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Les Chirurgiens grecs furent infiniment moins audacieux. Hippocrate ne mentionne guère les plaies des viscères abdominaux que pour porter un jugement sombre :

« Les plaies... de quelqu'un des intestins grêles, ou de l'estomac ou du foie sont funestes », dit-il (Aphor. 18 — Sect. VI), et encore :

« Si quelque partie des intestins grêles est coupée, elle ne se réunit pas » (Aphor. 24, Sect. VD).

Le pronostic est plus nuancé dans les Prénotions de Cos : « On meurt aussi de la blessure de quelqu'un des intestins grêles ou gros, si la plaie est transversale et grande ; si elle est petite et longitudinale, quelquesuns en réchappent. » (Coaque 499). Mais il y a tout lieu de penser que ce texte est postérieur à l’enseignement de Galien.

Quant à la possibilité d’une intervention, Hippocrate, avec sa pru-

dence accoutumée, ne s’en soucie guère.

C’est donc vraisemblablement à l'influence égyptienne et surtout bindoue que nous devons le développement chirurgical de l’Ecole d'Alexandrie, dont Celse, au siècle d’Auguste, nous a résumé la pratique : « Si les intestins grêles sont percés, j'ai déjà dit qu’il n’y avait’ point de remède. Les gros intestins peuvent se recoudre, leurs blessures cependant ne se guérissent pas toujours ; mais comme elles se guérissent quelquefois, il vaut mieux en tenter la cure, quoique douteuse, que d’abandonner la malade à une mort certaine. »

C’est cette simple phrase, cette pauvre « espérance doubteuse » qu’invoqueront les chirurgiens jusqu’au xvii® siècle pour légitimer toutes leurs tentatives hardies, et qui permettra ainsi l'essor de la chirurgie

digestive.

Un siècle plus tard, Galien, pieux commentateur d'Hippocrate, ne paraît pas moins prudent que son maître. Il raffine sur ses pronostics : « les gros intestins sont faciles à guérir ; le contraire a lieu pour les intestins grêles. Quant au jéjunum, il est de tout point incurable, tant à cause du volume et de la multiplicité de ses vaisseaux, que parce que la tunique en est très mince et très nerveuse. Ajoutez à cela que cet intestin reçoit la bile pure toute entière, et que d’autre part, il est de tous le plus voisin du foie. » Et l’on comprend qu'il nous pa-

raisse plus ingénieux à expliquer ses insuccès qu’habile à ÿ parer, lorsqu'il avoue que ceux-ci lui « semblent provenir non pas tant de la nature de la substance [des intestins] que de l'incapacité où nous sommes d’appliquer à ces blessures des remèdes soit internes, soit externes )».

Ces textes, reproduits plus tard par Paul d’Egine, justifieront toutes les pusillanimités et toutes les abstentions.

Heureusement, c’est de la tradition Alexandrine qu'hériteront les chirurgiens arabes. RARES

Rhazes qui enseignait au début du x° siècle à Bagdad nous explique pour la première fois le mode de suture employée, c’est « l’entrecoupée » : « Si du fait de son importance la plaie ne peut se fermer spontanément, nous la réunirons correctement par une ligature ; il faudra la coudre en un point, ou en deux ou en trois suivant ce qui sera nécessaire pour empêcher les lèvres de la plaie de s’écarter. »

Abulcasis qui, nous l’avons vu, porte aux yeux du moyen âge la responsabilité des têtes de fourmis, est le premier à mentionner l’emploi du « catgut » : « On peut aussi lier l’intestin au moyen de ces filaments ténus que l’on détache des intestins des animaux auxquels ils sont superposés. On les introduit dans une aiguille... [en le nouant| avec l’extrémité d’un fil de lin fin et retors dont on arme une aiguille, el on en coud l'intestin. » Il est vraisemblable, d’après ce texte, que le fil de lin ne servait ici que pour enfiler l’aiguille. Cependant Fabrice d’Aquapendente au xvi° siècle nous apprend que « pour coudre l’intestin, quelques-uns se servent d’une fibre tirée du boyau de quelque animal ou toute seule, ou cordée avec un filet de lin, ce qu'ils font (comme je pense) afin que le filet étant dur n'’offence les bords de la playe ». La délicatesse chirurgicale que nous entrevoyons ici nous paraît digne d’être retenue.

