LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

de Toreille moyenne et de ses annexes, lorsqu'on a constaté la minceur du plafond de Faditus et de la gouttière du sinus ; lorsque, en opérant sur le vivant, on s'est rendu compte des lésions souvent avancées que Tos présente dans ces régions si dangereuses, on est plutôt étonné que les complications graves ne soient pas plus fréquentes.

Nous venons de signaler les cas dans lesquels, après avoir détruit la muqueuse, le pus perfore l'os pour venir se collecter sous la peau, plus rarement sous la dure-mère. Dans la genèse de ces abcès en bouton de chemise, l'épaisseur et la dureté de la couche corticale qui entoure les cellules joue sans doute un rôle.

Mais en réalité cette vraie perforation ne correspond qu'à la minorité des cas. Le plus souvent, quand on ouvre un abcès mastoïdien, on ne trouve pas Tos réellement perforé, mais seulement dénudé, atteint d'ostéite plus ou moins évidente ; et Tostéite frappe suivant les cas les parois externe, interne, postérieure ou supérieure, sans qu'en cela il faille tenir grand compte de l'épaisseur de ces parois. En outre, les traînées conjonctives, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les rameaux nerveux peuvent servir de guide ou de voieâ de migration aux agents infectieux. Ainsi, nous dit M. de Rossi (1), à travers la

(l) Emilio dk Rossf, Pénétration du pus dans le crâne dans la Broca et Lubet-Bardon 2

LA PÊRIOSTITE MASTOÏDIENNE 19

gouttière, sans qu'à ce niveau Tos soit nécessairement perforé.

Nous ne voulons pas insister sur le rôle de ces

processus dans la genèse des complications intracrâniennes que nous nous sommes bornés à énumérer. Notre but est uniquement de montrer comment il se fait qu'il soit la plupart du temps insuffisant d'inciser simplement les abcès mastoïdiens : la collection purulente profonde, intra-masloïdienne, ne se videra que s'il y a trépanation de ros,'Ce sur quoi on ne doit pas compter. S'il n'en est pas ainsi, le pus restera dans les cellules et, après l'incision de l'abcès sous-périosté, se constituera une fistule dont nous étudierons plus loin les dangereuses conséquences.

Dans les pages qui précèdent, nous n'avons parlé que des suppurations qui atteignent les cavités naturelles de l'oreille moyenne, et c'est seulement comme résultant de la propagation du pus contenu dans les cellules mastoïdiennes que nous avons envisagé les abcès sous-périostiques de l'apophyse mastoïde. A côté de ces abcès, on en a décrit d'autres qui seraient le résultat d'une périostite de l'apophyse, sans que l'infection des cellules ait été l'intermédiaire obligé entre la suppuration de la caisse et l'abcès extérieur.

La question vaut la peine d'être soulevée car on comprend immédiatement que de sa solution va dé-

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pendre rindication de trépaner ou de laisser intacte la mastoïde.

En 1875, M. le professeur Duplay a consacré une étude remarquable à la périostitedu temporal. Depuis, il est revenu sur ces otites périostiques et dans une leçon publiée par le Bulletin médical^ et dans un article du Traité de chirurgie (1). Cette étude est importante à la fois au point de vue anatomo-pathologique et au point de vue clinique. C'est sur les seules données anatomiques que nous allons insister ici.

On sait — et nous l'avons dit plus haut — que souvent, sous la muqueuse infectée et détruite, Tos est plus ou moins enflammé. Or, nous apprend S. Duplay, « il existe une forme d'otite moyenne suraiguê qu'on pourrait désigner soiis le nom d'otite périostique, car elle atteint à la fois la caisse et le conduit auditif osseux. Dans cette forme, l'inflammation débute parla caisse et s'étend rapidement au conduit auditif après destruction complète de la membrane du tympan. Il est même habituel de voir l'inflammation du périoste gagner les parties osseuses qui sont en continuité directe avec le conduit auditif osseux, à savoir la surface de l'apophyse mastoïde, et la por-

(1) s. Duplay, De la périostite du temporal, etc., Arch gén, de méd., 1875, t. I, p. 513. — Otite ostéo-périostique, Bullelin médical, 27 août 1890, p. 797. — Otite nioyeiiue ; ostéo-périostite de Tapophyse mastoïde, Traité de chirurgie^ i. IV, p. 661 et 723, Paris, 1891.

