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È culose latente que sa fréquence est grande. Au reste cette céphalée d'origine tuberculeuse passe bien souvent inaperçue. C’est ainsi que la céphalée de certains sujets qu’on appelle couramment céphalée de croissance coïncide dans nombre de cas avec des lésions tuberculeuses et que les céphalées de certaines jeunes femmes étiquetées céphalées nerveuses ou neurasthéniques, trahissent au contraire la lésion d’un poumon irrité. Dans tous ces états, la céphalée a d'autant plus de valeur qu'elle prédomine dans la symptomatologie et que souvent mênre elle est presque isolée, constituant comme une sorte de signe avant-coureur d’une bacillose prochaine.

Presque tous les malades d’ailleurs, chez lesquels on la rencontre sont des affaiblis, des surmenés et leur constitution trahit un état mal équilibré.

La céphalée tuberculeuse ne présente guère de caractères cliniques essentiels : il y a plutôt des céphalalgiques tuberculeux que des céphalées tubereuleuses.

Elle apparaît le plus souvent sous la forme de migraines fréquentes et tenaces, ou bien de céphalée en casque ou en cercle; son apparition et sa disparition sont assez brusques, elle se montre souvent la nuit et entraîne une insomnie portant sur la deuxième partie de la nuit. |

Son caractère particulier est de résister aux médications habituelles.

Troubles psychiques. — Beaucoup d'accidents mentaux s'obervent chez les tuberculeux au début. Pîtres et Regis ont indiqué tous ces troubles psychiques el ces particularités intellectuelles, émotives et volitionnelles qu’on remarque chez des malades étiquetés hystériques, neurasthéniques, psychasténiques et qui n’ont parfois

ces troubles que parce qu'ils sont en puissance de tuberculose.

La plupart de ces troubles précèdent de longtemps l'apparition de la tuberculose pulmonaire; l'hypocondrie prémonitoire peut s'installer plusieurs mois avant tout autre signe (Macdonald).

Les délires pa contre les précèdent de beaucoup moins longtemps; car ici l'imprégnation toxique est plus profonde, d’ailleurs l’évolution pulmonaire sera plus rapide.

M. Baret a vu naître chez des femmes jusque-là parfaitement équilibrées des crises d’hystérie franche coïincidant avec l'éclosion des symptômes variés de l'infection tuberculeuse, crises qui ont disparu avec l'amélioration de l’état général de ces malades.

D'autres auteurs ont montré que lhystérie était très fréquente au début de la tuberculose pulmonaire. Et c'est cette hystérie qui paraîtrait expliquer la plupart des phénomènes hypersthéniques qui caractérisent l’éclosion de la tuberculose en opposition avec les phénomènes hyposténiques des tuberculeux latents. Ces hystériques prétubereuleux sont le plus souvent des agités, il leur est impossible de mener une vie calme, l'insomnie est très fréquente, le somnambulisme a été signalé.

C'est avec peine que l'on obtient de tels malades l’aveu de quelques crises syncopales, ou d'états anxieux ; c'est dans les troubles viscéraux au contraire que l’hystérie manifeste surtout sa présence à ce stade de l'infection.

Il existe loujours une certaine excitation génitale, mais les « embrasés » sont peut-être, de l'avis des divers auteurs, plus rares qu'on ne l’a écrit.

L'épilepsie et la plupart des psychoses peuvent se rencontrer au début de la tuberculose pulmonaire.

Etat mental du tuberculeux latent et du tuberculeux évolutif.

La personnalité du tuberculeux latent n’est pas la même que celle du tuberculeux €volutif bien que leur psychologie soit assez semblable. Car au moment où le tuberculeux qui va évoluer sort de son état de tuberculeux latent, des troubles nerveux apparaissent et changent complètement son état psychique. :

D'hyposthénique il devient hypersthénique.

Le tuberculeux latent est toujours un hyposthénique; le tuberculeux qui va évoluer est un hypersthénique au moment de la poussée, en dehors de cette poussée, il reprend la psychologie du tuberculeux latent.

__ Il existe donc au moment de la poussée des symptômes psychiques qui ont quelque valeur.

Le début s'annonce par une véritable hyperexcitabilité intellectuelle et physique, le malade jusque-là apathique devient actif, osé dans ses projets, entreprenant. Il veut tout faire, il commence tout, mais il n’achève rien.