C'est en se rattachant à cette lignée des chirurgiens arabes qu'il avait longtemps fréquentés, que Constantin (de Carthage) et plus tard Gérard de Crémone ont donné tout son lustre à l'Ecole de Salerne (xr°xiv° siècle). Roger en fut le maître incontesté, Nous lui devons des descriptions soigneuses de technique opératoire. Il semble que ce soit lui qui ait introduit en chirurgie digestive l’usage de ces « moules » pour faciliter la suture de l'intestin, dont quelques opérateurs se servent encore de nos jours. Aussi vaut-il la peine de le citer en entier :

« Si l'intestin sort par une plaie, et s’il est blessé soit longitudinalement soit obliquement, mais si cependant sa majeure partie est encore intacte, alors nous interviendrons. Tout d’abord, si l'intestin est froid, on ouvrira quelque animal et on le posera sur l'intestin jusqu’à ce qu'il l’ait réchauffé, revigoré et assoupli par sa chaleur naturelle. Pendant ce temps, on prépare une canule de sureau appropriée à Ja blessure de l'intestin, de façon qu’elle la dépasse de la longueur d'un pouce de chaque côté. Cette canule doit être très amincie et introduite par la plaie intestinale. On suture ensuite avec une aiguille très fine et un fil de soie. On aura soin de placer la canule de façon à permettre aux matières de la traverser. Ainsi elles ne gênent pas la guérison de la blessure. On lave ensuite doucement les intestins avec une éponge imbibée d’eau chaude. » Puis on remet les viscères en place.

L'autorité de l’ouvrage fut telle (« il est notoire, dit Roland, que presque tous les savants se dirigent d’après ce livre ») qu'il servit de texte à deux commentaires, celui de Roland et celui des Quatre Maîtres.

Roland (en 1264), sur les plaies de l’intestin ne fait guère que copier Roger, mais les Quatre Maîtres, qui exerçaient ensemble à Paris au xm° siècle, en modifiant légèrement la technique du Maître saler: nitain et en substituant à la canule de sureau « la trachée artère d’un animal quelconque », ont attaché leur nom au plus célèbre procédé de suture intestinale du moyen âge. « Ce tube, disent-ils, avec le temps se pourrira et sera rendu par les selles, et entre temps les matières passeront à travers sa lumière. »

Cette pratique louée par les uns, fut violemment attaquée par d’autres : « Et ne escoute pas yey, dira Guillaume de Salicet, ceulx qui disent que davant que recouldre les boyaulx, que l’on y doit mettre une cannulle de sambuc ou d’aultre chose dedans, car ce serait une grande erreur, car comme ainsi soit que dedans les boyaulx il y ait maintes involutions et tortuosités, nature après ne la pourrait mettre dehors. Item quand les superfluités intestinales viendroyent là, pour l’empeschement qu'ils auroyent au sortir à cause de ladicte cannulle, ils feraient doleur au lieu et feraient apostumer le boyau et ferait la playe mortelle. Mais s’il se y devait rien mestre en cest lieu il vauldrait mieulx en lieu de la cannulle de y mettre une partie d’un boyau de quelque beste, car il y serait plus aplicable et plus obéissant à nature. Mais ceci — ajoute-t-il — ne aultre chose n'est utile ne convenable à ceste opération ». Guy de Chauliac sera du même avis : « ...ce ne me semble pas raisonnable. Car nature attentive à l'expulsion des

GUAM

choses étrangères rejette et oste ces choses là de la cousture : et ainsi périt la fin pour laquelle on les applique. » Fabrice d’Aquapendente est plus mordant : ( Il y en a de si mal habiles, que devant que de recoudre l'intestin y mettent une canule faite de sureau ou d’une portion de trachée artère de quelque animal, ou de quelque pièce d’intestin, afin que les coustures ne viennent à se déchirer par le passage de la viande : tout cela venant à se pourir, le malade meury. C'est pourquoy il faut éviter cette procédure là, comme très mauvaise. » ue

Le procédé parut cependant si commode pour obtenir une suture soignée avec affrontement, sans rétrécissement : du calibre intestinal, qu'il fut longtemps employé. Gilbert l’Anglais le modifia d’ailleurs heureusement : « Si l’on désire enlever la canule, après avoir placé les points convenablement avant de les serrer, on enlève celle-ci dans l’intervalle de deux de ces points. »

Les Quatre Maîtres recommandent de laisser ouverte la plaie abdominale (ce qui se discutait par conséquent) et de retenir, par un fil pendant au dehors, l'intestin près de la paroi jusqu’à la guérison.

