TROUBLES DIGESTIFS

Laissant de côté les troubles digestifs qui compliquent la tuberculose pulmonaire nous ne nous occuperons que de ceux qui précèdent l'apparition de cette maladie ou en accompagnent le début.

Un fait a frappé bon nombre d’observateurs : c’est que les tuberculeux ont en général les dents en très mauvais état. Ferrier qui a étudié cette question a même remarqué qu'il y avait une relation directe entre la carie dentaire et les poussées de la tuberculose.

Frédéric Thompson a décrit, il y a quelques années, un signe précoce d'infection tuberculeuse; signe qui a été recherché ensuite par Draper, Andressen Rullhe, et qui consiste en l’apparition d’un liseré gingival blanchâtre au début de la tuberculose pulmonaire, liséré qui plus tard devient violacé et dont la couleur se fonce de plus en plus à chaque poussée évolutive.

Les troubles digestifs se manifestent souventen même temps que les premiers symptômes pulmonaires et sont contemporains de la fièvre, des sueurs et de la toux. Très souvent aussi ils précèdent leur apparition et prennent de ce fait une importance séméiologique considérable. Louis, Andral et Bourdon avaient insisté sur l’apparition précoce dans certains cas, des troubles gastriques; mais c'est Laennec qui eut le mérite d'appeler le premier l'attention sur l’un des modes de début le plus fré-

“quent de la tuberculose : le début parembarras gastrique.

NT

« J'ai connu, dit-il, des malades chez lesquels une dyspepsie habituelle et d'autres symptômes d'hypocondrie, ont caché pendant plusieurs années la phlisie pulnonaire ».

M. Lyon admet que tout embarras gastrique qui se prolonge doit faire suspecter la tuberculose.

Pour M. Marfan qui a fait une étude très complète du sujet ce serait les troubles de l'appétit qui apparaîtraient les premiers, puis viendraient les lenteurs des digestions et les douleurs, plus tard enfin les vomissements.

L'anorexie est en effet un des symptômes les plus fréquents de l’imprégnation bacillaire. Toute invasion première, ainsi d’ailleurs que toute poussée, est marquée par une diminution de l’appétit, et une anorexie, particulièrement à l'égard de la viande.

Quelquefois, il s’agit moins d’une abolition de l’appétit que de sa perversion; ilest irrégulier ‘et capricieux; certains malades, les femmes en particulier, recherchent les acides et les crudités.

L'anorexie est parfois le seul symptôme d’une dyspepsie légère, mais des troubles digestifs, plus graves, compromettant bien davantage la guérison du malade en augmentant sa dénutrition, peuvent apparaître.

Ge sont des sensations pénibles pendant la digestion pesanteurs, lension épigastrique, ballonnement, pyrosis, aigreurs, révélant l'existence de fermentations.

Parfois on observe quelques phénomènes réflexes, tels que dyspnée, palpitations qui traduisent la dilatatiôn de l'estomac si fréquente chez les tuberculeux comme l’a signalé M. Marfan. 3

Il peut exister aussi des douleurs très vives survenant à la fin de la période digestive, douleurs de l'hyperchlorydrie et dont. l'apparition brusque, ainsi qu'Andral l'avait constatée prend une grande valeur séméiologique

PNR RE

par sa précocité car elle se manifeste chez des malades qui ne présentent encore aucun signe stéthoscopique’de, tuberculose pulmonaire. Celle forme mérite vraiment le nom de pré-tuberculeuse. Elle s'accompagne toujours de dilatation de l'estomac et disparait lorsque surviennent les manifestations pulmonaires.

La plupart des auteurs avec Marfan, Hayem, Klemperer rattachent tous ces troubles : aigreurs, pesanteurs, etc., à l'hyperchlorydrie, alors que les douleurs tardives traduisent l'hypéresthénie gastrique. : |

Cependant, les résultats du chimisme gastrique, ne' sont pas les mêmes pour tous. Alors que M. Marfan rencontre assez souvent l'hypochlorydrie, MM. Robinet Du Pasquier (à la première période et tout au début de la tuberculose trouvent dans la majorité des cas (69 p. 100) de l'hyperslénie gastrique avec hyperchlorydrie, Voici d’ailleurs les résultats des recherches de ces auteurs :

L'hyposthénie a été constatée dans 19 p. 100 des cas, 12 p. 100 des malades avaient un chiffre d'H. GC. L. libre voisin de la normale; dans les cas d’hypersthénie, les chiffres d'H: C. L. libre n'étaient d’ailleurs jamais très élevés el dépassaient rarement 1,5 p. 1000.

L'acidité totale était généralement augmentée comme d'ailleurs ses deux facteurs principaux : H. C. L. et

acides organiques. |

La pepsine était diminuée de quantité dans plus de la de la moitié des cas.

Le ferment lab. tantôt augmenté, tantôt diminué.

Dans 66 p. 100 des cas, il existait des fermentalions anormales, l'acide lactique étant le plus fréquemment rencontré, parfois aussi l'acide butyrique lui était associé.