Simultanément il est pris d’une fièvre de plaisir. « Notre Jeune poitrinaire veut être et paraître, 1l se montre partout, à toutes les fêtes, où il s’épuise victime d'une vanité inconsciemment surexcitée » (Letulle).

Il existe souvent une grande hyperexcitabilité génitale.

I y a un affaiblissement très marqué du caractère qui se manifeste par une mobilité de l'humeur. De l’émotivité, une certaine irritabilité générale et une excitation légère amenant assez souvent de l’insomnie.

Bien différente est la psychologie des tuberculeux

latents, des tuberculeux abortifs, on note chez eux la

fréquence plus grande des idées tristes, de la mélancolie, de l'hypocondrie qui se traduisent par un besoin

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d'affection et les fait se réfugier dans les bras de ceux qui sont autour d'eux, mais cette affection est loute superficielle, ils en changent souvent « emportant leur cœur dans leur valise » leur besoin d'aimer ou d'être aimé ne pouvant guère se concilier avec la fidélité.

Ce qui les pousse à rechercher de l'affection, c'est très souvent aussi leur égoïsme, qui apparaîitcomme un des traits les plus frappants de leur caractère. En amitié les tuberculeux demandent beaucoup, semblent rendre en proportion, el ne donnent presque rien en réalité. En amour, ils sont essentiellement jaloux et vindicatifs. Ils sont d’ailleurs excusables de cet égoiïsme qui ressemble à celui du vieillard. « C'est un égoisme en quelque sorte passif, concentrique, par défaut; dit Laignel Lavastine. Je l'opposerais volontiers à l'égoisme débordant, combattif d'un disciple de Nietzche. »

Daremberg insiste sur la tendance à la paresse comme signe d’imprégnation tuberculeuse. Dans un certain nombre de cas, c'est la volonté qui est atteinte.

On note alors, une sorte d'apathie, d’asthénie mentale parallèle à l'asthénie physique.

L'entourage s'aperçoit que le malade a changé, ül était gai, actif, ardent, il est devenu nonchalent, distrail, porté à la rêverie; ce qui lui plaisait lui est devenu indifférent, il se laisse aller, il n’a envie de rien.

Quelquefois, c’est le malade qui a, le jremier, conscience de son état, il sent son esprit envahi par une lassitude inexplicable, sa volonté devient lâche et paresseuse, le moindre effort lui est pénible. Tout lui pèse ; mais il n’a pas la force de se secouer. La paresse de sa volonté augmente de plus en plus et la moindre décision lui demande une énergie et un effort considérable. Il se fait une lourde difficullé de surmonter les: moindres fails de la vie courante, de manger, de se

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déplacer, de satisfaire les exigences de son organisme, de répondre aux sollicitations de sa pensée.

__ À l'occasion des petites choses il s'aperçoit de son inertie. Il remet au lendemain, puis au lendemain encore et finalement oublie complètement ce qu'il devait faire, acceptant les ennuis que sa négligence paresseuse peut lui attirer. |

Le malade a peur de l'effort physique ou intellectuel. Il a besoin de cette soif de repos et d’immobilité qui suit les grands surmenages, et s'il n’est pas sollicité par une excitation assez puissante il conserve indéfiniment cet état.

Un caractère important de cette aboulie, c’est d'être consciente. ;

Mais de cette conscience mème vis-à-vis de laquelle il ne réagit pas, le malade devient bientôt insouciant, et c'est croyons-nous à cette insouciance et à ce défaut d'énergie qu'il faut rapporter l’« optimisme » du tuberculeux. C’est cette insouciance qui l'empêche de fixer son attention sur les symptômes qu'il présente, et lui fait croire qu'il n’est pas malade ou qu'il guérira facilement.

Mais ce psychasténique, triste devient parfois susceptible, impatient; de temps en temps, il a des crises d'irritation brusque, il est emporté, violent; ces crises d'hypersthésie sont d'ailleurs essentiellement. transitoires et suivies d’une asthémie plus profonde.

Il y a un sentiment perpétuel d'inquiétude, de crainte vague, s’exagérant parfois au point de se porter de préférence sur certaines idées et d'aller jusqu'au délire.

