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inférieure à celle de l’hémoptysie précédente : là, le malade crachait le sang à pleine gorge; ici, il expectore un à un des crachats sanglants.

MM. Piéry et Orlal ont pratiqué l'examen de pareils crachats hémoptoïques et n'ont jamais rencontré de bacilles de Koch; toutefois M, Bezançon a trouvé cette hémoptysie bacillifére dans 85 p. 100 des cas.

I existe généralement une légère élévation fébrile qui ne dépasse pas 38 degrés.

Les signes physiques qui sont des signes en foyer occupent soit le sommet, soit le territoire des scissures.

Cette localisation scissurale indiquée par Sabourin est importante à connaître et doit être recherchée en promenant l'oreille le long des interlobes.

Parfois cependant un point de côté plus ou moins intense permet au malade d'indiquer le siège même du mal. On entend alors à son niveau un petit souffle doux, voilé, lointain, très localisé.

Simultanément on perçoit souvent un petit foyer de rôles secs, de frottements-râles de Damoiseau.

Les jours suivants, les râles deviennent un peu plus gros et un peu plus nombreux. Puis généralement, la résolution se fait; rarement le foyer s’ulcère et se creuse sous l'influence d'une évolution caséeuse. Ce sont ces hémoptysies qui ont été prises à tort pour des bémorragies supplémentaires cataméniales chez les jeunes filles.

c) L'hémoptysie peut encore, au cours de l'évolution d’une tuberculose abortive se répéter de telle façon que l'on a pu décrire {Bezançon) sous le nom de tuberculose pulmonaire hémoptoïque à étapes éloignées, des cas où l’hémoptysie est assez fréquente pour caractériser un type clinique.

Il s'agit bien de tuberculose abortive car il n'y a pas,

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malgré la répétition de l'hémorragie, d'évolution appréciable des lésions; l'abondance de l’hémoptysie peut être évaluée à un demi-verre, quelquefois moins; parfois elle se réduit à quelques stries de sang dans des crachats plutôt muqueux. Comme les hémoptysies précédentes, elle est caractérisée sinon par l'absence, du moins par la faible élévation de la fièvre ; on y rencontre très rarement des bacilles.

L'auscultation montre des signes de congestions légères très localisés (râles sous-crépitants secs); dans l'intervalle des hémoptysies on observe tout au plus quelques signes discrets d'induration, de l'obscurité respiratoire, de la rudesse, de la submatité.

Le pronostic, contrairement à ce que l’on pourrait croire, est très bénin « ces malades vivent avec leurs tubercules et ne semblent pas prêts d'en mourir » il s’agit de sujets à système vaso-moteur très impressionnable, qui font avec la plus grande facilité, des poussées congestives pulmonaires.

d) Au début de la phtlisie fibreuse des arthritiques, il n'est pas rare, comme l’a montré M. Marfan, d'observer des hémoptysies qui se rapprochent des précédentes par leur bénignité et leur reproduction. Elles sont assez abondantes, fréquemment périodiques, assez souvent accompagnées d'un peu de fièvre. Il n’est pas rare non plus d'observer des hémorragies analogues chez des sujets qui, après avoir présenté une fonte caséeuse du parenchyme pulmonaire, ont sclérosé, ceicatrisé en quelque sorte leurs lésions en même temps qu'ils ont recouvré un élat général excellent,

2 Hémoptysie marquant un début évolutif. — C'est cette hémoptysie qu'il importe de ne pas confondre avec les hémoptlysies dites d'alarme. Il y a entre les

deux une opposition très nelle, capitale, et c'est ce que nous allons nous attacher à montrer. Cette hémoptysie liée à une évolution s'accompagne de tout le cortège symptomatique d’une poussée du début de la tuberculose, elle est précédée d’uue période d’une durée moyenne de deux à trois semaines caractérisée par l'apparition des symptômes fonctionnels et généraux de limprégnation tuberculeuse dont le malade ne serend pas compte en général mais que l'on retrouve facilement si - on sait l'interroger. Parmi ces symptômes la toux devient plus fréquente, quinteuse ; l’expectoration jusque-là presque nulle est. abondante, présente le caractère muco-purulent; le malade a maigri rapidement, il a perdu ses forces, son appétit, et transpire abondamment à la moindre fatigue. Il présente en outre tous les signes subjectifs de la fièvre.

Il est rare que ces symptômes soient toujours au com- ‘ plet, en tous cas ils s'installent lentement et vont en croissant d'intensité; c'est lorsqu'ils battent leur plein que l’hémoptysie apparaît. Elle est en général peu abondante, se résumant parfois en un crachat visqueux, uniformément teinté en rouge, souvent en crachats sanglants, plus abondants. La recherche des bacilles est presque toujours positive, dans 90 p. 100 des cas, selon M. Bezançon. L’hémoptysie est alors le point de départ d’une tuberculose ouverte; mais la présence des bacilles dans l’expectoralion peut diminuer de plus en plus jusqu’à se tarir définitivement et il est probable que la tuberculose reste, pour le moins, longtemps ouverte, mais faiblement ouverte ; fréquemment le rejet de bacilles se prolonge pendant deux ou trois semaines. On observe souvent vers le cinquième jour une véritable décharge bacillaire, qui si elle est momentanée a un pronostic assez favorable. Le plus souvent l’expec-

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toration bacillaire se stérélise au bout de quelque temps.

Weil n'attache aucune espèce d'importance, aux formes bacillaires constatées dans les crachats, tandis qu'au contraire, Piéry et Mandoul en tirent. des conséquences au point de vue de l'état évolutif de la tuberculose. M. Ortal pense que pendant l’hémoptysie on rencontre surtout des bacilles granuleux ; M. Besançon admet au contraire que ce sont des bacilles, homogènes; à mesure que l’on s'écarte du début de l'hémoptysie la longueur du bacille augmente. Les crachats, longtemps avant et après l’hémoptysie sont histologiquement hémorragiques, ils sont riches en cellules pulmonaires et pauvres en polynucléaires et en éosinophiles sauf si l’évolution se fait vers la tuberculose fibro-caséeuse. La fièvre qui avait débuté avant l'hémoptysie s’abaisse à la suite de celle-ci, dans les cas favorables; dans les cas graves, elle persiste après elle. Si l'hémoptysie est abondante, elle peut, momentanément, abaisser la tempéralure.

Pendant l'hémoptysie, les signes sthéstoscopiques sont variables ; on observe tantôt un peu de bronchite de fluxion localisée au sommet, tantôt un véritable foyer de condensation pulmonaire. La fin de la poussée est annoncée par une augmentation de poids du malade. On observe au moment de l'hémoptysie, de l'oligurie, de là rélention chlorurée; ultérieurement de la polyurie et une décharge de chlorures. La crise urinaire est un signe précoce de la fin de la poussée évolutive. Au moment de l'hémoptysie on observe une légère hypertension artérielle qui fait place dans les cas favorables d'abord à une hypotension, puis à une élévation progressive de la lension artérielle.

Si l'amélioration ne se produit pas, l'hypotension se maintient ou s'exagère.