternomastoïdien t^st contracture, les mouvements du cou sont douloureux.

ALBUMINURIE SCARLATINEUSK 101

infectieux connus est, malgré qu'on ait prétendu, le meilleur moyen de traiter les infections viscérales secondaires. Nous renvoyons à cet égard à notre observation XLVIII (dont le sujet en outre est un tuber^ culeux), et nous relaierons ici un fait analogue. Chez ces deux malades, nous n'avons pas pratiqué seulement la trépanation derantre,mais Topération, bien plus laborieuse et plus complexe, qui consiste à ouvrir à la fois l'apophyse el la caisse. Nous reconnaissons d'ailleurs sans difficulté que, chez le malade de l'observation XXIII, nous nous en tiendrions aujourd'hui à la trépanation de l'apophyse et au curettage de l'aditus, comme nous allons le dire dans uninstant.

Observation XXIU. — Abcès mastoïdien, — Trépanation de Vapophyse et de la caisse, — Guérison,

Ho., (Max), entré le 'iO juillet 1893, à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Rien à noter dans les antécédents héréditaires. A 2 ans, Tenfant a eu la coqueluche, à 3 ans, la diphtérie. En outre, à 2 ans il a eu à la paroi thoracique deux abcès dont il porte les cicatrices.

Au mois de mai dernier, il a eu la scarlatine et depuis il est resté albuminurique. C'est peu de temps après, il y a 2 mois, qu'il a été pris d'écoulement abondant de pus par l'oreille droite, et il y a 15 jours est survenu l'abcès mastoïdien, précédé d'une fièvre très intense, avec douleurs dans l'oreille droite, agitation, un peu de délire.

Actuellement, il existe derrière l'oreille droite un gros abcès. Le conduit est plein de pus fétide. La région mastoïdienne est

MASTOIDITES AIGUËS BILATÉRALES 103

mastoïdites aiguës bilatérales. Dans ce cas, nous croyons que le mieux est d'opérer les deux côtés en une seule séance : la trépanation siniple de Tapophyse est une intervention très bénigne, qu'un chirurgien exercé achève en moins d'un quart d'heure, et il n'y a aucun inconvénient à la pratiquer deux fois de suite sur un malade. Cette conduite — difiFérente de celle que nous préconiserons pour les mastoïdites chroniques bilatérales, bien plus fréquentes — nous a donné un succès rapide et complet.

Observation XXIV. — Abcès mastoïdiens aigus, — Trépanation bilatérale, — Guérison.

Den. . . Isabelle, 6 ans 1/2 est amenée le 3 janvier 1894, à rhôpital Trousseau.

Antécédents héréditaires bons ; le père est cependant atteint d*une maladie d'Addison.

L'enfant a eu la rougeole au mois de juillet 1893, et a depuis longtemps des glandes au cou. Au mois d'octobre 1893, Toreille droite a commencé à couler; peu de jours après, Toreille gauche fut prise. Le pus qui sortait avait une odeur quelquefois très fétide.

L'écoulement cessa vers le 15 décembre, mais en même temps apparut une grosseur derrière l'oreille droite, bientôt il en vint une également derrière l'oreille gauche.

Le 3 janvier 1894, l'enfant vient à l'hôpital. Elle présente à droite un abcès gros comme une noix, situé derrière l'extrémité supérieure du pavillon de l'oreille; à gauche l'abcès, gros comme une noisette, est situé derrière le 1/3 supérieur du pavillon.

Opération le 3 janvier 1894. A droite^ incision de l'abcès.

104 mastoïdite aiguë avec otite aiguë

Au fond, Vos présente une petite perforation, large comme une lentille. La curette entre dans une cavité grosse comme un petit pois. Le stylet ne pénètre nulle part. Trépanation au lieu d'élection. On trouve du pus dans les cellules mastoïdiennes, qui restent séparées de la cavité précédente par un mur que Ton fait sauter au burin. On fait le curettage des cellules, puis, le canal de Tantre paraissant en bon état, on met un drain et on suture.

A gauche^ on incise également Tabcès et on trouve un point dénudé symétrique de celui du côté opposé. En Tévidant à la curette, on arrive en haut à la dure-mère ; on fait la trépanation au lieu d'élection et Ton trouve les cellules pleines de pus. Elles sont plus vastes que celles du côté opposé. Drain, suture.