Tous ces malades, quelque soit ieur trouble psychique, accusent une sensation de fatigue, c'est l’excuse inconsciente de leur imperfection mentale, c'est à cause d'elle qu'ils ne peuvent plus travailler. D'ailleurs, ils

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rachètent cela par une sorte d'épanouissement, d’affinement des facultés intellectuelles : leur intelligence est remarquable chez ces sujets dont l'action musculaire est presque nulle « el paraît démontrer la justesse de l'opinion philosophique qui fait de l’idée un défaut d'action qui n'aboutit pas. »

Celle transformation de l'intelligence est frappante chez certains malades appartenant à une classe relativement ignorante. On est surpris de découvrir chez eux une originalité d'esprit, des aptitudes intellectuelles contrastant avec l'éducation élémentaire qu'ils ont reçue, avec le milieu vulgaire dans lequel ils ont vécu jusqu’à ce jour.

Les tuberculeux abortifs ont cet habitus à la fois physique et psychique révélateur pour un œil tant soit peu prévenu. |

Lymphatiques, féminins, doux el caressants comme par sentiment de leur faiblesse, distingués « par rareté des gestes dont ils sont économes » ils attirent la sympathie comme {ous les êtres faibles.

Troubles oculaires.

Les troubles oculaires sont fréquents au cours de la tuberculose pulmonaire; leur proportion augmente sensiblement avec la gravité des lésions, très faible à la première période, elle atteint en moyenne un septième des tuberculoses cavitaires.

On les rencontre surtout, dans les premiers stades, au début des phlisies fibreuses. Dans ce dernier cas,. M. Sergent recherche systématiquement l'inégalité pupillaire el il en fait en l'associant à l’adénite sus-claviculaire uu syndrome de pleurite apicale.

Les troubles oculaires, à la période qui nous occupe,

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consistent le plus souvent en une inégalité pupillaire, cependant parfois-on peut observer le syndrome oculo- . papillaire sur lèquel M. Souques en 1903 a attiré l'atten- Lion dans la tuberculose du sommet : ce syndrome con: siste en une inégalité pupillaire caractérisée par du myosis du côté malade, et de la diminution de Ja fente palpébrale avec rétraction du globe oculaire qui parait être plus petit.

Enfin, en plus de ce syndrome oculo-pupillaire, il peut y avoir en même temps des troubles vaso-moteurs portant sur la pommette et sur l'oreille du même coté.

Dans ce dernier syndrome, comme l’a montré M. Sergent, l'inégalité pupillaire, au lieu de consister en myosis, se traduit par de la mydriase. Les troubles vaso-moteurs existent mais il n’y à pas, en général, de syndrome oculo-palpébral.

C'est cetle dernière variété de troubles ue on observe surtout dans les tuberculoses torpides avec réactions pleurales, les troubles vaso-moteurs précédant de plusieurs mois et même de plusieurs années la dilatation pupillaire.

Quelle est dans tous ces cas la pupille anormale? Lorsque les troubles pupillaires sont associés au syndrome oculo-palpébral, ou encore aux troubles vasomoteurs, il est facile de se faire une opinion, mais lorsqu'ils sont isolés la question est plus difficile à résoudre.

« En général, ce sera celle dont les variations de grandeur lors de la recherche des réflexes à la lumière ou à Faccommodation ainsi qu'aux excitalions sensilivosensorielles ou à l’action de certains agents pharmacodynamiques sont plus faibles par rapport à l’autre pupille », écrit Mlle German qui admet que la pupille anormale est la plus grande et que les troubles se traduisent par de la

mydriase.

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« Dans la plupart des cas, cette mydriase correspond au sommet le plus atteint, elle se manifeste comme un syndrôme très précoce et d'une extrême sensibilité, parfois nous l'avons vue survenir avant tout signe stéthoscopique perceptible, même avantles frottements le plus souvent elle en est contemporaine; elle est extrêmement fugace et variable, subissant les variations presque quotidiennes des réactions pulmonaires ».

En général la mydriase, survient au moment de la poussée el disparaît avec elle, pour reparaître lors d'une nouvelle activation des lésions.

Lorqu’elle persiste après l’atténuation des signes généraux et stéthoscopiques, ilest bien rare que ces derniers ne réapparaissent pas et que la lésion, silencieuse pour un moment, ne subisse une recrudescence.

Par contre, la disparition rapide de la mydriase se rencontre dans les formes bénignes et très légères.

