CHAPITRE IV

Symptomatologie

Le pus retenu dans le sinus frontal cherche à sortir. Brusquement il arrive dans l'orbite ou bien, arrêté dans sa progression, il se fistulise à la peau. Dans chacun de ces cas, les suppurations oculaires qui surviennent diffèrent au point de vue symptomatologique.

Envahit-il l'orbite ? Le pus manifeste d’abord sa présence par la coexistence rapide de deux affections : le phlegmon de l'orbite puis par l'intermédiaire des vaisseaux où des lymphaliques, il pénètre dans l'œil. Là 1 peut donner lieu à une rétinite ou une choriorétinite avec décollement de la rétine. Il trouve sur son passage l'humeur vitrée qui constitue un excellent milieu de culture pour les microbes. En effet, la consistance visqueuse de cette humeur vitrée, l'éloignement des vaisseaux choroïdiens et rétiniens où se trouvent les leucocytes chargés de la défense

font que les infections du corps vitré revêtent une gravité particulière.

Dans ces conditions comment se présente le malade ? I] va consulter pour des douleurs intolérables, sus-orbitaires s’irradiant fréquemment dans la région occipitale. Il accuse parfois des douleurs intraorbitaires, mais ce n’est pas la généralité des cas ainsi que nous l’avons appris du malade du service de M. le professeur RoLrrer.

C'est l'interrogatoire qui tout d’abord permet d'orienter le diagnostic vers la sinusite frontale. Le malade depuis quelque temps à un violent coryza ; il a mouché du pus et du sang. Puis brusquement les douleurs s'installent en même temps qu'apparaissent un œdème volumineux et une rougeur violacée diffuse de la région fronto-orbitaire, les symptômes généraux sont très accusés ; la température, très élevée, oscille autour de 40°. Le malade est prostré.

On est amené à pratiquer l'examen de l'œil. On soulève la paupière : pas de photophobie. Mais par contre, on constate une exophtalmie assez importante. L’exophtalmomètre, pour le malade de notre observation inédite, indiquait O G=—22 alors que normalement on obtient 15 ou 16. L'’œil, dévié en bas et en dehors, est immobile. Ce sont les signes du phlegmon de l'orbite dont on établit d'ordinaire le diagnostic par la triade symptomatique : œdème des paupières, exophtalmie, chémosis. A cela, M. le professeur RoLLET ajoute l'immobilité de l'œil et la dilatation de la pupille.

Pensant donc à un phlegmon orbitaire, on presse

— Qi —

avec le doigt sur la partie supéro-interne de l'orbite ainsi que sur la partie antérieure du sinus frontal : le malade accuse de la douleur.

Complétant alors l'examen de l'œil par celui de la vision on apprend que brusquement (en 24 heures pour le malade de M. le professeur RoLLer et celui de la thèse de Werzi) la vision a disparu. A l’ophtalmoscope le fond d'œil est inéclairable.

Puis l’évolution se précipite si on n'intervient pas assez vite, l'œil plein de pus peut se perforer (cas de WeiLL) très rapidement (en 24 heures). Dans notre observation inédite, on avait déjà draîné la sinusite et cependant quelques jours plus tard l’œil purulent menaçait de se perforer.

Somme toute, le malade se présente avec une température élevée, des signes généraux très accusés, des signes locaux rapidement constatés et évoluant très vite : exophtalmie, œdème des paupières, perte rapide de la vision, fond inéclairable par envahissement de l'œil el perforation consécutive.

Si par contre, le pus, dont la progression est arrêtée par le périoste orbitaire, cherche à s'échapper il trouve les points de moindre résistance que lui offrent les orifices juxta-orbitaires du septum orbitale et c’est en créant une fistule sinuso-cutanée ou sinuso-conjonctivale qu'il s'écoule, constituant ainsi une sorte de soupape de sûreté. Cependant, le pus qui s'échappe devant l'œil donne lieu à des symptômes différents de ceux que présentent les malades atteints par voie postérieure.

; Suivant les microbes, leur virulence ou leur asso-

cation, les lésions peuvent évoluer en surface ou gagner en profondeur. Pour cela l’agent pathogène pénètre entre les cellules du revêtement épithélial pour atteindre le tissu propre de la cornée ; là, il végète et détermine un ulcère cornéen ou une infiltra- | tion sous-épithéliale donnant lieu à une kératite avec apparition d ‘un exsudat purulent dans la chambre antérieure de l'œil et réaction conjonctivale.

Le malade, qui se présente à ce moment-là à l’examen, accuse une sensation de corps étranger, d’un grain de sable dans l'œil.

Les douleurs orbitaires et péri-orbitaires sont vives. Surviennent du larmoiïiement et de la photophobie qui forcent le sujet à fermer ses paupières. L’anorexie, quelques frissons apparaissent.

L'examen de l’œil montre un petit ulcère superficiel. La cornée a perdu sa transparence normale, il existe un trouble diffus de cette membrane. Une imjection périkératique très marquée l'accompagne. Un exsudat purulent collecté dans la partie basse de la chambre antérieure ou hypopion peut coexister. Cet hypopion envahit progressivement l'humeur aqueuse. Le pus gagne la moitié inférieure de la chambre antérieure. L'iris s'infiltre à son tour.

L'infection peut alors en rester là et gagner en surface. Les parties profondes de la cornée sont prises et deviennent grisâtres. La perforation se fait brusquement ; un écoulement de liquide se produit ; les douleurs se calment.

Mais souvent aussi, le processus suppuratif gagne la profondeur, Les douleurs redoublent ; une panoph-

talmie se déclare: A ce moment, les milieux oculaires sont inéclairables et la perception visuelle est abolie.

Si donc, nous essayons de comparer la symptomatologie de ces deux catégories de malades : Dans le premier cas, nous la voyons se présenter bruyamment : douleurs intolérables puis brusquement les signes se succèdent . exophtalmie, perte de la vision, envahissement du corps vitré et perforation de l'œil. Le pus va de la profondeur à la superficie.

Dans le second cas, le chemin poursuivi est inverse. Le pus, qui sort par la fistule, est de virulence atténuée du moins dans les jours qui suivent l’écoulement du liquide par l’orifice sinuso-cutané ou sinuso-conjonctivale ; lès complications oculaires sont moins rapides : ici aussi pas d’exophtalmie mais par contre le larmoiement et la photophobie traduisent l'irritation conjonctivale. Peu à peu l’ulcère apparaît, la cornée. s’opacifie et devient de moins en moins transparente. Et le processus peut gagner en profondeur si on n'intervient pas.

Enfin, il existe une troisième forme de suppuration oculaire : c’est l’ulcère cornéen consécutif à l’exophtalmie due au refoulement du globe oculaire par le pus de l’orbite. La paupière ne pouvant plus se fermer, son rôle protecteur contre les influences extérieures est supprimé. Dans ces conditions, il s’agit d'un phénomène mécanique, causé indirectement par la suppuration orbitaire ajouté à un trouble trophique : l’enserrement du ganglion ophtalmique.

A l'examen, on constate à la fois des phénomènes

Re

orbiluires et oculaires survenus au bout d’un temps plus ou monis long. L’œil dévié en bas et en dehors est aperçu entre les deux paupières, avec ulcération cornéenne coexistant avec un hypopyon de la chambre antérieure apparaît. Le malade ne peut plus compter les doigts qu’à une distance relativement faible (30 cm. pour le malade de Fish).