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lion écailleuse du temporal. Dans un cas de cette nature, où j'ai pu faire l'examen nécroscopique de l'oreille, j'ai trouvé le périoste de la caisse, du conduit auditif, de l'apophyse mastoïde, de la fosse temporale, détaché de l'os sous-jacent qui présentait une vascularisation manifeste. » Pour la périostite de l'apophyse mastoïde plus spécialement, M. Duplay ajoute : « L'inflammation se propage du périoste de la caisse et du conduit auditif au périoste des parties avoisinantes et principalement de l'apophyse mastoïde et delà fosse temporale, ainsi qu'il est facile de le comprendre si on songe que le conduit auditif osseux se continue directement par sa partie postérosupérieure avec la surface externe de l'apophyse et de la fosse temporale. On ne saurait trouver un obstacle à cette propagation dans l'insertion de la portion cartilagineuse du conduit, car elle se fait au moyen de trousseaux fibreux, plus ou moins séparés les uns des autres, mais laissant toujours entre eux des espaces celluleux assez larges. Cette périostite de l'apophyse mastoïde, par propagation d'une périostite de la caisse, est assez fréquente chez les enfants dont le conduit auditif osseux est à peine développé et dont la caisse du tympan se trouve presque de niveau avec l'os temporal. »

Il est incontestable qu'il existe des otites périostiques répondant exactement à la description si précise que nous venons de reproduire. Nous ajoute-

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rons même quedesdécollemenlsdecegenre peuvent compliquer une otite moyenne chronique du type ordinaire. Par exemple, l'un de nous a opéré à Thôpital Trousseau un enfant dont Totorrhée fétide et intermittente avait de 2 à 3 ans de date. Cinq semaines avant rentrée à l'hôpital, la région mastoïdienne avait commencé à gonfler et Tenfant nous fut présenté porteur d*une fistule consécutive à une incision récente. Le stylet introduit parle conduit arrivait sur la paroi postérieure dénudée ; par la fistule, il rencontrait en avant l'os dénudé ; orTincision franche et typique prouva que 1 apophyse mastoïde, en retrait sur l'écaillé, était dure, éburnée, non dénudée ; que la poche sous périostique s'étendait vers la fosse temporale et vers le conduit. En suivant le stylet, on fut mené directement dans la caisse, qui fut ouverte parle procédé de Stacke, et en moins de 6 semaines, l'enfant était absolument guéri.

Ohskhvation I. — Otite moyenne chronique. — Ahcês rétroauriculaire sans mastoïdite, — Opération de Stacke. — Guérison.

(1(îh1. Charles, 7 ans 1/2, entre le 23 septembre 1893 à ThôpiLal Trousseau, salle Denonvilliers. Cet enfant, dont le père est mort d'une maladie aigui*. etdont lamère est bien portante, a eu la rougeole il y a 18 mois ; mais il y a déjà 2 à 3 ans que son oreille coule abondamment, quoique avec intermittences. Le pus est f(''tide. Il y a 5 semaines, la région mastoïdienne a commencé h gonfler. Tenfant a perdu l'appétit, a eu de la fièvre,

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sans délire, et le 16 septembre on Ta mené à Thôpital Si- Louis où on a incisé Tabcès. L'incision restant fistuleuse, l'enfant est amené à l'hôpital Trousseau.

Actuellement, il y a une otorrhée abondante et fétide ; Tempâtement et la douleur rétro-auriculaire ont disparu. A un travers de doigt en arrière de la moitié supérieure du sillon rétro-auriculaire, existe une incision longue de 1 cent. 1/2, par laquelle ne sort à peu près rien. Le stylet introduit dans le conduit arrive sur la paroi postérieure dénudée ; dans la fistule il rencontre aussi, en avant, de Tos dénudé.

