POINTS SEPARÉS OU SURJET

Exceplé Suçruta et Razhès, tous les auteurs jusqu'au xvin* siècle n'ont usé que de la suture du pelletier, laquelle était consacrée à l’intestin. Palfin, Le Dran et Bertrandi ont inventé alors leurs procédés qui se substituèrent à cette suture.

Lorsqu'on expérimente sur les animaux, il semble que quelques points suffisent à assurer une coaptation suffisante des lèvres des plaies gastro-intestinales. Aussi Jobert et Lembert ne font-ils que des points séparés. La suture entrecoupée a en effet l’avantage de ne pas rétrécir le calibre de l'intestin comme le ferait un surjet qu’on serrerait trop.

Mais la rapidité d'exécution et la garantie d'étanchéité ramènent bientôt les chirurgiens à la suture continue. J. Cloquet semble avoir utilisé le point de Jobert en surjet, Dupuytren et plus tard Czerny modifièrent de la même façon le point de Lembert (d’où le nom de Czerny- Lembert qu'on donne parfois à ce surjet).

Woysler, Czerny, Weælfler, Albert décrivirent leur procédé en points séparés, Dieffenbach transforma le point de Wysler en surjet. M. Hartmann reprenant le point d'Albert en fit un surjet continu et c’est cet

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€ Albert-Hartmann » qu'ont adopté grâce aux travaux el à l'autorité de son inventeur français la plupart des chirurgiens de notre pays.

La découverte du point d'arrêt et celle du point passé (Duchamp, 1890 — Doyen, 1892), permettant d'éviter le froncement de la plaie, ont beaucoup contribué à la diffusion du surjet.

Le point de Connell réalisant une adhérence parfaite des surfaces affrontées ainsi que leur hémostase a rallié un grand nombre de partisans, soit qu'ils l’emploient pour la totalité de l’anastomose, soit qu'ils la réservent à la fermeture de sa partie antérieure.

Actuellement, c’est donc la suture par surjet qui est la plus communément employée. Cependant M. Mayo et M. Finsterer par exemple utilisent un surjet musculaire et muqueux au catgut et une suture entrecoupée séro-séreuse à la soie. D'autres chirurgiens au contraire préfèrent suturer les séreuses par un surjet continu et les musculomuqueuses à points séparés (M. Esnaurizar).

Quoi qu'il en soit, les sutures actuelles comportent pour la très grande majorité des chirurgiens deux plans, un total « occlusif et hémostatique » prenant en masse toute la tranche intestinale ou gastrique muqueuse, musculaire et séreuse et un surjet séroséreux (parfois complété par sécurité d’un deuxième surjet séro-séreux).

Nous n'insisterons pas sur les difficultés d'exécution de cette suture séro-séreuse, notamment dans la chirurgie des colons où le péritoine extrèmement mince et fragile se rompt à la moindre traction, et où l’on risque de perforer la paroi si l’on prend trop de tissu. M. de Martel a cité à ce propos deux cas de points ainsi perforants au cours du simple enfouissement de l’appendice, par des opérateurs éminents, spécialisés en chirurgie gastro-intestinale. Nous reviendrons plus loin sur leur danger.

Mais que deviennent les tranches affrontées par le surjet total ? Comment se cicatrisent-elles ?

Pour exécuter cette suture, tous les chirurgiens recommandent de « tendre le surjet bien serré ». Et c’est logique, car il doit être hémostatique et de plus il embrasse une épaisseur relativement considérable de tissus. Mais ces tissus sont de résistance inégale, et sous cette traction énergique la muqueuse fragile est étranglée. « Les fils Ja coupent

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de très bonne heure (8 à 12 h. après), ont constaté MM. Lardennois et Portes expérimentant sur le chat, et de ce fait, au bout de 36 heures pour des sutures soigneusement faites, on ne constate pas de différence entre l'aspect microscopique d'une suture en 3 plans et d’une suture en 2 plans », c’est-à-dire n'ayant pas compris la muqueuse,

Cette différence existe cependant : c’est le sphacèle de la muqueuse. Or son râle est capital dans la cicatrisation. Flint a montré en effet que si la cicatrisation se fait « par première intention, c’est-à-dire avec un minimum de phénomènes inflammatoires, c’est lorsque la nutrition de la muqueuse n’a pas été compromise... [Dans ce cas] la réparation de celle-ci est déjà avancée au bout de 24 heures; le "revêtement épithelial continue en 48 ou 72 heures. Et la cicatrisation de l’anastomose est parfaite en un temps variant de cinq jours à deux semaines. — Mais en général, la circulation de la muqueuse est gravement compromise et la muqueuse altérée se nécrose et s’élimine laissant les surfaces ulcérées pendant les 5 ou 6 premiers jours. La réparation ne commence qu'à ce moment. « Le revêtement epithelial est en général complet en 14.jours et à ce moment, la régénération de la muscularismuscosæ et de la musculeuse est en progrès. »

« Venant se placer, dit d’autre part M. Dubourg, au devant des sutures [la muqueuse] joue vis-à-vis d’elles le rôle d’une barrière protectrice, leur évitant des contacts dangereux avec le contenu septique des cavités gastro-intestinales. Aussi, ce contenu n’est pas drainé par capillarité dans le sein même de la suture par les fils perforants. » Et par conséquent le surjet total réalise à la fois ces deux conditions fâcheuses : il étrangle la muqueuse et la détruit, se privant de la seule proiection possible, et d’autre part il infecte la suture. Et pour peu que la striction ait été trop forte, cette infection trouve des tissus à vitalité diminuée : on conçoit que « des abcès se développent régulièrement au contact des fils » (Dubourg).

Cependant, peu à peu l’infection sera circonserite par le tissu fibreux et, vers le 12° jour, la réparation est en général convenable.

Le point de Connell, dit encore M. Dubourge, est plus traumatisant encore. « Du point de vue histologique, il est responsable de lésions analogues à celles que donnent les méthodes d’écrasement, quoique moins accentuées. IT traumatise les tissus, favorise l'infection, retarde la réparation. L'évolution d’une suture peut être compromise par l’emploi de ce point. Les lésions d’œdème, de congestion, d'infection, de

sphacèle qu'il détermine paraissent en rapport avec un vérilable étranglement des transches anastomosées. » Et il conclut : « Nous pensons qu'il y a intérêt à abandonner ce mode de suture, d'autant plus qu'il n'a pas l'avantage de la simplicité, au contraire. »