EXAMEN DE LA CAISSE

caisse, des renseignements iaiportants sont fournis à l'avance par Totoscopie attentive, par l'examen de laudifion. On aura bien constaté si l'audition est ou non conservée, et dans quelles limites elle l'est ; on aura recherché avec grand soin, si la membrane est perforée, les signes qui permettent de reconnaître une suppuration del'altique. Quelquefois même on aura trouvé la membrane cicatrisée ou presque cicatrisée.

Ainsi chez le malade de notre observation LIV, quoiqu'il y eût une mastoïdite chronique avec abcès subaigu, l'otorrhée avait cessé depuis longtemps, la membrane était intacte, l'audition était normale. Aussi, en opérant, avons-nous seulement évidé l'apophyse et le canal de l'antre sans pénétrer dans la caisse. L'événement, d'ailleurs, nous a vite donné tort, car bientôt est survenue une récidive pour laquelle nous avons dû faire opération complète.

Une constatation anatomique, il est vrai, nous aurait fait pousser jusqu'au bout dès la première fois si l'examen clinique ne nous avait permis de croire, avec une quasi-certitude, à l'intégrité de la caisse. Le canal de l'antra, en effet, était très large, plein de fongosités, entouré d'un os friable (comme toute l'apophyse du reste), où la curette entrait comme dans du beurre. Or la règle, en pareille occurrence^ est d'ouvrir largement le canal de l'antre.

Broga et Lubet-Barbon a

210 FISTULES mastoïdiennes

Observation LIV. — Abcès mastoïdien avec otite chronique. — Guérison. — Récidive. — Trépanation de Vapophyse et de la caisse.

Del... Auguste, 7 ans, est entré le 25 octobre 1893 à Thôpital Trousseau. Il n'a jamais eu ni rougeole, ni scarlatine, rnaisàTâge de 15 mois son oreille gauche a coulé et il est survenu un gonflement rétro-auriculaire qui a été incisé : cette incision, dont on voit la cicatrice, était fermée au bout de 15 jours. La mère dit qu'il n*en est sorti que du sang, mais que Fotorrhée était abondante. Depuis cette époque, tous les ans au mois de septembre, Toreille aurait coulé pendant 2 ou 3 jours. »

Depuis deux mois sont survenues des douleurs très vives dans les oreilles, qui durent pendant des journées entières avec quelques courtes rémissions. Elles arrachent des cris au malade.

Actuellement, à un bon travers de doigt du pli rétro-auriculaire, au niveau de la partie inférieure et postérieure de la mastoïde gauche, il existe une cicatrice blanche et souple, sous laquelle est une tuméfaction grosse comme une demi-noix. En ce point, il y a une douleur exquise à la pression, en sorte que je n'ai pu rechercher la fluctuation.

L'enfant est en attitude légère de torticolis sterno-mastoïdien gauche. 11 n'y a ni rougeur, ni œdème, ni empâtement des plans superficiels. Le pavillon de l'oreille n'est pas repoussé en avant, le pli rétro-auriculaire n'est pas eff'acé. Aucune otorrhée actuelle. Malgré le siège très inférieur et très postérieur de l'abcès, je ne diagnostiquai pas un adéno-phlegmon, parce que la sensibilité locale était trop vive pour une adénite en somme modérément aiguë, étant donnée Tabsence de toutes modifications de la peau et du plan sous-cutané. Membrane normale. Audition parfaite.

