CHAPITRE PREMIER

Anatomie

Ce

Pour comprendre l'étude des complications oculaires de l’empyème frontal, il est nécessaire de demander à l'anatomie de la région orbito frontale quelques renseignements.

L'orbite a la forme d’une pyramide quadrangu-

laire à base antérieure, à sommet postérieur. Elle

offre donc à considérer quatre parois ôsseuses : une supérieure, une inférieure, une externe et une interne. La paroi supérieure de l'orbite forme le plancher du sinus frontal, la paroi interne est formée par les cellules ethmoïdales, la paroi inférieure correspond au plafond du sinus maxillaire. Seule la paroi externe est libre. Cependant le sinus frontal et le sinus maxillaire peuvent pousser des prolongements l’un vers l’autre du côté de cette paroi externe, si bien que MM. Rollet et Terson désignent sous le nom de sinus péri-orbilaire cet encerclement de l'orbite. Point n’est besoin de décrire toute cette région pour s'éclairer sur l'affection que nous envisageons,

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aussi limiterons-nous cette étude anatomique à la description du sinus frontal de l'orbite et de son contenu.

Le sinus frontal n’est qu'une cellule ethmoïdale qui s’insinue entre les deux tables du frontal. Il affecte la forme d’une pyramide triangulaire à sommet supérieur et à base inférieure, et débouche dans les fosses nasales. Il n’est complètement développé que vers l’âge de quinze ans, on comprend dès lors la. rareté des affections de cette région avant cet âge.

Nous n'’insisterons pas sur les rapports réciproques que peuvent avoir les deux sinus frontaux et en particulier sur la communication qui peut exister entre eux. Ils sont séparés par une cloison d'autant plus épaisse qu'ils sont eux-mêmes de plus faibles dimen- SiOns.

C’est, qu'en effet, les dimensions du sinus frontal sont très variables. D'une façon générale, ils sont plus développés chez l’homme que chez la femme. Nous rappellerons, comme l’a montré M. Mourer, que, quelquefois, deux ou mêmes trois cellules ethmoïdales s’invaginent ensemble dans le frontal pour former des sinus doubles ou triples. En outre, cet auteur à indiqué que le vrai sinus frontal, celui qui est antérieur, est d'ordinaire le‘plus important ; il a montré aussi qu'un sinus supplémentaire peut être cinq fois plus grand que le sinus principal et comment le sinus accessoire peut se développer en arrière du sinus principal dans la paroi orbitaire. Le sinus frontal est donc situé à la partie supéro-interne de l'orbite clivant l'os frontal. Comme nous l’avons dit

plus haut, il a la forme d’une pyramide triangulaire limitée d’une part, par une cloison interne, le séparant de celui du côté opposé, et par trois faces : l’une antérieure cutanée, l’autre postérieure crânienne, la troisième inférieure est orbito-nasale, d’où part le canal naso-frontal. :

C'est dans la question qui nous intéresse, la face inférieure qu'il nous importe de décrire. Elle affecte - des rapports différents suivant que nous avons affaire à un petit sinus, à un sinus moyen ou à un grand sinus. Les petits sinus présentent en général pêu d’intérêt tant au point de vue anatomique qu’au point de vue pathologique, à telle enseigne que M. Lemaître a pu écrire : « Les sinusites compliquées n'aiment pas les petits sinus ». Les moyens sinus sont les plus importants à connaître et cette importance croit encore lorsque nous nous adressons aux grands sinus. Nous décrirons donc les rapports du plancher du sinus frontal envisagé dans ses plus grandes dimensions, c’està-dire vu avec ses prolongements.

On distingue deux portions :

1° Une portion orbilaire ou externe ;

2° Une portion interne ou nasale. \

La première est une lame triangulaire limitée en avant par le rebord orbitaire supérieur, en dedans par la suture du frontal avec l’unguis et l’os planum, en dehors par une ligne qui répond à l'angle supéroexterne de l'orbite.