M. Stiller a fait remarquer que les sujets atteints d’ulcère de l'estomac meurent tuberculeux dans la pro-

portion de 20 p. 100. Rien d'étonnant à cela, l'ulcère de l'estomac par la dénutrition grave qu'il entraine prédispose le malade à une rechute tuberculeuse; il est inutile, nous semble t-il de voir avec cet auteur dans ces deux affections des maladies « sœurs ».

Il ne faut cependant pas prendre tous les dyspeptiques pour des tuberculeux latents (Sergent, Leven) et d’un autre côté il y a des malades chez lesquels la tuberculose s’installe sans que les fonctions de leur estomac paraissent souffrir.

Chez eux l’appétit est conservé, et c’est précisément le désaccord qu'ils constatent entre l'intégrité de leurs fonctions digestives et l’amaigrissement dont ils sont atteints qui les amène à consulter.

Les troubles gastriques sont à la fois une cause d'erreur et un indice précieux pour le diagnostic : |

Une cause d'erreur parce que beaucoup de ces dys- -peptiques amaigris et pâles, toussent, non parce qu'ils sont tuberculeux, mais parce qu’ils ont la toux et la dyspnée réflexe des dyspeptiques, que M. Leven a si bien mis en évidence dans une leçon faite à l'hôpital Tenon (service du docteur Caussade).

Cette toux et cette dyspnée peuvent avoir si nettement les caractères de la toux et de la dyspnée des tuberculeux que les cliniciens les plus expérimentés peuvent les confondre.

Ces dyspeptiques, faux tuberculeux, sontle plus souvent des enfants et des adolescents, un traitement approprié de leur dyspepsie fait disparaître leur toux et ramène très rapidement un état général satisfaisant. Si la tuberculose existe bien réellement, l'influence du traitement : est, sinon nulle, tout au moins très faible.

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Accidents nerveux sensitifs et moteurs.

Névralgies.

Il existe souvent des névralgies très douloureuses précédant ou accompagnant l’apparition d'une tuberculose pulmonaire; ce qui les caractérise le mieux, c’est la facon dont elles résistent aux traitements les plus efficaces. Elles revêtent de multiples aspects cliniques rares ou fréquents, violentes ou fugitives, diffuses, mais le plus souvent nettement localisées,

Les plus fréquentes sont certainement les névralgies

thoraciques, il semble même que cette fréquence puisse bien souvent être imputable à des poussées de pleurite scissurrales ignorées, on observe en outre fréquemment des douleurs de faible intensité au niveau des sommets: elles sont le plus souvent en rapport avec la réaction pleurale, en dehors même de toute pleurite nettement caractérisée. Elles sont plutôt une gêne pour le suje qu'une douleur vraie; la pression au niveau d’un espace intercostal les exagère souvent, de même la toux, les” inspirations et le froid humide. Après la névralgie intercostale, la sciatique est la plus fréquente. Le Professeur Landouzy disait : « En plus d'une occasion, la sciatique peut vous inviter soil à redouter, soit à dépister une tuberculose commençante. La névralgie faciale a été souvent notée comme signe avant-coureur de tuberculose pulmonaire.

Douleur provoquée. — La douleur provoquée est un phénomène constant au cours de la tuberculose pulmonaire. Mais d’après M. Belbèze c’est aussi un signe de début très fréquent. ë Cette douleur provoquée par le pincement ou même la simple percussion, se montre surtout dans ce cas au niveau du sommet atteint, et M. Belbèze décrit

trois régions d'élection :

1° La fosse de Mohrenheim et une partie des régions environnantes. Le plus souvent cette zône affecte la forme d'un triangle dont la base s'arrête à la clavicule et dont le sommet se perd dans l’aisselle ou se continue avec une zône postérieure pour former une demi-ceinture douloureuse.

2° La fosse sus-épineuse.

3 La partie interne ou moyenne des deux premiers espaces intercoslaux.

Pour ce même auteur, on trouverait constamment dans la moitié supérieure du thorax, deux zones indemnes d’hypéresthésie :

1° Une zône comprenant la région mamillaire chez la femme, chez l’homme la partie correspondante.

2 Une zône formée par la presque totalité de l'omoplate, surtout la fosse sous-épineuse.

M. Bonnel a montré de même, qu'au début de la tuberculose pulmonaire il existait une région où la percussion unguéale réveillait parfois une vive douleur. Cette zône serait nettement circonscrite et limitée en haut par la clavicule, en bas par la deuxième ou la quatrième côte; en dedans par une ligne passant à trois centimètres de la ligne médiane, et en dehors celte région se prolongerait jusqu'au moignon de l'épaule, et parfois aux régions sus el sous-épineuses.

M. Loeper a signalé récemment la douleur vive éprouvée par le malade lorsque l’on pince légèrement entre les doigts la portion du trapèze qui avoisine le sommet atteint. Il en fait un signe très précoce et lui attribue une certaine valeur.

Céphalée. — La céphalée dela tuberculose a été bien étudiée par Poncet et Cathala. Sa fréquence a été soulignée par Gimbert qui la rencontre dans 10 p. 100 des cas. M, Piery pense que c’est surtout dans la tuber-