27 octobre. — L'enfant étant endormi, je constatai que la

NÉCESSITÉ d'ouvrir LA CAISSE 211

tuméfaction était fluctuante. Je fis une incision verticale, longue de 4 centimètres ; sur son point culminant et sous les insertions supérieures du sterno-mastoïdien, qne je dus traverser, je trouvais un abcès rempli d'un pus épais. Dans l'extrémité antérieure de la poche, Tongle sentit une petite surface dénudée, et là le stylet s'engagea plus en avant dans un petit décollement de 1/2 centimètre environ, où il frottait sur Tos, Je débridai en croix, je ruginai la mastoïde, et le point dénudé apparut alors large comme une lentille, légèrement enfoncé, noirâtre, dépressible par le stylet. Ce point, situé à 1 cm. 1/2 en arrière de la moitié inférieure du conduit, futévidé à la curette, et sous lui, j'entrai dans les cellules mastoïdiennes, pleines de pus et de fongofeités ; au-dessus de lui, dans l'écaillé, un pertuis conduisait dans une cavité d'ostéite fongueuse grosse comme un pois, située au-dessus du conduit. Après évidement de cette cavité, l'entrée de l'aditus fut élargie au burin et fut curettée, mais la paroi postérieure du conduit fut conservée et la caisse, qui paraissait saine, ne fut pas curettée. Après tamponnement à la gaze iodofor.mée allant jusqu'au fond de l'antre, la plaie fut rétrécie par deux points de suture à chaque angle.

La température atteignit 37*^7 le soir, tout le reste du temps, elle ne dépassa pas 37<^5. Le premier pansement fut fait au 4^ jour et renouvelé tous les 4 jours.

10 décembre. — L'enfant quitta le service entièrement guéri.

H janviei' 1894. — L'enfant entre de nouveau à Thôpital, après ouverture spontanée, l'avant-veille, d'un abcès mastoïdien de la grosseur d'un œuf de poule, par lequel il s'est écoulé beaucoup de pus. Cet abcès avait commencé il y a environ 15 jours. Pansement humide. Le lendemain, le pus avait entièrement disparu. Il existait à la partie inférieure (1/3 inférieur environ) du pli rétro-auriculaire une fistule à large orifice cutané, ovalaire, d'un centimètre de grand diamètre; la fistule,

212 MÂST0IDITB8 CHRONIQUES

profonde environ de 2 centimètres, conduit sur Tos qui parait sain.

19. — Opération. — Incision sur laraastoïde en contournant la fistule un peu en arrière du conduit. On arrive dans une cavité remplie d'un tissu lardacé et fongueux. Cavité osseuse dont la paroi est partout résistante. On ne trouve pas le sinus à nu. Le canal de Tantre est très large et contient des fongosités ; autour de lui Tos est solide. Décollement du conduit cutané ; il vient du pus situé entre lui et le conduit osseux. Entrée dans la caisse avec le protecteur. Gurettage et sortie de l'enclume qui paraît saine : le marteau n*a pas été vu.

La cicatrisation a été fort lente. Le 4 septembre 1894, Tenfant a quitté Thôpital en apparence guéri, mais le 29 octobre il a été ramené parce qu'il souffrait depuis quelques jours. Au fond du conduit rétréci il y avait quelques gouttes de pus. Il convient d'ajouter que l'enfant était dans un état de saleté rare. En janvier 1895, il persiste encore un peu d'otorrhée, traitée par le tamponnement du conduit et les instillations de glycérine phéniquée.

On peut conclure que, dans les fistules mastoïdiennes — ou, d'une manière plus générale, dans les mastoïdites chroniques suppurées, — on devra, dans la grande majorité des cas, pénétrer dans la caisse largement ouverte, et Ton ne dérogera à cette loi que si au cours de l'opération on constate avec netteté que Taditus est sain (1).

(l) Ci; [3rocé(l(', où Ton marche pas h pas, en suivant à rebours le chemin suivi par le pus, nous semble très supérieur à celui qu'a ima^âiiéM. Chaput (/Icuue Intevn. de RhinoL, 1893, p. 49), où l'on fait une résection large, rectangulaire, de tout le rocher. Sur

GOMPLIGA.TIONS INTRA-GRANIENNES 213

Pour terminer ce chapitre, il nous reste à signaler le cas, très parliculier et très exceptionnel, où la fislule, portant sur les cellules limitrophes, s'ouvre dans le conduit. 11 faut alors, exactement comme dans le cas précédent, faire l'opération typique et complète, parla voie rétro-auriculaire (obs. XXXII, CXIX).

§ 3. — Complications Intra-cr&nlennes.

