CHAPITRE I

Etiologie

Les complications orbito-oculaires des sinusites frontales, d’après M. LemaiTRE, sont rares. Toutefois les ophtalmologistes, comme le professeur DE LAPER- SONNE disent que dans 20 % des cas les sinusites se compliquent tandis que les rhinologistes en voient rarement. Ceci tient à ce que les ophtalmologistes reçoivent le plus souvent les sinusites compliquées alors que les rhinologistes ne traitent que les sinusites diagnostiquées de façon précoce. D'ailleurs leur fréquence tend à s’atténuer encore, au fur et à mesure que les moyens d'exploration des fosses nasales'se perfectionnant, permettent ainsi un diagnostic et une thérapeutique convenables plus rapide. M. LEmarrre écrit à ce sujet : « Personnellement, Je crois que le chiffre de 1 ou 2 % généralement admis comme représentant la fréquence des complications orbito-oculaïres des sinusites répond encore à la réalité ».

Dans un tableau synoptique, cet auteur place la

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fonte purulente de l'œil avec la kératite, l'iritis qui viennent au cinquième rang des complications après le phlegmon de l'orbite, les douleurs très violentes dues à l’altération des nerfs sensitifs, l’œdème de la paupière et la névrite optique rétro-bulbaire. Nous avons, d’autre part, dans notre introduction, rappelé les complications purulentes de l'œil signalées par M. le professeur RozLET au chapitre des sinusites périorbitaires (Encyclopédie française d’'Ophtalmologie). Nos recherches nous ont permis de n’en trouver que quelques cas dans les ouvrages que nous avons consultés.

Guiccemain en 1891 n'en parle pas, M. le professeur Rozcer en 1909 en rapporte 3 cas. Si nous nous reportons, d’ailleurs à une statistique faite en 1912 par deux auteurs allemande, Conen et REINKING, nous y trouvons les résultats suivants : Sur 75.000 malades observés tant à la ciinique ophtalmologique du

professeur Unraorr qu'à la clinique oto-rhino-laryngologique du professeur HixsBerG, 25 fois seulement les sinusites s'étaient compliquées de phlegmon de l'orbite. Cés auteurs citent un ulcère de la cornée mais le malade présentait une dacrvocystite. Par contre, GERBER en 1909, dans un livre édité à Berlin, écrit que sur 178 cas de sinusites frontales, il y a 185 fois des complications orbitaires et 44 fois des troubles de la motilité, du ptosis, de la névrite optique, de la panophtalmie, des abcès orbitaires.

En 1923, M. Lemarrre semble beaucoup plus optimiste puisqu'il ne donne que 1 ou 2 % de complications orbito-oculaires. Il semble donc que les suppurations oculaires soient relativement rares,

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Comment se font ces complications ? Le point de départ en est un coryza plus ou moins accentué.

Dans l'observation I, brusque coryza ; pendant un mois, le malade mouche du pus du côté gauche. Tout à coup, surviennent de violentes céphalées localisées à la région frontale gauche (16 septembre). Le 20 septembre, le malade déclare que la vision a brusquement disparu. |

Le malade de l’observation II mouche d’abord un peu de sang et de liquide muco-purulent en même temps qu'il ressent une douleur continue, peu intense, localisée à la racine du nez. Ces symptômes semblent s’atténuer pendant huit mois à tel point qu'il ne persiste que des douleurs tolérables qui ne l’inquiètent pas. Subitement, une douleur vive dans l’orbite apparaît et quatre ou cinq jours après, on se trouve en présence d’une panophtalmie.

Dans le troisième cas, on note : rhinorrhée purulente. Cinq jours après, douleurs vives sus-orbitaires. En 24 heures, les phénomènes oculaires sont au complet : une perforation cornéenne avec hernie de l'iris à la partie supéro-externe de la cornée.

Les derniers malades de nos autres observations ont un aspect tout différent

1° Phénomènes douloureux qui persistent pendant deux mois ; à ce moment, ulcération cornéenne consécutive à une fistule (observ. 4).

