L'EXPECTORATION

C'est l'un des symptômes le moins constant et le moins précoce au début de la tuberculose pulmonaire.

Il fait souvent défaut dans la tuberculose abortive et son absence en est un des meilleurs signes chez un sujet qui présente de l'induration du sommet. Si l’expectoration existe, elle est très rare et consiste en quelques crachats salivaires muqueux et aérés. ,

Même absence caractéristique de l’expectoration dans la pleurite tuberculeuse, ou dans les formes sclérosantes d'emblée. Dans la tuberculose commune, les premiers temps surtout, les malades peuvent bien présenter une expectoralion aussi peu abondante et de caractères en apparence semblables. Mais à un examen minutieux, dans la totalité de la masse expectorée, on relèvera une petite parcelle purulente qui peut être le siège d'élection des bacilles.

Dans les phtisies fibreuses, et dès le début, l’expectoration, lorsqu'elle existe, est constituée par des grumeaux muco-purulents épais, adhérants, sans fluidité, de couleur vert clair, brillants et réfléchissant la lumière : ce sont les crachats porcelainiques de Bard et Piéry.

Cependant l’expectoration du début est loin de présenter celle fixité, elle varie au gré des accidents bronchiliques surajoutés et il est bien difficile sans la présence de bacilles de dire si les crAchats viennent de la lésion tuberculeuse.

Quelquefois, les poussées congestives s’accompagnent d’une expectoration albumino-visqueuse et transparente.

L'odeur des crachats tuberculeux, d'après M. Ferran est particulière, même en l'absence de bacilles. Le bacille saprophytique accompagnant le bacille de Koch secrèterait de la spermine que l'on pourrait mettre en évidence en chauffant à l'air à 37° pendant trente heures environ dix centimèlres cubes de sérum de cheval avec trois à quatre centimètres cubes de crachats. Au bout de ce temps, on percevrait une forte odeur de spermine. ;

Examen bactériologique — Lorsque le malade ne crache pas, on peut obtenir en lui faisant ingérer la veille 0 g. 50 d’iodure de potassium, quelques mucosités, ou bien encore, pour arriver au même résullat, on appliquera sur le thorax une compresse humide, et le lendemain, on le frictionnera énergiquement.

La recherche du bacille de Koch dans l’expectoration

est d’un intérêt tout à fait primordial, et mérite à l'heure actuelle, de rentrer encore plus largement dans la pratique. :

La constatation du bacille de Koch impose en effet une certitude absolue. Mais tous les auteurs, aujourd'hui même ne sont pas d'accord pour savoir si son absence peut infirmer le diagnostic de tuberculose évolutive. Et c’est là certainement, à l'heure actuelle, le point le plus controversé de la phtisiologie moderne.

La plupart des auteurs qui ont traité ce sujet « Diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire » ne font pas rentrer dans leur étude la recherche du bacille de Koch; son apparition, selon eux, faisant partie de la période de ramollissement. Cela venait, nous l'avons déjà dit, et il est utile de revenir sur ce sujet si l’on veut comprendre la confusion qui s’efface de plus en plus; cela venait de ce que ces auteurs confondaient tuberculose latente et tuberculose évolutive.

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Le début: vrai de la tuberculose pulmonaire devant évoluer ne correspond pas à la triade de Grancher que ces auteurs avaient toujours en vue.

La présence du bacille de Koch au début de la tuberculose évolutive n’est pas un signe tardif. IL ExISTE SOUVENT DES LE DÉBUT.

Bon nombre d'auteurs avaient déja remarqué qu'à cette période lorsque l'examen microscopique était négatif, les crachats inoculés au cobaye le tuberculisaient.

Comment aurait-il pu en être autrement sans la présence des bacilles? Depuis que l’homogénéisation tend à se répandre, depuis que l’on ne se contente plus d’un seul examen, on trouve de plus en plus de bacilles dans l’expectoralion à celte période.

