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ainsi que l’accès nocturne ne réveille jamais le tuberculeux; la fièvre évoluant en quelque sorte à l'insu du malade.

A ces faits s'opposent certains cas dans lesquels sans aucune élévation de température, apparaissent chaque jour à heure fixe, généralement vers quatre ou cinq heures de l’après-midi, tous les symptômes subjectifs de la fièvre précédemment décrits. C’est ce que l’on appelle avec Chrétien la « fièvre initiale subjective des tuberculeux ».

En l'absence de toute névropathie et de suggestion, on est tenté d'admettre qu'il s’agit là d’une fièvre dissociée, dans laquelle l'élément le plus caractéristique, l’hyperthermie, fait défaut, mais qui n’en conserve pas moins une grande importance clinique (Mantoux).

Instabilité thermique des tuberculeux. — En 1899, MM. Daremberg et Chuquet démontraient que des influences physiologiques multiples : fatigues de toute nature, digestions difficiles, menstruation, produisent, chez les sujets tuberculeux des réactions thermiques délicates à observer, mais encore suffisamment appréciables pour constituer un élément important de diagnostic.

Les tuberculeux sont d’une extrême sensibilité à toutes les causes qui tendent à dérégler leur température. Il existe chez eux une véritable instabilité du centre thermique régulateur. On conçoit que judicieusement observée, chez des sujets apyrétiques ou presque, cette instabilité puisse être utilisée pour le diagnostic.

Cependant avant de tirer des conclusions trop hâtives, il faut savoir si, chez un sujet parfaitement sain, ces mêmes influences ne peuvent pas modifier la température normale : c'est ce que nous étudierons au cours des différents paragraphes qui suivent.

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Fièvre de surmenage. Epreuve de la marche. — La fièvre de surmenage est à ce point de vue tout à fait caractéristique. Elle est trop connue pour que nous y insistions longuement. Chacun sait qu'un tuberculeux qui mène une vie active présente de la fièvre, et que celte fièvre disparaît si l’on met le sujet au repos; chez lui la moindre action devient surmenage, et ce surmenage que ne traduit aucun phénomène de lassitude, fait monter le thermomètre.

L’'amplitude et la durée de cette poussée thermique sont en relation directe avec l’intensité de la cause -provocatrice. En sorte qu'elle peut être très atténuée et ne se manifester que pendant un temps fort court.

Cette réaction thermique immédiate et passagère serait pour MM. Daremberg et Chuquet, très particulière aux tuberculeux, aussi conseillent-ils dans les cas douteux de recourir à l’épreuve de la marche.

« Le médecin doit prescrire au malade de marcher tous les jours entre trois et quatre heures et de prendre sa température buccale ou rectale, immédiatement en rentrant; de la reprendre une heure après lorsqu'il sera reposé, et de répéter cette expérience pendant dix jours de suite. Si chaque jour, l'écart entre les températures de la marche et du repos atteint quatre à cinq dixièmes, si d'autre part la température de quatre heures est plus forte les jours où il a marché que les jours où il s’est: reposé, le malade est tuberculeux. »

Mais cette hyperthermie est-elle caractéristique de la tuberculose. Ne s’observe-t-elle pas chez des sujets parfaitement sains?

Problème capital, et qui, par tout l'intérêt qu'il présente, a suscité de nombreuses discussions. Daremberg lui-même pense que chez l’homme sain, la même épreuve qu'il préconise ne peut donner qu'une diffé-

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rence entre les deux températures supérieure à deux ou trois dixièmes de degré. Penzoldt qui a fait les mêmes

. recherches constate chez les individus sains une diffé-

rence beaucoup plus grande. È Les recherches de Flack, Voillemot, Aubert (de Lyon) ont montré que l'exercice musculaire prolongé. ou violent peut chez un individu sain amener de l'hyperthermie, sans que l’on puisse fixer les limites normales de celle-ci, car il est évident que la violence de l'effort joue un grand rôle dans sa production, et cela dépend en outre et surtout du degré d'entrainement du sujet; Schneider arrive même à cette conclusion qu'il n'est pas certain que l’hyperthermie soit plus marquée chez les tuberculeux que chez les individus sains. Schrüder et Brühl concluent de leurs recherches que la température après un exercice monte relativement davantage chez les non tuberculeux que chez les tuberculeux; car dans ces cas, la température reclale est pour eux une hyperthermie toute locale due à l’action particulière des membres inférieurs. Les résultats variant

beaucoup en effet selon que l’on prend les températures

buccales ou rectales.

