MANUEL OPÉRATOIRE DE LA TRÉPANATION

sinus. Mais la plupart du temps cetle conduite n'est pas la bonne : il faut ouvrir Tapophyse au lieu d'élection, avec le burin et le raaillet, en trouver et en curetter les cellules et à partir de là chercher le canal de Tantre pour Touvrir en tranchée et arriver dans la caisse.

Il en est de même dans certains cas de fistule mais non dans tous.

La corticale peut s'être en effet ouverte de dedans en dehors en un point quelconque de la mastoïde, quelquefois au lieu d'élection de la trépanation, quelquefois au niveau des cellules, quelquefois en un point éloigné de l'origine du pus et en rapport avec lui par une chemin intra-osseux plus ou moins étroit.

La position de Torifice, la direction du trajet donneront une première notion sur ces faits, mais on ne saurait prendre trop de précautions pour sonder au stylet le trajet d'une fistule : on ne sait pas en effet où elle va aboutir; on ne sait pas quelle épaisseur d'os sépare la cavité des organes si importants qui l'avoisinent (sinus, cerveau, facial, oreille interne); un sondage trop précipité ou trop brutal est capable d'effondrer la lamelle osseuse protectrice d'autant plus facilement que celle-ci, cariée et molle, peut ne pas résister à la moindre pression. Une hémorrhagie, une perforation du crâne, une paralysie faciale, en sont parfois le résultat.

Cela dit, deux cas peuvent se présenter : ou bien le

RECHERCHE DE l'aNTRE 205

ici intervient, pour nous créer des difficultés, la sclérose de l'apophyse. Déjà nous avons fait allusion à un malade chez lequel l'un de nous dut en deux actes distincts ouvrir une cellule mastoïdienne close de toutes parts puis la caisse avec l'antre; et souvent, dans ces raastoïdes éburnées, à corticale épaisse, il faut de la conviction pour trouver à coups de maillet le reste des cellules mastoïdiennes.

Parfois même on sera forcé d'y renoncer, aucune cavité, aucun point dépressible n'existant dans l'apophyse et nous rappellerons le malade chez lequel l'un de nous, comptant trépaner l'apophyse pour une fistule rétro-auriculaire, dut modifier son plan opératoire et s'en tenir à une opération de Stacke, en laissant intacte l'apophyse éburnée et atrophiée (obs. 1). Mais ces cas sont rares et presque toujours on trouvera une cavité persistante, si l'on obéit à certaines règles de conduite (1).

Le but principal doit toujours être la recherche de l'antre.

Nous avons dit dans le chapitre précédent, en décrivant le manuel opératoire de la trépanation dans la mastoïdite aiguë (voy.p. 136), en quel point il fallait chercher l'antre : c'est dans un espace quadrilatère

(1) HuNTiNGTON RicHARDs insiste sur la gravité de ces cas. Mais chez son malade il a opéré aveuglément, au foret. Or on ne vient à bout de ces opérations qu'à l'aide de la gouge et du maillet (Transact. of Ihe Am, Olol. Soc, New Bedtbrd, 1890, t. IV, p. o27).

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limité en haut parla sjmm $upra medtum et la linea temporalis, en avant parla paroi du conduit, la limite inférieure étant variable et d'ailleurs de peu d'importance, la limite postérieure étant variable aussi, mais, à l'inverse de la précédente, d'une grande importance, puisque sa transgression expose à la blessure du sinus. Nous avons dit qu'on s'exposait à cet accident lorsqu'on s'éloignait de plus de un centimètre et demi de la paroi postérieure du conduit. Dans ce champ, la corticale étant enlevée, on met l'antre à nu.

Mais dans les cas spéciaux qui nous occupent, il s'en faut qu'on tombe toujours aussi facilement dans une cavité. En effet, l'os que l'on trépane est un os malade depuis longtemps, ayant subi des poussées inflammatoires successives qui ont changé sa contexture, ont éburné sa substance et fait disparaître ou grandement diminué ses cavités.

Il n'y a plus de grandes cellules,la cavité de l'antre est repoussée très haut, raccourcie, quelquefois réduite à un cul-de-sac del'aditus ; et à leur place une apophyse éburnée, dans laquelle le ciseau a autant de peine à se frayer une voie que dans une bille de billard. 11 est à remarquer, que dans ces cas l'apophyse, comme rétractée, est moins volumineuse que celle du côté sain, et on la voit en reirait sur la saillie de l'ccaille.

Si, dans ces conditions on veut trouver l'antre, il

CARIE DE l'apophyse 207

faiil remonter plus haut, au-dessus de làspina supra meatum qui d'ordinaire se trouve située au niveau du plancher de l'antre, et entamer avec précaution la ligne temporale.'A chaque instant, pendant l'opération, on introduira dans la profondeur et dans la direction supposée de Xaditus ad antrurrij en avant et en haut, un stylet coudé destiné à pénétrer dans cet aditus et à indiquer la voie qu'il faut suivre. L'opération sera longue, laborieuse et devra être conduite avec un grand souci des rapports anatomiques de la région, si Ion veut à la fin pénétrer dans l'aditus.

Une autre variété est celle où l'apophyse n'est ni trépanée spontanément, ni éburnée, mais est ramollie par la carie : dans ces cas, intermédiaires aux deux précédents, on ne l'attaque pas au burin mais on l'évide à la curette, puis on prend le maillet pour faire sauter la paroi postéro-supérieure du conduit, si l'examen clinique ou les constatations faites en opérant démontrent qu'il est utile d'aller nettoyer la caisse.

Cette ouverture et ce curettage de la caisse ne sont pas toujours indispensables : par exemple dans notre observation LUI une apophyse cariée et fistuleuse depuis longtemps fut évidée sans toucher à la caisse et la guérison, obtenue en moins de trois mois, ne s'est pas démentie depuis un an.

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Observation LUI. — Fistule mastoïdienne. — Evidement de Vapophyse cariée. — Guérison.

Duq..., Antoinette, 7 ans 1/2, entrée le 8 décembre 1892 àThôpital Trousseau, salle Giraldès.

Le père et la mère se portent bien, ils ont eu 5 enfants dont un est mort à 13 mois de broncho-pneumonie ; les autres enfants se portent bien.

Née k terme, Tenfant a eu la rougeole à o ans et la coqueluche à 6 ans. A 5 ans 1/2, à la suite d*une exposition à un violent courant d'air (?) elle a été prise de douleurs d'oreille intenses. Presque en môme temps apparaissait derrière Toreille une petite tumeur douloureuse, rouge. Pas d'otorrhée. Simple incision sur la mastoïde. Cataplasme. L'abcès guérit en laissant une fistule.

L'enfant est admise à l'hôpital le 8 décembre et le 10 décembre elle est opérée. Après incision rétro-auriculaire on arrive sur la mastoïde, friable dans toute son étendue, qui est évidée à la curette. Gela fait, il reste une large plaie au fond de laquelle, en arrière, le sinus est mis à nu. Pas d'ouverture de la caisse, le canal de l'antre paraissant sain. La plaie est touchée au chlorure de zinc et est tamponnée à la gaze iodoformée.

L'enfant a quitté l'hofiital le 18 décembre^ le lendemain du premier pansement ; réaction générale nulle, état local excellent. Elle est revenue ensuite se faire panser tous les 4 à 5 jours, et elle était entièrement guérie à la fin de février 1893.

J'ai revu la mère le 15 janvier 1894. L'enfant est à la campagne et dès lors n'a pu être examinée. Son état général est excellent et la cicatrice mastoïdienne reste parfaite.

Pour juger de la conduite à tenir vis-à-vis de la