On peut poser le problème autrement et se demander si la tuberculose évolutive fermée existe. ,

M. Bezançon et I. de Jong (1913. Traité de l'examen des crachats, Masson, édit.) signalent que bien souvent «l'examen méthodique et répété des crachats révèle la présence de bacilles de Koch, tout au début de la tuberculose pulmonaire manifeste, alors que les symptômes rationnels manquent de précision ou même sontabsents ». L'apparition des bacilles est alors souvent passagère, contemporaine d'une petite poussée évolutive discrèle, après laquelle l’expectoralion se”tarit ou n’est plus bacillifère; beaucoup de tuberculeux peuvent ainsi présenter des allernatives de tuberculose dite fermée et de tuberculose ouverte, et selon les moments où l’on pratiquera leur examen « on pourra discerner, à la clinique ou au laboratoire, un brevet immérité de supériorité. »

M. Charles Richet a fait récemment (Presse Médicale, 6 septembre 1917) une étude sur ce sujet. D'après lui la tuberculose pulmonaire dès le début est ouverte d'emblée el l’expectoration est toujours bacillifère.

Au cours de ses recherches, il a pu constater que l’apparition des bacilles était parfois le premier signe d'une Luberculose pulmonaire. « Ainsi chez deux suspects, l'absence de tout signe physique nous avait fait éliminer la tuberculose, la présence de bacilles nous força à l’admettre. »

Certes, M. Richet a raison de dire que la tuberculose pulmonaire est ouverte dès son début, mais où nous ne pouvons le suivre, c’est lorsqu'il s'appuie sur un ou plusieurs examens négalifs pour dire que le tuberculeux n’est pas en évolution; car il se peut qu'aussi bien fait qu'il soit, l'examen laisse échapper des bacilles, soit que la dilution soit plus forte, le nombre des bacilles très restreint ou encore que ce jour-là le malade n'ait pas expecloré une partie du tissus tuberculeux : car il faudrait admettre que la désintégration du parenchyme pulmonaire se fait toujours avec la même régularité (1). . M. Rist est encore beaucoup plus affirmatif que M. Richet. « Sauf de très rares exceptions, la tuberculose pulmonaire active est ouverte, et elle.lest pour ainsi dire dès le début ». « Dans l'immense majorité des cas, lorsqu'on recherche les bacilles avec soin, surtout en s’aidant des techniques d'homogénéisalion, on les trouve. Il est exceptionnel que l’on doive recourir à l’inoculation au cobaye ». Et plus loin : « C’est la constatation des bacilles qui seule permet d'affirmer la nature tuberculeuse d'une affeclion pulmonaire. EL réciproquement, toule affection pulmonaire, où des examens répétés el compétents ne font pas constater de bacilles, doit être tenue jusqu’à plus ample informé pour non tuberculeuse ».

° « Il faut que la tuberculose fasse sa preuve ». « Le malade tuherculeux a une lésion des voies

(4) Gaffky a noté l’absence totale de bacilles durant cinq jours, alors qu'avant et après cette période; le nombre s'en trouvait fort élevé.

Are

aériennes. S'il est malade, c'est que cette lésion n’est ni enkystée, ni calcifiée. Si elle est assez étendue, pour donner des signes positifs à la percussion et à l’auscullation, c'est qu’elle est ouverte dans les voies aériennes, et, par suite, qu’elle secrèle, des produits morbides. Ces produits contiennent des bacilles. S'ils n’en contiennent pas, c’est qu'il ne s’agit probablement pas de tuberculose ».

Des faits anatomiques précis plaident en faveur de celte opinion : l’alvéole pulmonaire, l'infundibulum, le canal alvéolaire, la bronchiole:acineuse peuvent être en rapport intime non seulement de contiguité, mais de continuité avec les granulations tuberculeuses, comme on peut le voir dans les planches 17 et 18 du livre de M. le professeur Letulle (La tuberculose pleuropulmonaire); et cela dès le début.

Qu'une quinte de toux plus forte que les autres survienne, et une partie du tissu tuberculeux détaché par celle expiration brusque, passera dans les bronches d'où elle sera expulsée avec un crachat.

Mais on conçoit que, tout au début, la quantité de bacilles que l’on peut retrouver dans les crachats puisse être assez minime pour passer inaperçue et que d’un autre côté la désintégration du parenchyme pulmonaire ne se fasse pas d’une façon régulière et continue. C'est ce qui explique certainement la divergeance d’opinion des différents auteurs à l'heure actuelle.

Les observations de tuberculoses évolutives certaines sans bacilles dans les crachatssontnombreuses.M. Tecon (de Leysin) en a rapporté de nombreux cas.

Il nous semble que l'opinion de M. Sergent (Paris médical, 7 avril 1917) soit la plus exacte lorsqu'il déclare «la constatation du bacille de Koch dans l’expectoration estune preuve radicale, incontestable, Elle est la seule ».