Examen bactériologique du pus par M. Pérou : des deux côtés, streptocoque.

iO janvier. — Premier pansement. La suture a échoué. Ablation des fils et des drains. Tamponnement à la gaze iodoformée. L'enfant a quitté l'hôpital le iO janvier et depuis est venue se faire panser deux fois par semaine.

Guérison le 24 mars 1894. Il n'y a plus trace d'otorrhée. Pas de douleur, audition bonne. Etat général excellent.

Reste à nous demander quelle doit être, dans ses grands traits, Topération, et si on doit s'en tenir à l'ouverture des cellules ou au contraire aller plus loin et pénétrer jusque dans la caisse. Nous n'avons en vue, qu'on ne l'oublie pas, que les complications mastoïdiennes des otites aiguës.

La réponse à cette question est contenue en puissance dans notre paragraphe d'anatomie et de physiologie pathologiques. Là nous avons dit que, pour

INDICATIONS DE l'oUVERTURE DE LA CAISSE 105

nous, en pathologie, la lésion mastoïdienne l'emporte de beaucoup en importance sur la lésion de la caisse ; nous avons montré comment parfois la caisse tend à guérir, guérit même, lorsque, Taditus se bouchant, Fabcès mastoïdien se déclare et évolue. De là résulte qu'en principe il faudra ouvrir les cellules, mais respecter la caisse, dont le drainage large est inutile : il est de règle qu'après cette ouverture l'écoulement de la caisse se tarisse de lui-même, que le tympan se cicatrise, sans qu'il soit besoin d'agir directement sur lui. Il est cependant des sujets chez lesquels, après avoir bien curette les cellules, on trouve le canal de l'antre large, rempli de fongosités et de pus, entouré d'os rouge, raréfié, friable sous la curette. Pour les abcès mastoïdiens avec otite moyenne récente, ces cas sont rares, nous le voulons bien, mais enfin ils existent, et nous croyons de bonne chirurgie de se laisser guider de proche en proche par des lésions constatées. 11 faut avoir pour but de s'en tenir à la trépanation simple, mais ne pas ériger ce précepte en loi absolue, au mépris des constatations locales faites chemin faisant. Chez plusieurs enfants, Tun et l'autre, opérant ensemble ou séparément, avons ainsi été conduits jusque dans la caisse. Quelques-uns de ces sujets ont sans doute conservé pendant plusieurs mois une cavité suppurante, mais la plupart ont guéri vite et bien et tous ont fini par guérir. Nous déclarons, en y insistant, que c'est une

106 mastoïdite aigce atec otite aiguë

méthode d exception, mais il suffira de lire les deux observations suivantes pour se convaincre qu'elle est quelquefois justifiée. Par contre, nous ne faisons aucune difficulté pour concéder que chez les malades des observations XXIll et XXVII nous avons probablement été trop vile en besogne, et que la trépanation simple aurait sans doute suffi.

Observation XXV. — Abcès mastoïdien. — Trépanation de r apophyse et de la caisse. — Guérison,

Del... Yvonne, 14 mois, est présentée le 29 juin 1893 à la consultation de Thopital Trousseau. Cette enfant, dont les antécédents héréditaires sont bons, a été nourrie au sein par sa mère jusqu'à l'âge de 5 mois ; depuis, elle est au biberon. Au mois de décembre, elle a eu une bronchite ; au mois de février^ la rougeole ; au mois d'arri/, un abcès anal dont je l'opérai le 14, et qui est aujourd'hui complètement guéri. Elle a de Timpétigo du cuir chevelu, du coryza, des croûtes aux narines.

Il y a 6 semaines, elle a commencé à avoir de Totorrhée à gauche, puis il y a 8 jours, la mère s'est aperçue qu'il existait un gonflement derrière l'oreille. Ce gonflement a grossi progressivement : depuis 3 jours, il est stationnaire. L'enfant a de la fièvre depuis cette époque.

Actuellement, au milieu de l'apophyse mastoïde existe un abcès rouge et fluctuant, gros comme une noix, douloureux à la pression.

\M) juin, — Après incision de l'abcès, la mastoïde dénudée fut trouvée assez friable pour être efl'ondrée à la curette ; les cellules et surtcmt l'antre étaient pleins de pus et de fongosités. Kri évidant l'os friable, et sans prendre le burin, j'entrai jns(jue dans la caisse après destruction de la paroi postéro-su-