Le 24 septembre, incision de toute la hauteur du sillon rétroauriculaire et débridement transversal au milieu de la lèvre postérieure. J'entre ainsi dans une poche d'abcès qui se prolonge surtout en haut et au-dessus de l'oreille, vers la fosse temporale ; Tos n'apparaît pas du premier coup au fond de la plaie. Après incision du périoste et rugination exacte, je vois Tapophyse blanche, partout dure, sanspertuis fongueux, d'aspect éburné. Au-dessus de la base, le temporal fait saillie, d'où une sorte de sillon au milieu duquel est une dépression où adhère fortement un trousseau fibreux. Ce tissu une fois ruginé, il reste une corticale partout dure, où le stylet ne rencontre aucun pertuis. Par contre, le grattage des fongosités me mène entre le conduit osseux et le conduit cutané décollé ; il ne reste plus trace du tympan. Le conduit osseux a une forme triangulaire à sommet supérieur, la paroi postéro-supérieure y bombant. Le protecteur est alors introduit dans l'attique, dont la paroi est enlevée au burin et au maillet ; cette paroi est remarquablement dure et épaisse.

Par le curettage de la caisse, je ramène des fongosités, abondantes surtout vers la trompe, et un reste de l'enclume. Gela fait, j'ai cherché le canal de l'antre et n'ai pu le trouver avec la pointe du stylet. Le conduit a été fendu, puis tamponné à fond et serré ; l'incision a été suturée, sauf l'angle inférieur par le-

24 LA PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

quel est mise une mèche. Pansement comme d'habitude. Les fils et la mèche ont été retirés le Séjour, il n'y a jamais eu de suppuration et l'enfant est parti en convalescence pour Laroche le 13 novembre, entièrement guéri.

La température rectale n'a pas dépassé 37^7.

Dans cette observation, qui est unique parmi toutes celles que nous avons pu recueillir par nous-mêmes, un fait nous paraît important à relever : Tatrophie et Téburnation de l'apophyse mastoïde. Ne sera-ce pas surtout lorsque le pus ne trouvera pas de cellules mastoïdiennes où se propager qu'il ira, comme dans le cas précédent, se porter vers la région temporo-mastoïdienne en décollant le périoste du conduit? Kt à supposer que, des cellules mastoïdiennes existant, le décollement se produise, ne serait-il pas prudent d'ouvrir cependant ces cellules, dont les autopsies déjà citées de Politzer nous prouvent l'infection constante? Cette opinion nous paraît être la bonne, et dès lors, nous attribuons une grande importance, à la fois théorique et pratique, à Téburnation de Tapophyse.

Mais lorsque l'apophyse n'est pas creusée de cellules, il est de règle que l'antre existe, et près de lui les cellules dites « limitrophes » qui sont au contact du conduit. Aussi, avant de conclure avec certitudeà la non participation de l'apophyse, faut-il avoir examiné très attentivement la région. Ainsi, nous relaterons plus loin une observation c^ans laquelle l'utT

OSTÉOMYÉLITE AIGUR DU TEMPORAL 25

de nous a opéré une mastoïdite limitée aux cellules limitrophes et dans laquelle, la pointe de Tapophyse étant éburnée, la lésion en avait d'abord imposé pour un furoncle du conduit (obs. X).

Avant de terminer ce chapitre, nous devons résumer brièvement un travail que M. Pauzat vient de faire paraître, tout récemment, sur l'ostéomyélite du temporal (1 ) et dans lequel, tout en aboutissante des conclusions pratiques assez analogues aux nôtres, il cherche à démontrer qu'il faut comparer l'ostéomyélite du temporal à celle des os longs ; qu'après une effraction même légère de la fibromuqueuse de la caisse, l'infection de l'os sous-jacent peut se produire et s'étendre avec une rapidité parfois remarquable ; que l'abcès intra-mastoïdien n'est pas l'intermédiaire obligé pour qu'une otite aboutisse à la phlébite du sinus latéral et à l'infection purulente, mais qu'alors il y a ostéomyélite.

Qu'il puisse y avoir ostéite suppurée, et même très grave et très étendue, par infection du rocher et de la mastoide partie d'un point dénudé après destruction de la muqueuse, la chose est certaine. Mais estce à dire qu'il faille individualiser ainsi une sorte d'entité morbide, l'ostéomyélite du temporal par-

(1) J. E. Pauzat, De l'ostéomyélite du temporal comme complication de l'otite moyenne suppurée, Ann. des mal. de /'or. et du /ari/noî, sept. <803, n» 9, p. 754.