Il est donc vraisemblable, ainsi que le pense Gély, qu'ils pratiquaient une suture en surjet, et qu'ils enlevaient le fil après guérison, ainsi que nous le verrons plus nettement décrit ultérieurement.

En face de l’Ecole de Salerne, l'Ecole de Bologne va briller d’un éclat non moins vif, grâce à Hugues de Lucques son chef, Brunus, Theodoric et surtout Guillaume de Salicet son Maître incontesté.

Brunus (1252) recommande de « coudre immédiatement avec une aiguille très fine chargée d’un fil de soie. — Ensuite les intestins sont réduits et les chefs des fils laissés pendants au dehors. »

Beaucoup plus intéressant est pour nous Theodoric, car il nous explique ses « intentions », comme disaient si joliment les auteurs du seizième siècle : « Si quelqu'’autre intestin a été blessé, il y a quatre indications... La première consiste à éviter que les matières qui parcourent l'intestin ne souillent et ne corrompent la plaie ; la deuxième que les parties opposées soient réunies et cousues ; la troisième que l'intestin soit replacé dans le ventre, et enfin que la plaie abdominale soit cousue ». Il use du procédé de la canule et coud au catgut ou à la soie fine.

Guillaume de Salicet qui écrivit en 1275 fut le plus grand chirursien de ce siècle brillant. Sa « Chirurgie » fait autorité tant par la science que par l'originalité si puissante du Maître. Nous avons vu

son opinion sur le procédé de Roger et des Quatre Maîtres. Voici ce que lui conseille : « Et si les boyaulz sont blessez il te convient pronostiquer que telle playe est mortelle, toutefois ne désiste pas de procéder en la cure raisonnablement, et si les boyaulz sont tranchés tout à travers totalement adoncques nécessairement fault-il que le malade meure, ne jamais n'est possible de la guérir. Et si les boyaulz sont tranchés du long ou du travers en partie tant seulement et non pas du tout, soient ramenés surement les parties du boyau qui a été blessé et soient cousus ainsi que les peletiers cousent leurs peaulx, car c’est la meilleure manière de coudre en tel cas, car par la continuité du il la cousture dure plus longuement et la longue durée de cousture en tel cas est fort utile afin que la nature ait plus longtemps à congluliner ces parties, car nature tarde de les lyer et conjoindre en ce lieu, à cause des superfluités stercorales qui nécessairement fluent par les boyaulx. » 11 met de la poudre agglutinative, après avoir lavé l'intestin et recoud toute la paroi. Et pour justifier sa manière de procéder, Guillaume nous raconte avec un art consommé « un exemple d’un tel cas qui advint une fois entre ses mains », et qu’un chirurgien de Pavie désespérant de sauver vint le supplier d’opérer. Le succès fut si merveilleux que Guillaume ne peut que conclure comme dans un conte de fée : « Y fut guéry le malade, lequel après fut marier, eult de beaux enfants et vesquit longtemps. »

Nous rencontrons ici la première mention précise de la suture employée. Cette suture des pelletiers, ou des « rentrayeurs » est celle communément utilisée aujourd’hui : surjet à points espacés de quatre millimètres environ, prenant deux millimètres de chaque lèvre de la plaie — et comme le recommande Garengeot, il y avait intérêt à ce que l'aiguille fut dirigée obliquement et non perpendiculairement à la plaie pour que le fil fasse une spirale aussi allongée que possible, « presque upe ligne droite », afin qu’on puisse plus aisément retirer le matériel de suture après guérison. Les extrémités des deux fils pendent hors de la plaie abdominale et servent à soutenir l'intestin.

Lanfranc (de Milan), élève de Guillaume, chassé d'Italie par les guerres civiles, vient se réfugier en France et vivifie l’école de Paris de toute la science de celle de Bologne. Et tandis que déclinent les écoles italiennes, nous verrons apparaître chez nous Jehan Pittard, Henri de Mondeville, Guy de Chauliac. Ainsi, semblable à la « Fleur d’Or » de Gobineau, lorsque son éclat se ternit, la Chirurgie s’épanouit à nouveau sous d’autres cieux.