M. Küss qui a étudié ce point de détail d'une façon très méthodique, pense que c’est aller trop loin de prétendre que la température rectale après la marche est une simple hyperthermie locale.

D'ailleurs, il insiste sur ce point : la température buccale renseigne très mal sur l'échauffement de l’organisme consécutif à un travail musculaire.

Dans la bouche, cet échauffement est masqué plus ou

moins complètement par le rayonnement cutané, et par

l’arrivée incessante du sang veineux refroidi à la périphérie. Mieux vaut encore se fier à la température rectale.

STRRRSE

Voici les résultats des recherches de M. Küss chez les sujets sains : Ja marche en terrain plat fait monter rapidement la température rectale de quelques dixièmes de degré, une marche de quatre à cinq kilomètres à l'heure donne à l’arrivée une température de 37°6 à 3709 ; l'allure modérée n'influence guère la température.

Si on accélère l'allure, on peut atteindre des températures de 38°, 385 et 3%. Dès que le sujet est au repos, cette hyperthermie fonctionnelle s’atténue très vite, et à ce moment la température redevient normale.

Chez les tuberculeux apyrétiques M. Küss pense que le défaut d'entraînement amène après une fatigue une production de chaleur plus considérable.

« Chez un tuberculeux affaibli, appauvri en muscles, déshabitué de l'exercice musculaire, le travail musculaire, est plus onéreux et plus fatiguant que chez un sujet sain entrainé ».

Néanmoins il pense qu'il est légitime de comparer les effets d'une marche de quelques kilomètres chez des sujets sains et des tuberculeux qui marchent journellement.

Pour ce même auteur, une élévation de la température rectale à 38°, 38°2, après une marche d’une heure ne peut ni confirmer, ni infirmer par elle-même le diagnostic hésitant.

M. Gassin qui s’est livré aux mêmes recherches conclut que le léger effort corporel (marche d’une heure à l’allure de quatre kilomètres) ne fait pas varier en général la température d’un homme sain.

Les contradictions apparentes, entre les différents auteurs, viennent, comme l'ont justement fait remarquer M. Küss d'une part et M. Bezançon de l'autre, de ce que l'on à comparé entre eux des sujets entraînés et des

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sujets qui ne l’étaient pas. Le tuberculeux réagit davanage parce qu'il n’est pas entraîné, parce que sa résistauce est bien moindre que celle de l’homme sain, l'individu suspect de tuberculose de par le fait même des phénomènes qu’il présente, et pour lesquels il vient consulter est un prédisposé au surmenage rapide.

Il serait intéressant de savoir si,‘au cours d’un effort, lx température monte plus rapidement chez le tuberculeux que chez l'individu sain. Il n'a pas été fait, à notre connaissance du moins, de recherches à ce sujet.

Par contre les auteurs ont insisté sur ce fait que l hyperthermie provoquée descend plus rapidement chez le sujet sain que chez le tuberculeux (Schrôder et Bruh]l, Penzold). M. Aubert a montré que les antipyrétiques sont sans influence sur l’hyperthermie due à la fatigue. ;

En ayant soin de se placer dans certaines conditions d’expérimentation (notamment soumettre ie sujet au repos avant de faire cette épreuve) il est certain que le tuberculeux au début présente une sensibilité spéciale à la fatigue et que l'hyperthermie facile doit être considérée comme un des meilleurs « indices de suspicion », selon l'expression du professeur Landouzy, qui conclut : « L'hyperthérmie, de quelques dixièmes, provoquée par la marche n’est qu'un signe de plus, elle n'est pas pathognomonique, c'est un signe de plus d’un état général affaibli; mais ce signe prend une grande valeur s’il est confronté avec les autres signes généraux ou physiques que présente l'individu suspect ».

L'hyperthermie et la digestion. — Chez l'homme sain, à l'encontre de ce que l'on pourrait croire; les aliments n’exercent qu'une très faible influence sur la température. D’après Bærensprung, la température ne s'élèverait que de 0°6 après le déjeuner entre deux heures et

six heures, nous savons que l'ascencion thermique se fait chez les individus normaux à ce moment; le repas du soir n'imprimerait qu'un simple ralentissement dans la diminution thermique qui d'ordinaire se produil à ce moment. Richet et Hanriot ont montré que la température s'élève chez l'individu normal de quelques dixièmes après un repas riche en hydrates de carbone. Il faut savoir que les troubles gastro-intestinaux divers, tels que dyspepsie, flatulence, constipation provoquent chez certains sujets de fortes réactions thermiques. Chez les tuberculeux une digestion difficile, lente, pénible peut amener une élévation de température très marquée.