La portion nasale est en rapport avec les cellules ethmoïdales qui, bien développées, peuvent faire saillie dans le sinus frontal. Il existe d’autre part un di-

verticule antero-inférieur unguéo-maxillaire décrit par MM. Rouvière et CAuBRELIER qui le trouvent dans 10 % des cas. Ce prolongement peut atteindre la partie supérieure de l’unguis et de la branche montante du maxillaire supérieur. Ceci permet d'expliquer l’apparition au cours d’une sinusite frontale sans participation ethmoïdale d’une fistulisation unguéale absolument analogue aux fistules d’origine ethmoïdale.

La lame osseuse qui constitue le plancher du sinus

répond en même temps au plafond de l'orbite. La partie sinusale est criblée de petits pertuis. Pour arriver dans l'orbite, le pus devra nécessairement l’effondrer. On sait d’ailleurs que cette lame est peu résitante à l'infection et qu'elle se nécrose rapidement. Il existe, en particulier, trois points par où le pus sinusal pourra gagner facilement l'orbite : l’un interne et inférieur, un autre au tiers moyen et un antérieur. . D'autre part, de petits orifices livrent passage à des artérioles et à des filets nerveux. Pas de lymphatiques, dit M. Mouret, mais ceux-ci sont remplacés par « un véritable réseau, conjonctif, pseudo-Iymphatique, périvasculaire ». NX

Le périoste, décollable du côté orbitaire, est adhérent à l'os du côté sinusal. Les collections sous-périostées de ce point ne peuvent donc exister et c’est pourquoi, lors de complications suppurées, il y a effraction plutôt que soulèvement du périoste.

Le sinus frontal débouche dans les fosses nasales par l'intermédiaire du canal naso-frontal situé à la parte interne du plancher du sinus. C’est par lui que s'écoulent dans les fosses nasales les sécrétions de la

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muqueuse $sinusale et par lui, également, que l’infection des fosses nasales envahit le sinus. Sa largeur est d'autant plus grande que les cellules ethmoïdales antérieures sont moins développées.

Après avoir envisagé ainsi le sinus frontal, il faut. porter notre étude sur l'orbite et son contenu.

L'ORBITE ET soN Contenu. — L'’orbite, pyramide quadrangulaire est limitée par quatre parois osseuses dont 1l nous suffit de connaître la paroi supérieure. Cette paroi supérieure est, comme nous l'avons vu plus haut, cette même lame osseuse qui constitue le plancher du sinus frontal. En avant, le rebord orbitaire épais et résistant est sa limite. Là, peuvent se faire jour les collections purulentes. Comme pour les trois autres parois, il existe une revêtement fibro-aponévrotique constitué (

1° Par le périoste ;

2° Par le septum orbitale ;

3° Par la capsule de Tenon.

Le périoste n’adhère pas à la paroi. Il la double en quelque sorte. Il constituera donc une nouvelle barrière pour la collection purulente qui cherche à se frayer un passage. De plus, le chirurgien mettra à profit cette particularité pour récliner le globe de l'œil et ainsi le protéger. |

Le sepltum orbitale, formation fibro-élastique, constitue le squelette de la partie moyenne des paupières. Il ferme en avant la cavité orbitaire.

Il se divise en deux portions : une portion périphérique et une portion marginale. :

La partie périphérique s’insère sur le pourtour de

l'orbite, en se confondant avec de périoste orbitaire. D'autre part, elle s’insère sur les-cartilages tarses des paupières. Epaisse et résistante, elle s’amincCit pour aller retrouver le périoste constituant ainsi une mince lame celluleuse que traversent le tendon du releveur de la paupière supérieure et l'expansion du droit inférieur ainsi que les vaisseaux et les nerfs qui sortent de l'orbite. Les collections y trouvent un chemin tout tracé pour s'échapper.