Dans les pages qui précèdent, nous nous en sommes volontairement tenus à une simple mention pour tout ce qui efsl relatif aux complications intra-crâniennes des otites. Déjà pourtant, en étudiant les indications thérapeutiques en cas de fistule, nous avons dû nous y appesantir un peu, car dans ces conditions elles sont assez fréquentes pour que le clinicien ait à en tenir compte. Or, nous avons conclu qu'elles n'étaient pas une contre-indication opératoire, bien au contraire, qu'elles étaient une indication à intervenir d'urgence. C'est dire que le chirurgien doit savoir comment se comporter en semblable occurrence. Nous allons donc résumer en quelques propositions aphoristiques la conduite que nous conseillons. Le

trois cas, M. Chaput a causé trois fois une paralysie faciale : or dans nos 68 cas chroniques nous n'avons produit que 5 fois cette paralysie, qui même deux fois a été temporaire (obs. LXÏI, GXII). n est à noter que dans deux de ces cas (obs. XXXI et CXXI) il s'agissait de lésions très avancées, avec os carié qui fut attaqué presque exclusivement à la curette.

COMPLICATIONS INTftA-CRANIENNES . 215

facilement on laisse fuir Tindicalion opératoire — et nous nous accusons avec certitude de celte faute de notre observation LVI et probablement, malgré le manque d'autopsie dans nos observations LV et LXVI — occupent presque toujours le lobe temporal chez Tenfant ; chez Tadulte il en est de même dans la majorité des cas, mais assez souvent le cervelet est atfeinl. La plupart des chirurgiens conseillent de les ouvrir par une trépanation delà boîte du crâne au-dessus et plus ou moins en avant de Tapophyse s'ils sont cérébraux, au-dessous et en arrière s'ils sont cérébelleux. Avec Wheeler, Picqué et Février, A. Broca et 0. Maubrac, nous affirmons que, sauf indication spéciale fournie par des signes de localisation insolites, il faut ouvrir l'apophyse et la caisse, faire sauter le plafond de l'aditus et par là, après avoir créé une brèche assez large, explorer la face inférieure du lobe sphénoïdal. Les arguments à faire valoir sont les suivants :

1® Le diagnostic entre les trois ordres de complications cérébrales reste souvent indécis : ainsi dans notre observation XLV où une méningite sans trace d'abcès a causé une hémiplégie brusque. L'opération doit donc être exploratrice, et la voie mastoïdienne convient seule pour bien vérifier l'état du sinus.

2° Quoiqu'on en ait dit, les abcès cérébraux ne se produisent que rarement « à distance » ; presque toujours ils sont en contact direct, quelquefois en

GOMPLIGA.TIONS INTRA-GRANIENNES 217

ment ou secondairement — explorer le cerveau : comme elle est pour le drainage meilleure que les autres procédés proposés, il est mauvais de ne pas la faire servir à deux fins.

De ces quelques propositions sommaires résultent les conclusions suivantes :

r L'opération mastoïdienne est la même, qu'il y ait ou non des accidents encéphaliques.

T Sauf symptômes spéciaux ayant permis le diagnostic clinique d'un abcès cérébral ou d'une thrombose, ou sauf constatations locales faites dans l'os à mesure qu'on opère, la règle doit être de s'en tenir d'abord à l'opération complète de la fistule. Si au bout de 24 à 48 heures les accidents n'ont pas cédé, on fera sauter le plafond de l'aditus et l'on explorera la dure-mère et le cerveau (recherche des battements, ponction exploratrice).

Notre dernière conclusion est en contradiction avec la conduite qui a été récemment préconisée par MM. Picquéet Février (1) : hantés par la crainte de méconnaître un abcès sous-dural ou intra-cérébral, ces auteurs recommandent d'ouvrir la mastoïde « et de combiner cette ouverture avec celle du crâne par le procédé de Wheeler » « dans les cas fréquents où une otite moyenne suppurée s'accompagnera de phénomènes douloureux et fébriles , avec ou sans

(1) PiCQUÉ ET FÉVRIER, Anti, dcs mal. de Vor. et du lar., 1892, p. 883.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES 219

Observation LV. — Otite chronique avec mastoïdite, — Trépanation de Vapophyse, — Mort par abcès cérébral.