2° Début brusque 9 mois avant l'apparition des phénomènes de suppuration oculaire dus à deux fistules (observ. 5).

3° Le malade de l'observation 6 a été vu par un

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neurologiste et par un ophtalmologiste pour des douleurs fronto-occipitales et dentaires continues. Au moment ou Fisn est consulté, celui-ci constate que l'œil est projeté en avant et que la cornée infiltrée montre une ulcération.

4° Enfin, Laurens parle d’une sinusite frontale datant de 7 ans, opérée deux fois pour une fistule. Le malade vient consulter une troisième fois et présente une kératite ulcéreuse avec opacités cornéennes.

On voit:donc en comparant ces deux catégories d'observations que les sinusites chroniques fistulisées à début souvent aigu donnent lieu quelquefois aux complications oculaires sans phénomènes orbitaires; elles peuvent être aussi responsables de suppuration de l’œil consécutive à de l’exophtalmie.

Par contre, les complications oculaires brusques résultant des phénomènes orbitaires sont plutôt sous la dépendance des sinusites chroniques « réchauffées ». M. LemarrREe écrit à ce propos : « Ces sinusites (chroniques réchauffées) plus souvent encore que les sinusites aiguës engendrent des complications qui nous intéressent de même que les vieilles otites chroniques « réchauffées » engendrent des abcès encéphaliques et la phlébite du sinus latéral plus souvent que les otites aiguës ».

D'autres conditions semblent présider à la genèse de ces complications : 1° l'état général du sujet, c'’està-dire le terrain sur lequel a évolué la sinusite ; 2° la question du microbe et de sa virulence.

Nous notons dans les antécédents personnels du malade de l’observation 2 une syphilis à l’âge de 28

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ans imparfaitement traitée. Ceci confirme les idées de M. LemarrRe qui « insiste sur le terrain syphilitique

rencontré assez souvent chez les adultes ». Cet au-

teur signale, en outre, que déjà, en 1902, M. Morax à la suite du professeur pE LAPERSONNE, se demande si certaines choroïdites, certains iritis consécutifs aux sinusites ne relèvent pas de cette maladie. En 1909, M. le professeur RorLEr rapporte des observations dans lesquelles la spécificité est avérée et écrit que, souvent les sujets sont syphilitiques.

Aussi doit-on pratiquer la réaction de Wassermann toutes les fois qu'une sinusite vient à se compliquer.

En ce qui concerne les microbes, les observations que nous possédons ne permettent pas de savoir quels sont les agents pathogènes en cause. On dut opérer d'urgence, dans la nuit, le malade du service de M. le professeur RorLET. Aussi, l'examen du pus n'était pas possible. Il-n’en est pas question non plus dans les autres observations.

Il y a lieu de tenir compte aussi de la virulence des microbes, comme le fait remarquer M. le professeur Lanwois, et de l'association microbienne (LomBaAR»).

Quel est le chemin suivi par le pus, c’est ce que nous essayons de montrer au chapitre suivant.

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". CHAPITRE Ill

Pathogénie

Pour gagner le globe oculaire, le pus retenu dans le sinus frontal par l’obturation du canal naso-frontal doit détruire sur son passage un certain nombre d'éléments qui s'opposent à sa progression. Comme MM. Mourer et SEIGNEURIN dans leur article sur « le plancher orbitaire du sinus frontal » nous le montrent, il existe une véritable lutte entre l’assaillant et la défense, où le sort de l'orbite et de son contenu est en jeu. Le pus retenu sera d'autant plus agressif que le microble sera plus virulent.

La brusquerié avec laquelle il attaquera les éléments opposés à sa marche se retrouvera dans les sinusites suraiguës ou dans les sinusites chroniques « réchauffées ».

Il se heurtera tout d’abord à une première ligne de défense constituée par la muqueuse, le périoste sinusien et surtout le riche réseau lymphatique tributaire des lymphatiques des fosses nasales. La bataille classique s’engagera entre les leucocytes et les micro-