Lanfranc, chirurgien lettré et hardi, suture même l'estomac, « cous la plaie de l’estomac d’une aiguille quarrée avec un fil de soye bien délié ».

Henri de Mondeville (1320), chirurgien de Philippe le Bel, après avoir suturé à la façon des pelletiers, insiste sur la nécessité de fermer la plaie abdominale sans drainage.

« J'ai vu des plaies de ce genre, qui avaient été immédiatement fer- « mées et recousues d’après la méthode des modernes, guérir en très « peu de temps sans douleur avec un seul pansement. J’en ai vu de « semblables être traitées par la méthode des anciens avec des tentes ; « on les maintenait ouvertes et on les pansait deux ou trois fois par « jour avec du blanc d'œuf — mais avant huit jours les malades « avaient le ventre rempli de pus et gonflé outre mesure et ils sont « morts comme des hydropiques. »

La fermeture sans drainage aurait pu paraître une acquisition récente. Mais même aujourd’hui certains auteurs drainent après les interventions gastriques. Quant à celles pratiquées sur l'intestin, seule une statistique importante comme celle de G. Bell (1921) permet de juger de l'intérêt de leur fermeture primitive et confirme ainsi l’opinion d’H. de Mondeville.

On voit donc à quel sommet est parvenue la chirurgie digestive à cette époque.

Guy de Chauliac (1363), auquel la Faculté de Montpellier doit l'éclat chirurgical qui lui fait éclipser alors celle de Paris, va pousser encore plus loin l’audace. Il ne traite plus seulement les intestins blessés qui font issue par la plaie, il va les chercher au besoin et faire une laparotomie exploratrice : « En la playe du ventre pénétrante en laquelle les parties internes sont blessées et ne sortent point, si ladite playe est suffisante (ou si n’est suffisante, qu’elle soit amplifiée avec instrument propre qui esra dit cy après), soient attirées dehors sagement. Et si elles ont besoin de cousture... comme au fond de l’estomach et aux gros boyaux, soient cousues de la suture des peletiers..… »

En 1886, la discussion fut vive à la Société de Chirurgie pour savoir si l’on avait le droit d’intervenir dans une plaie pénétrante de l’abdomen par balle de revolver, et la laparotomie exploratrice jugée sévèrement en général — et en 1903 le conseil de Forgue et Janbrau à propos des plaies gastriques « dans le doute ne t’abstiens pas » pouvait encore paraître audacieux |

L'Ecole d'Angleterre, Jean de Guedesden, Gilbert l'Anglais (à part la modification heureuse du procédé de Roger), les derniers arabistes

dont Pierre d’Argelata n'apporteront guère de contribution nouvelle à notre sujet. Il était difficile de pousser plus loin l'audace que ne fit Guy de Chauliac.

Cependant à Bertapaglia de Padoue revient le mérite de s’être explicitement élevé contre le dogme antique d’incurabilité des plaies du grêle : « Si la blessure porte sur les petits intestins, elle doit être cousue également. »

Jean de Vigo dira de même : « On peult pareillement couldre les petits intestins de cette sorte (couture du pelletier). Combien que peu souvent ils puissent être consolidés, touttefoys le cirurgien ne doit point délaisser de procéder à la cure. » Et après eux ce sera l’avis de Falloppe : « On doit coudre l'intestin grêle et gros. Le gros intestin peut guérir et nous avons maints exemples de suture suivies de succès. » Quant au grêle : « J’ai vu moi-même un cas de guérison. Cependant j'en ai vu beaucoup d’autres dont la plaie ne s’est pas cicatrisée. Néanmoins, on doit tenter la suture tant dans les blessures du grêle que du gros intestin. » C’est à cette opinion que se rangeront André de La Croix « quoiqu'en pense Galien », Guillemeau, Barbette, Ranchin pour qui même « les plaies du grêle ne sont pas si dangereuses ».