M. Sergent pense que la mydriase traduit en général une lésion récente, en pleine activité, lorsqu'au-: contraire la lésion est ancienne, cicatricielle, on observe plutôt un rétrécissement de la pupille. |

M. Fédor a moniré que l'inégalité pupillaire existe dans la grande majorité des cas de tuberculose pulmonaire même au début : si ce signe échappe le plus souvent à l'attention du clinicien, c'est qu'il nécessite une technique assez rigoureuse.

Il importe, dit-il, d'examiner les pupilles à un faible éclairage. On voit alors que la pupille correspondant au sommet malade se dilate plus vite et plus complètement que celle du côté opposé, si bien qu’à la fin de la réaction elle est plus large.

S1 alors on fait agir une source lumineuse plus vive, on voit que la pupille malade réagit plus faiblement et se contracte plus lentement que l’autre.

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Pour Fédor, ce symptôme est indépendant de l'étendue et de l'intensité de la lésion pulmonaire, il s’observerait parfois bien avant l'apparition des signes physiques.

Cantonnel a proposé de mettre en évidence l'inégalité pupillaire par la mydriase provoquée.

Il instille dans les deux yeux un nombre égal d’une solution de cocaïne à 4 p. 100, au bout d’une dizaine de minutes les, pupilles se dilatent et l'examen au jour où à la chambre noire révèle l'inégalité pupillaire.

La constatation d'une inégalité pupillaire chez un sujet non syphilitique, soit simple, soit associée à l’un des syndromes dont nous avons parlé, doit faire songer à une affection de la plèvre ou du poumon et particulièrement à la tuberculose s’il s’agit d'une inégalité fixe, habiluelle et durable. On peut la rencontrer dans des affections pleuro-pulmonaires aiguës et non tuberculeuses, mais alors elle est passagère et transitoire.

Le sujet peut être à la fois syphilitique et tuberculeux, dans ce cas, l’inégalilé pupillaire n’a qu'une relation indirecte avec la tuberculose pulmonaire.

Mais il peut arriver que le syndrome oculo-pupillaire observé chez un ancien syphilitique soit indépendant de la syphilis et provoqué par l'existence d’une tuberculose fibreuse si fréquente chez de tels malades. En

pareil cas, les réflexes pupillaires sont normaux. Le cœur et la circulation.

Il est de notion courante que chez les tuberculeux latents, le cœur est généralement petit. L'orthodiascopie a permis à MM. Bouchard et Balthazard de vérifier cette

manière de voir.

M. Destot mesure à l’aide d’un orthodiagramme l’aire

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cardiaque et l'aire pulmonaire en vue d'obtenir un rapport : chez les individus normaux ce rapport est ee 1 ? ul

4,50° De là à dire que l’atrophie du cœur était antérieure à la tuberculose pulmonaire et que cette atrophie, comme le retrécissement mitral d’ailleurs, devait être la

chez les tuberculeux il s’abaisse à 1/4 ou

cause de la tuberculisation, il n'y avait qu'un pas, aussi cette théorie a-t-elle eu quelque vogue.

On admet aujourd’hui que cette microcardie se voit surtout chez les descendants de tuberculeux et qu’elle est en réalité une manifestation héréditaire ou acquise, en tous cas directe du virus tuberculeux (Mosny).

Palpitations cardiaques. -— Germain Sée semble être le premier qui ait attiré l'attention sur l'importance clinique des palpitations chez les tuberculeux; après lui Peter, Polain Faisans, Bezançon, Letulle, Ledoux, Grasset ont fait des études très complètes sur les palpitations et l'instabilité du pouls chez les tuberculeux.

Il estutile de distinguer entre paipitation el tachycardie; ces deux phénomènes pouvant exister indépendamment l’un de l’autre. Alors que les palpitations sont entièrement subjectives, la tachycardie est objective.

Les palpitations s’observent tout au début de la tuberculose pulmonaire; elles peuvent même précéder l’apparition des autres symptômes, et prendre de ce fait une grande valeur diagnostique.

Il semble bien que les palpitalions observées chez de jeunes sujets, en dehors de tout autre symptôme el attribuées autrefois à « l'hyperlrophie du cœur de croissance » doivent être rapportées à la tuberculose commençante.

« S'il fallait traduire par un chiffre la fréquence avec laquelle on rencontre dans l’armée, des palpitations