La capsule de Tenon, dépendance du périoste, divise l'orbite en deux régions : une postérieure ou rétrocapsulaire contient vaisseaux, nerfs, muscles et graisse, l’antérieure ou précapsulaire est réservé au globe de l’œil. D'après Richet, elle part du pourtour orbitaire, gagne la face postérieure du ligament des paupières pour retourner vers le globe de l'œil dans ses deux tiers postérieurs et se continuer en se confondant avec le névrilème optique.

La région rétro-capsulaire est baignée par la graisse et l’on sait, d'autre part, que celle-ci résiste mal à l'infection. Elle contient muscles, vaisseaux et nerfs.

Les muscles, plaqués qu'ils sont contre les parois osseuses, pourront être intéressés par l’infection. En particulier, le droit supérieur, le releveur de la paupière supérieure et le grand oblique traduisent leur souffrance par de la diplopie et du ptosis concomitiant, lors des sinusites frontales, s’il existe de l’ostéopériostite.

Les artères fournies par l’ophtalmique, les veines tributaires des veines ophtalmiques supérieure et inférieure, les nerfs et en particulier le nerf optique flan-

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qué sur son côté externe du ganglion ophtalmique seront très sensibles à l'infection de la graisse orbitaire.

Passant à l’espace précapsulaire, nous envisagerons maintenant le globe oculaire. Ovoïde, à grand axe antéro-postérieur, le globe de l’œil occupe la partie antérieure de l'orbite. Il est divisé en deux segments : l’antérieur comprend la cornée, la chambre” antérieure, l'iris, le cristallin, la région irido-ciliaire ; le postérieur, la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré. |

L'espace de Tenon est une cavité séreuse qui entoure le globe de l’œil. Il est formé des deux feuillets : le feuillet viscéral et le feuillet pariétal.

Le premier est accolé au globe oculaire. Le second répond à la face profonde de la capsule de Tenon qui se perd sur le névrilème optique de façon insensible. Il en résulte que l’espace de Tenon n'est séparé que par mince tissu celluleux de la graisse orbitaire.

Un autre point anatomique est important à préciser. Il s’agit des vaso-vorticosa. Ce sont quatre petites veines qui sortent du globe de l’œil en des points symétriques de la face postérieure pour se jeter deux par deux dans les veines ophtalmique supérieure et inférieure. Dans ce trajet, elles traversent la choroïde, la sclérotique el l'espace de Tenon. On comprend donc qu'il existe une communication entre ces différents points.

Nous devons voir, en dernier lieu, les annexes de l'œil : les paupières, la conjonctive et le sac lacry-

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Les paupières sont des membranes situées au devant de l’œil pour le protéger. Elles sont constituées par le septum orbitale. Elles comprennent, en outre, quatre plans : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire souscutané très lache qui ne se laisse distendre par le pus et s’œdématie ; 3° la couche musculaire formée par l’orbiculaire des paupières et 4° enfin, le tissu cellulaire sous-musculaire.

Bien irriguées, les paupières résistent au sphacèle. Par contre, les veines qui se rendent aux veines ophtalmiques peuvent être le point de départ de l’infection de ces dernières.

La conjonclive est une-muqueuse qui recouvre la face postérieure des paupières puis se réfléchit sur le globe de l’œiïl pour tapisser sa face antérieure. Il en résulte l'existence d’un espace virtuel ou espace conjonctival. Les culs-de-sac conjonctivaux formés par la réunion des conjonctives palpébrales et bulbaires, pénètrent profondément dans l'orbite. Le cul-de-sac supérieur est en particulier, en contact sur une grande étendue avec la graisse orbitaire. On comprend ainsi pourquoi les fistules, se font jour plus facilement de ce côté.

Le sac lacrymal est situé à la partie supéro-externe . de l'orbite. C'est un réservoir membraneux en rapport quelquefois avec le sinus lorsque celui-ci possède un prolongement externe. Ce sac se termine par un conduit qui aboutit au point lacrymal. |

Ce chapitre d'anatomie envisagé, nous allons étudier maintenant les suppurations oculaires et nous commencerons par l’étiologie.