Il est en apparence remarquable que ce soit la suture du grêle et de l'estomac qui ait paru la plus délicate aux chirurgiens anciens, alors que pour nous elle semble au contraire infiniment plus facile à réussir que la suture colique. Dionis nous l’expliquera en partie : « Quelques auteurs veulent que l’on fasse à l’estomac une suture pareille à celle-qui se pratique aux intestins ; ils prétendent qu'étant plus épais et plus charnus que les intestins, il peut se reprendre plus aisément ; mais la prodigieuse quantité de nerfs dont il est uni, et les furieux symptômes que cause un estomac blessé, me feraient plutôt craindre la mort qu'espérer une bonne issue de cette méthode, d’autant plus que je voy beaucoup de difficultés pour ne pas dire d’impossibilité à coudre l'estomac à cause de sa situation et de ses mouvements ordinaires de contraction et de dilatation : néanmoïns, comme il faut plutôt essayer un remède douteux que d'abandonner le malade à un désastre certain, je crois que le chirurgien doit faire tous ses efforts pour coudre cet organe, surtout si la playe est dans un endroit où l’on en puisse tenter la suture. »

« L’on trouve des Chirurgiens qui permettent de faire la suture des intestins blessés quand ce sont les gros et qui le défendent quand ce sont les gresles ; mais je voudrais qu’ils nous montrassent le moyen de

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coudre les gros boyaux que l’on sait être tellement attachés dans leur plaie, qu’ils ne sortent jamais par aucune playe : si ces Praticiens ne peuvent donc se dispenser d'admettre la suture des intestins, il faut qu'ils consentent qu’on la fasse plutôt aux gresles et surtout au Jéjunum et à l’Iléon puisqu'il n’y a que ces deux boyaux qui peuvent

sortir hors du ventre. »

Il faut aussi se souvenir toujours que les opérateurs affrontaient au hasard les parois intestinales, séreuse à muqueuse, muqueuse à muqueuse de préférence, ayant avant tout la crainte de rétrécir le calibre intestinal — et qu'ainsi ils n’obtenaient qu’exceptionnellement une cicatrisation primitive. Leur but avoué ou réel était l'attente des adhé-

rences salvatrices.

Garengeot en 1741 l’expliquera clairement : « Le pronostic des plaies des intestins est à peu près le même que celui du ventricule. Cependant celui des intestins gresles est plus dangereux que celui des gros, parce que ceux-là sont moins charnus et sont encore plus flotans dans le ventre sans être arrêtés dans un endroit fixe... Mais les gros intes-. ins étant pour la plupart collés à la paroi interne du ventre, les matières stercorales peuvent sortir par la plaie sans faire d’épanchement principalement si elle est à la partie postérieure du corps et elle peut guérir en se cicatrisant, ou en y faisant un nouvel anus. »

La suture le plus souvent n’avait donc qu’une valeur « rétentive ». C’est ce qu'indique Ambroise Paré : « La seconde suture est faite en manière que les peletiers cousent leurs peaux et est propre aux playes des intestins, craignant que les matières en sortent et tombent hors par la playe. »

Et c’est pourquoi Paracelse, si hostile aux sutures (« et ne te faut hontir de apprendre une meilleure voye, en jettant de toy et délaissant l’aiguille avec sa cousture : car cette manière de faire est une ancienne erreur et quasi si vieille qu’on ne sçait son commencement ») est cependant d’avis d'y recourir dans les plaies intestinales : « Il y a aussi des playes des intestins ou boyaux, lesquels convient artificiellement conjoindre ensemble, avec fistules d'argent, au cas qu’on y puisse advenir et toucher. Il advient aussi que l'intestin ou boyau dernier dict longaon sorte par. la playe avec son excrément, et cela est bon quand il advient en ceste manière, mais en la curation est requise grande expérience et usance, laquelle on ne doibt point croire à un chascun. » Ce texte relativement obscur à été mal interprété à notre avis. On a cru y voir préconiser l’anus artificiel ou encore la fistulisation intestinale. I] nous semble au contraire que Paracelse ne se singularise au-

cunement : il conseille de traiter toutes les plaies accessibles, mais préfère évidemment qu’elles se présentent spontanément hors de la plaie abdominale, Quant à la « fistule d'argent », elle nous paraît destinée à remplacer la canule de sureau du modus faciendi de Roger et Gilbert l'Anglais. Paracelse ajoute en effet au sujet de son procédé opératoire : « Par quoy n'est métier d’en escrire icy beaucoup ; car c'est une chose qui ne se peut démontrer par escrit, mais par expérience. Laquelle ayde et enseigne le cordouannier de oster la fourme hors du soulier. » Cette dernière phrase nous paraît décisivement claire.