Hperthermie et système nerveux. — La fièvre émotive, véritable fièvre de surmenage psychique se classe très près des températures de fatigue : toute émolion un peu vive, quelle qu’elle soit, triste ou gaie, agréable ou fàcheuse, fait monter la température chez les tuberculeux.

Chez les gens sains, ces fièvres que l’on a appelées nerveuses sont assez rares, cependant elles existent el on ne saurait les passer sous silence. Mais l'effort intellectuel, même prolongé, ne semble pas influencer la température. Cependant MM. Richet et Gley assurent avoir observé une augmentation de quelques dixièmes.

Ce chiffre ne serait pas assez fort pour M. Lombard qui à pu noter un quart à un demi-degré d'augmentation à la fin d’un effort cérébral soutenu. Mais chez les tuberculeux la fatigue cérébrale engendre des différences beaucoup plus élevées; c'est pourquoi on leur recommande toujours le calme et le repos psychique.

La peur même d'avoir de la température peut faire monter chez eux le thermomètre; on serait tenté de voir là un phénomène hystérique. Or les recherches de MM. Bebr et Kohler précisent justement cette question

2%) de

en nous montrant que chez un grand nombre de tuber-

7 culeux exempts d’hystérie et de neurasthénie on peut par simple suggestion provoquer une élévation artificielle

de température.

fièvre menstruelle. — Qu'il s'agisse de tubercüleux habituellement apyrétiques ou de malades fébriles, l'ap-

parition du molimen menstruel provoque très fréquemment des réactions thermiques.

Cette fièvre apparaît en général quelques jours avant les règles méritant le nom que Sabourin lui a donné de « prémenstruelle ».

Récemment, MM. Mosny et Stern ont insisté sur ce fait que la menstruation aggrave tous les symptômes de la tuberculoee pulmonaire et en accentue les signes physiques : la période menstruelle étant le moment le plus favorable au diagnostic « celui où la tuberculose

. se laisse le plus complaisamment dépister. »

__ L'ascension de cette fièvre peut être brusque ou lente: sa défervescence coïncide en général avec l'apparition des règles, elle peut la précéder d’un ou deux jours, elle peut aussi être retardée, en sorte que la durée du processus fébrile est fort variable : il peut ne se manifester que pendant quelques heures ou durer très longtemps. Il prend alors un caractère de gravité particutière qui

a fait dire à Sabourin que ces malades « sont tuéés par leurs règles ».

Cette fièvre est-elle l'apanage de la tuberculose ?

On sais depuis longtemps que beaucoup de femmes au moinent de leurs règles présentent un cortège symptomatique particulier, congestions mullüples, augmentation de la pression artérielle, gonflement des seins etc., et il semble bien que la menstruation ait une action sur la température normale de la femme. Trous-

seau affirme que «chez certaines femmes il existe de

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véritables accidents fébriles.» D’après Reïuls et Jacoby on observerait normalement une légère élévation de température dans la période pré-menstruelle, élévation qui tomberait pendant la menstruation même, et dont le minimum serait le dernier ou l'avant dernier jours des règles.

Riebold n'a jamais constaté de fièvre pré-menstruelle; chez les femmes en bonne santé et actuellement, la majorité des auteurs pensent que la menstruation, état physiologique par excellence ne doit pas être précédée d'hyperthermie (Noncher, Voillemot)

Enfin, il existe une fièvre intermenstruelle, très rare d’ailleurs, et qui correspond à cette sorte de molimen menstruel avorté qu'on observe chez certaines femmes à égale distance de deux périodes menstruelles.

Réactions thermiques provoquées par les interventions thérapeutiques. — De celles-ci nous ne dirons pas grand chose; elles font partie plus de la tuberculose confirmée qué du début |

L'action des hypnotiques et des calmants retiendra seule notre attention, car la facon tout à fait particulière dont ils agissent sur l'organisme tuberculeux mérite d’être signalée.

Chez un tuberculeux habituellement apyrétique, qui à pris un narcotique ou ‘un hypnotique, il n’est pas rare de voir le lendemain au réveil sa température sensiblement plus élevée que de coutume: ce fait très curieux a été mis en évidence par M. Sabourin,

L'élévation de température ne persiste qu'un temps fort court, mais 1l importe de la connaître, sa constatation pourrait égarer le diagnostic vers une recrudescence du processus morbide.

Les injections hypodermiques peuvent de même agir sur la température des tuberculeux; d’une facon spéci-