Fau..., M. 48 ans a été atteint au mois d'août 1894 d'un écoulement purulent abondant de Toreille droite, arrêté presque instantanément par une insufflation d'acide borique pulvérisé. Depuis ce temps, l'audition est devenue mauvaise, F... ressent de légers bourdonnements et de vives douleurs au niveau de l'union du pariétal et du frontal droits, douleurs s'exacerbant la nuit, l'empêchant de dormir.

Il vient me voir vers le 20 novembre. Pas de fièvre. La membrane droite est rougeâtre, paraît épaisse et comme infiltrée : on voit sur la membrane de Shrapnell une petite éminence cupuliforme du volume d'un grain de mil avec un petit trou au milieu. La douche d'air améliore légèrement l'audition mais ne donne pas les signes d'un épanchement dans la caisse : il n'y a d'ailleurs pas de pus dans le conduit. Incision de la membrane de Shrapnell. La douche d'air consécutive ne produit pas de bruit de perforation ; il ne sort rien par l'orifice.

Vers le 2 décembre, les douleurs persistent, peut-être un peu moins fortes, mais, à la suite d'une promenade en voiture pendant laquelle F... perçoit très nettement une impression de froid dans l'oreille droite, les douleurs se réveillent, l'insomnie reparaît. F... revient me voir deux jours après avec un gonflement douloureux à la pointe de l'apophyse, la base n'en est pas douloureuse. La membrane est plus rouge. Paracentèse, douche d'air : pas de pus ; mais, le lendemain, il y a sur la perforation une petite masse blanchâtre qui paraît être du pus concret. Les phénomènes ont augmenté, le gonflement s'étend le long de la gaîne du sterno-mastoïdien, avec léger œdème, l'examen otoscospique révèle la chute de la paroi postérosupérieure du conduit.

220 MASTOIDITES CHRONIQUES

Le 11 décembre. — Incision. Pas d'abcès. Décorticage. A la pointe de l'apophyse et un peu en avant on trouve un point dénudé qui conduit dans les cellules. Trépanation au niveau des cellules, descendant vers la pointe qui est enlevée : on remonte de bas en haut jusqu'à l'antre qu'on ouvre largement et qu'on trouve rempli de bourgeons charnus. Gurettage, tamponnement serré.

Pansement six jours après. Pas de fièvre ; plaie aseptique.

Pendant les huit jours qui suivent pas de fièvre ; la douleur est un peu diminuée mais ne cesse jamais complètement : le malade ne reprend pas ses forces, ne se remonte pas comme on a coutume de le voir après une trépanation utile : la plaie est d'ailleurs en très bon état et, par Tautre, communique largement avec la caisse. Nous pensons à une complication profonde, mais aucun signe particulier ne donne d'indication suffisante pour intervenir.

Le 30. — Le malade a un léger vertige pendant le pansement, la température s'élève à 38° ; légère exacerbation des douleurs. Pouls normal : pas de point douloureux sur la surface du crâne à la percussion ; plaie en très bon état.

Quatre jours après, vomissements, vertiges violents ; la température s'élève à 40*^, mais le pouls reste lent (80). Nous concluons dès ce moment à un abcès encéphalique et nous demandons l'avis de deux de nos confrères : ceux-ci confirment notre opinion ; nous sommes d'avis de trépaner séance tenante, mais le cas ne leur paraît pas si alarmant qu'ils ne puissent renvoyer Topération au surlendemain. Le soir môme le malade tombe dans le coma et meurt le lendemain.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES 221

Observation LVI. — Mastoïdite chronique avec abcès cérébral ancien. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Mort. (A. Broca, Bull, de la Soc. anat., p. 561).

Ghev..., René, 13 ans 1/2. Il y a 3 ans, otorrhée, abcès mastoïdien spontanément ouvert, puis refermé en quelques jours ; il y a 2 ans 1/2, puis il y a 2 ans, poussées semblables ; puis deux ans de calme, mais otorrhée persistante. Il y a 15 jours, nouvel abcès mastoïdien. Le iA janvier 1894, trépanation de Tapophyse et de la caisse. Mort le 31 janvier. A V autopsie, abcès ancien du lobe temporal.