Jusqu'à la fin du xvir siècle, à part J.-B. Verduc, nous ne trouverons plus guère sur notre sujet que des « Observations » éparses dont la mode s'était répandue, lorsque la chirurgie, bénéficiant comme les autres sciences du mouvement d’émancipation du xvi° siècle et des idées de Bacon, avait senti la nécessité de s’étayer plus sur des faits d’expérience que sur l’opinion des auteurs anciens dont elle avait vécu jusqu'alors. « Car, dit Wurtzius avec une verve blasphématoire inouïe, si ceux-là mêmes qu'on cite souvent estaient interrogez, on trouverait à la fin que toutes ces raisons sont fondées, et ont pris leur origine du songe de quelque vieille. »

C’est ainsi qu'il faudrait citer les observations d’Arcœus (une, plaie du grêle mortelle et quatre plaies coliques guéries), de Schwabius (une gastrotomie le 9 juin 1635 pour retirer un couteau avalé par mégarde), de Tulpius, de Bartholin, de Cattier, etc.

Ces observations dues le plus souvent à des praticiens deviennent d'autant plus nombreuses que la kélotomie était devenue plus courante et qu'il arrivait parfois qu’en débridant le collet du sac herniaire on blesse l'intestin.

Quant aux médecins qui s’étaient réservé le monopole de l’enseignement officiel à la Faculté de Médecine de Paris, ils puisent leur doctrine dans Galien et regardent « les plaies des ventricules et des boyaux comme incurables » (Courtin, Riolan). Il est vrai que c'est eux que vitupère Wurtzius. « Ceux-là se trompent grandement, qui croyent se rendreMaistres parfaits en étudiant la Chirurgie sur un doux oreiller en une boutique de Barbier ou bien la matinée étendus sur un lict, pourvu qu'ils ayent quelque livre d’un Autheur qui ayt la vogue. Ce n’est pas assez d’estudier longtemps, il faut aussi s’appliquer sérieusement aux opérations manuelles... »

Il faudra arriver en 1673 pour voir la Chirurgie reprendre avec Dionis à la Faculté de Médecine de Paris la place à laquelle elle avait droit et préparer ainsi l’expansion splendide du xvirr° sièele.

Au xviut siècle revient la gloire de s'être. attaqué avec succès aux problèmes si délicats du traitement des sections complètes de l’intestin réputées incurables, et des résections intestinales. Ce fut l’objet de nombreux Mémoires à l’Académie Royale des Sciences, puis à l’Académie Royale de Chirurgie, Mémoires de Littre (1700), de de La Peyronie (1743), Ritsch (1768), Pipelet l’aîné (1768), Hevin. (1768), et surtout le plus célèbre de tous, celui de Louis (1757) qui est une étude magistrale de la question.

« Heister rapporte qu’en 1707, Raw ayant trouvé l’anse hernie gangrénée » quitta le bistouri et abandonné le malade en disant qu’il ne pourrait en réchapper et qu'il en mourrait bientôt, ce qui arriva en effet le lendemain » (Sabattier).

Et cependant en 1700 Littre avait indiqué le procédé qui lui avait réussi dans un Cas semblable : « après avoir amputé la partie gangrénée, il avait assujetti à l’anneau par trois points d’aiguille le bout sunérieur et il avait lié la partie qui répondait à l’anus » (Louis). C’est un procédé que l’on utilise parfois encore aujourd’hui dans certains cancers recto-signoïdiens : on l’attribue à Madelungen.

Il était cependant difficile de distinguer le bout supérieur malgré les différents moyens indiqués (péristaltisme plus marqué, issue de matières au besoin provoqué par une purgation douce à l'huile d’amandes ainsi que le préconisera Louis). Aussi de la Peyronie imagina-{-il dans la hernie étranglée sans aucune adhérence à l’anneau de fixer après résection les deux bouts à la paroi par une (4 anse de fil noué et liant le mésantère résé- \ WU #e qué. C’est ce procédé si simple dont nous