MA8T0IDITES LATENTES 223

mastoïdiens aigus compliquant les otites chroniques, puis à propos des fistules mastoïdiennes. Comme nous Tavons déjà dit à ce moment, elles sont quelquefois entretenues par Tinflammalion de la muqueuse seule, mais d'ordinaire elles sont symptomatiques de caries osseuses, portant soit sur les osselets, soit sur les parois de la caisse, et même le plus souvent les lésions sont complexes, atteignent plusieurs os à la fois. Déjà, enfin, nous avons cherché à faire voir que le diagnostic exact des lésions est souvent fort obscur ; que si, lorsque le stylet donne des renseignements positifs, on peut affirmer qu'il y a un ou plusieurs os malades, lorsqu'il donne des renseignements négatifs, on ne peut nullement en inférer que la muqueuse seule soit enflammée.

En pratique, lorsque le stylet ne rencontre pas d'os dénudé, on commencera parle traitement non opératoire des suppurations de Tattique, par les lavages, les instillations antiseptiques, et l'on ne s'occupera de l'apophyse que s'il survient une complication cliniquement évidente.

Mais lorsque les lésions osseuses de Tattique sont certaines ou lorsque, ces lésions étant impossibles à déceler cliniquement, la suppuration est décidément rebelle aux moyens ordinaires, la question change de face: une intervention chirurgicale s'impose.

On a d'abord proposé et pratiqué l'ablation du marteau, suivie ou non de celle de l'enclume, par les

224 MAST0IDITE8 LATENTES

voies naturelles. De là des procédés multiples, tous assez infidèles, et un grand progrès a été réalisé le jour où Stacke a fait connaître sa méthode.

Dans ses grands traits l'opération de Stacke — dont nous n'avons pas à indiquer les détails — consiste à faire une incision rétro-auriculaire, à décoller le pavillon, puis le conduit jusqu'au tympan et à introduire dans lattique, par Torifice tympanal, un « protecteur » coudé sur lequel on fait sauter, à la gouge et au maillet, la paroi postéro-supérieure du conduit (mur de la logetfe). L'attique est alors largement béant et rien n'est plus facile que d'y manœuvrer à la pince, à la curette, pour enlever l'enclume et le marteau, pour extraire les fongosités, pour ruginer les parois cariées (i).

(1) A propos de l'opération de Stacke, nous sif^nalerons une confusion faite par M. Moure dans une communication récente (2i nov. i893) à la Soc. (Tophlh., laryng, et otol. de Bordeaux et du S. 0. (Compte rendu officiel, Gaz. hehd. des Sc.méd. de Bordeaux, il fév. 1894, p. 68). M. Moure a présenté un malade auquel il a fait subir, dit-il, « l'opération dite de Stacke ou de Kiister », qui « consiste à ouvrir la caisse par l'apophyse mastoïde ». D'après ce que nous avons dit, on voit que ce n'estni l'opération de Stacke, ni celle de Kiister, mais la trépanation totale donlt nous avons parlé en étudiant le traitement des fistules. Il importe de ne pas confondre des interventions différentes. Nous y insistons, parce que récemment C. R. Holmes (Zeituchr, f. Ohrenheilk,, t. XXV, fasc. 3 et 4, p. 2G0) a décrit c l'opération de Stacke modifiée par Schwartze ». Cette modification consiste à commencer par ouvrir l'antre et à aller à partir de là dans la caisse. A vrai dire, c'est la suppression pure et simple de l'opération de Stacke, opération dont nous considérons les indications comme rares, mais réelles.

VALEUR DE l'oPÉRATION DE STAGKE 225

Et voici par où nous sommes ramenés à la chirurgie de l'apophyse : sur 33 cas, deux fois seulement, après constatation faite de visu de l'état de Tantre, Stacke lui-même a cru pouvoir s'en tenir à la simple ouverture de l'attique, sans ouverture de l'antre ! Le résultat principal de cette méthode opératoire aura donc été de démontrer péremptoirement que presque toujours la mastoïde, même quand à l'examen clinique elle paraît parfaitement saine, participe aux lésions de l'attique. Personne n'en sera étonné si l'on réfléchit que l'aditus s'ouvre précisément dans l'attique, et c'est là, sans doute, un des motifs principaux pour lesquels les suppurations de l'attique sont particulièrement abondantes et rebelles.

Donc, deux fois seulement Slacke n'a pas ouvert l'antre en même temps que l'attique : et une fois il a eu à s'en repentir, car secondairement l'infection de Papophyse a nécessité une intervention spéciale.

Cela étant, une objection vient immédiatement à l'esprit: pourquoi ne pas toujours ouvrir d'abord la mastoïde, l'antre en particulier, et aller de là dans l'attique ; pourquoi s'ingénier à rendre plus difficile une intervention en la prenant à l'envers, puisqu'aussi bien elle finira presque invariablement par être complétée?

L'objection serait valable si l'opération complète devait ôlre constante, mais elle n'est que presque constante, et dès lors, dans les cas de ce genre où aucun

Broca et Lubet-Barbon 15

VALEUR DE l'OPÉRATION DE STAGKE 227

deTaltique rebelles au traitement non sanglant doivent être attaquées par l'opération de Stacke, dont on profitera toujours pour vérifier Tétat de Tadilus ; et dans bien des cas, dans la majorité même — mais nous n'allons pas ici aussi loin que Stacke luimême, pour qui c'est la presque totalité — on ouvrira sur le protecteur Taditus, puis Tantre, puis les cellules. C'est ce que nous avons fait dans nos observations LXI à LXVII et finalement le résultat analomique est identiquement celui que nous avons fait connaître par les fistules mastoïdiennes.

Nous réunirons donc, dans le chapitre suivant, l'étude des résultats de la trépanation de la caisse complétée par celle de l'apophyse à l'étude des résultats de l'opération inverse. Pour n'y plus revenir, nous dirons que Y opération de Stacke ^;/•«^6 (trépanation delà caisse seule) nous a fourni, sur 6 cas (obs. I et LVII à LXI):

4guérisons;

1 trépanation secondaire de l'apophyse (obs. LXI) ;

1 mort par méningite post-opératoire (obs. LX) ;

I mort par abcès cérébral antérieur à l'opération (obs. LXIII).

II serait d'ailleurs injuste d'attribuer à cette opération une mortalité de 1/6 : l'opération de Stacke ne peut pas être plus grave que l'intervention complète dont nous verrons dans un instant l'innocuité.

228 OPÉRATION DE STAGKË

Observation LVII (résumée). — Suppuration de Vattique. — Opération de Stacke. — Guérison (Obs. Vil de la thèse de Weismann).

Fille de 18 ans i/2 ; otorrhée ancienne à droite. Soignée à la clinique à partir du 8 septembre 1891. Vertiges, sifflements. Ablation successive et sans succès de polypes, du marteau, de Tenclume. Opération de Stacke le 13 décembre 1892. L'amélioration (otorrhée, troubles fonctionnels) a été immédiate, mais la guérison complète, entravée par le rétrécissement cicatriciel du conduit, n'a été obtenue qu'en novembre 1893. La guérison se maintenait en février 1894.

Observation LVlll (résumée). — Suppuration de Vattique. — Opération de Stacke. — Guérison (Obs. VIll de la thèse

de Weismann).

Fille de 18 ans ; otorrhée à droite depuis l'âge de 6 ans. Maux d'oreille, céphalalgie, vertiges, bourdonnements. Echec des traitements ordinaires et de l'ablation du marteau (d'avril 1890 à novembre 1892). Le 22 novembre iSd^^ opération de Stacke. Cessation immédiate des troubles fonctionnels. Guérison le 1er aviil 1893.

Observation LIX. — Suppuration de Vattique. — Opération de Stacke. — Guérison.

Trip..., (Louise), 7 ans, entrée le 16 septembre 1893 à rhôpital Trousseau ; otorrhée abondante et fétide ayant 10 mois de date ; venant de Tattique. Le 20 septembre^ opération de Stacke (enclume cariée et marteau sain). Rien du côté de l'aditus. Suture totale de l'incision rétro-auriculaire ; tamponnement par le conduit. Le 27 septembre, ablation des fils, réu-

OPÉRATION DE 8TAGKE 229

nion par première intention. Pas de pus dans le conduit. 12 octobre y suppression de tout pansement. 17 octobre ^ exeat guérie.

Observation LX. — Olite moyenne suppurée, carie de la paroi interne de la caisse, paralysie faciale. — Opération de Stacke. — Mort de méningite (Obs. publiée in extenso par M. Lubet-Barbon, Arch. intem.de laryng,, Paris, 1893, t. II, no 5, p. 257).

Homme de 40 ans, soigné à la clinique à partir du 3 juin 1893 pour des douleurs d'oreille accompagnées d'otorrhée. Successivement, et sans succès, ablation de polypes venant de la partie supérieure de la caisse, élargissement de la perforation, extraction du marteau. heiS juillet, paralysie faciale. Le 21 juillet, opération de Stacke (pratiquée à l'hôpital Bichat, dans le service de M. le professeur Terrier), à la suite de laquelle la température s'élève (de 39» à 40") ; accidents de méningite. Mort le 2Q juillet. A l'autopsie, méningite suppurée.

Observation LXI. — Suppuration de Vattique. — Mastoïdite latente.

Cfross Marie, 15 ans. (Pour l'oreille gauche, voy.

obs. LXll). Le 21 avril 1894, opération de Stacke, au cours de laquelle l'aditus paraît sain. A la suite, douleurs dans l'apophyse, qui est trépanée le i^^ juillet 1894. Le 1°^ février 1895, cavité ne suppurant plus que très peu et de temps à autre, ouverte derrière l'oreille par un orifice cicatrisé, en haut de l'incision.

2^0 OPÉRATION DK STAGKE

Observation LXII . — Suppuration de Vattique . — Opération de Stacke suivie de trépanation de Vapophyse. — (juérison .

Que. . ., 7 ans. Vient à la clinique le 14 rnars 1893 pour un écoulement de Toreille gauche qui dure depuis près de 5 ans. L'écoulement est très abondant, le conduit est plein de pus blanchAtre avec mauvaise odeur. Après lavage on constate que la membrane a totalement disparu. Le fond de la caisse est granuleux.

L'oreille droite est saine.

Catarrhe nasal.

Les granulations sont cautérisées au nitrate d'argent à 1/30, et pansées à la glycérine phéniquée. Au bout de quelques semaines de ce pansement, l'écoulement n'a pas diminué. Le 13 avril, ablation du polype situé sur la paroi interne de la caisse. Cautérisation du pédicule au nitrate d'argent. Le 4 mai^ l'oreille coule moins, on essaie le pansement à l'acide borique. Le 26 mai, on trouve encore des bourgeons charnus et les alternatives d'augmentation et de diminution d'écoulement ainsi que la production constante des bourgeons charnus nous décident à pratiquer l'opération de Stacke avec ouverture de la mastoïde.

L'enfant entre le 27 juillet 1893 à rhôï»ital Trousseau et est ot)ôrée le jour même.

Après ouverture et curettage de la caisse par le procédé de Stacke, le canal de l'antre est trouvé plein de fongosités, et de proche en proche on arrive à trépaner complètement l'apophyse.

Le lendemain de Tintervention, on constate une paralysie faciale, incomplète d'ailleurs. Cette paralysie n'a pas cessé après (jue le tamponnement a été renouvelé et refait moins serré. Mais elle s'est graduellement amendée.

OPÉRATION DE STAGKE 231

Pansements comme de coutume.

17 février 1894. — En arrière de l'oreille, au niveau de l'incision cutanée, orifice large comme une pièce de 1 franc, donnant accès dans une vaste cavité dont les 2/3 externes sont épidermisés. Au fond existe une surface rouge, facilement saignante, avec des granulations à la partie inférieure. En avant et dans le fond, au niveau de Torifice tubaire, on voit une gouttelette de liquide clair et transparent qui se reproduit à mesure qu'on l'essuie.

La guérison complète a été obtenue en juillet 1894, et la malade a quitté l'hôpital le 26 août 1894, porteur d'une vaste cavité épidermisée, ouverte largement derrière l'oreille et ne suppurant plus depuis plus d'un mois.

Observation LXIII. — Suppuration de Vattique. — Mastoïdite latente,

Peyt... Robert, 28 mois (Hôpital Trousseau). Rougeole il y a 3 mois, bronchite consécutive ; otite moyenne, écoulement persistant. La suppuration venant de Tattique, le i^ juillet 1893, opération de Stacke; fongosités suivies de proche en proche dans l'aditus, puis dans la caisse. Actuellement, fin septembre 1894, cavité suppurant très peu, ouverte derrière l'oreille ; mais elle n'est pas entièrement épidermisée dans la profondeur. Enfant chétif, guéri d'un abcès froid de radius gauche, opéré le 15 février 1893 ; encore en traitement d'un abcès froid de l'olécrâne droit opéré le 21 août 1893.

Observation LXIV. — Suppuration de Vattique, — Mastoïdite latente (Obs. IX de la thèse de Weismann).

Garçon de 3 ans ; otorrhée depuis 18 mois. Suppuration de l'attique qui du 2 avril 1892 au 6 janvier 1893 est restée rebelle

232 OPÉRATION DE STACKB

aux traitements classiques. Fièvre, frissons. Le6 janvier 1893, opération de Stacke, complétée par l'ouverture de Tapophyse, Taditus et l'antre ayant été trouvés pleins de fongosités. Paralysie faciale due au tamponnement, car elle a cessé le lendemain du premier pansement, fait le 8^ jour. Guérison avec cavité épidermisée ouverte en arrière.

Observation LXV. — Cholestéatome latent de l'apophyse avec suppuration de Vattique. — Fistule persistante (Obs. XII de la thèse de Weismann).

Fille de 15 ans ; otorrhée à Tâge de 5 ans, ayant semblé guérie, et ayant récidivé depuis 3 à 4 mois. Echec du traitement classique institué à la clinique du 30 août au mois de novembre 1892. Le 12 novembre, opération de Stacke, complétée par l'ouverture de Tapophyso. Depuis ce moment, malgré des attouchements divers, des cautérisations, des curettages, la cicatrisation définitive de la cavité n'a pas encore pu être obtenue, mais aujourd'hui la suppuration est légère, limitée, et on ne trouve plus de masses cholestéomateuses {février 1895).

Observation LXVI. — Suppuration de Vattique, — Opération de Stacke complétée par la trépanation de l'apophyse, — Mort par un abcès cérébral antérieur à ^intervention (Obs. XI de la thèse de Weissmann).

Femme de 50 ans, prise de douleurs et d'otorrhée en décembre 1892, après 20 ans de guérison apparente. Céphalalgie, insomnie, vomissements. L'opération de Stacke, d'abord refusée par la malade, est acceptée 4 jours après, les accidents (torpeur, vomissements) s'étant aggravés. Le A janvier 1893, opération de Stacke, complétée par l'ouverture de l'antre, également rempli de fongosités et de pus concret. Pendant 8 jours.

OPÉRATION DE STAGKE 233

amélioration notable. Puis reprise des accidents cérébraux ; mort le 13 janvier. Pas d'autopsie, mais le diagnostic d'abcès est à peu près certain.

Observation LXVII. — Suppuration de Vattique, — Opération de Stacke complétée par la trépanation de Vapophyse malade. — Fn traitement.

C... Charles, 4 ans. Hôpital Trousseau. Al'âged'unan, abcès mastoïdien opéré à droite (février 1892), puis à gauche (mars 1892). Otorrhée persistante. A droite, suppuration venant de Tattique ; le stylet rencontre un point dénudé. Le 24 octobre 1894, opération de Stacke (enclume cariée), complétée par l'ouverture de Tapophyse en poursuivant les fongosités. l®"" février 1895 ne suppure plus ; quelques croûtes dans une cavité presque entièrement épidermisée et ouverte derrière Toreille.