LOCALISATION

Louis affirmait que la tuberculose pulmonaire commençait aux sommets et qu’elle y était plus accusée qu’en toute autre partie du poumon. Si cette affirmaion est vérifiée dans la majorité des cas, elle est loin d’avoir la valeur d’un axiome anatomo-clinique : la tuberculose pulmonaire ne débute pas forcément par le sommet. Le siège exact des lésions véritablement initiales est des plus diffieiles à connaître et bien souvent l'examen radioscopique montre, dès le début clinique apparent de la maladie, des altérations dispersées en divers endroits, lobe supérieur, région hilaire, et même foyers péribronchiques dans le lobe inférieur, dont il est malaisé de fixer la chronologie. M. Küss dans une thèse remarquable et relativementrécente a soutenu que le « chancre d’inoculation de la tubereulose pulmonaire, pour employer ses propres termes, se déclare le plus généralement au niveau de la région inférieuré du poumon et M. Rist pense que la tuberculisation du sommet est consécutive à celle de la base. Il donne une explication très simple de ce fait : qu'un foyer tuberculeux ouvert siège à la base, les efforts de toux projetteront vers le sommet des mucosités bacillifères qui, si elles sont en partie expulsées par la trachée, sont en partie aussi refoulées dans les territoires bronchiques supérieurs où elles s'ensemenceront.

Il donnait comme arguments en faveur de son opinion la constatation par les rayons X de nodules ou même parfois de cavernules à la base du poumon avec une transparence bien conservée des sommets.

Et cependant c'est aux sommets que l'on entendait les premiers signes physiques de début.

Enfin, d'après MM. Ribadeau-Dumas, Rist, Léon Bernard la tuberculose pulmonaire aurait son siège initial à la base. À

M. Sergent dans une conception remarquable, et actuellement universellement admise met lous ces auteurs d'accord. Re

«Il suffit de s'entendre et de ne pas faire une confusion entre les deux termes lésions initiales et premiers signes physiques ».

S'il est certain que chez les enfants les premières lésions se localisent le plus souvent à la base, on observe que chez l'adulte les premiers signes physiques apparaissent le plus fréquemment dans les régions élevées du sommet, que les lésions débutent par le sommet même ou par la base, car le réveil de l'infection latente, contemporaire de l'enfance, peut se faire à la base du poumon sous da forme de bronchites tenaces ou de pleurésies.

Nous concluons avec M. Sergent : « ainsi doncla tuberculose pulmonaire de l'adulte peut se manifester ailleurs qu'aux sommets, mais c'est surtout à leur niveau qu’elle se révèlera à nos invesligations et c’est là qu'il faut aller à la découverte des premiers signes physiques qui la trahissent. Ces premiers signes physiques ne sont pas fatalement superposables aux sièges des lésions initiales pour la raison très simple que ces lésions peuvent faire leur apparition dans des régions du poumon qui ne sont pas accessibles aux moyens usuels d'exploration. »

Cependant un examen ne sera véritablement complet que si après avoir ausculté les sommets on reporte toute son attention vers les « sommets postérieurs » selon l'expression de M. Piéry et qui répondent à la partie postérieure et supérieure des lobes inférieurs des poumons et aussi vers le long du bord interne du lobe supé-

rieur plus spécialement au niveau de la languette pulmonaire qui recouvre une partie du cœur (lingula) et où il se fait parfois de petites poussées, assez discrètes.

S1 le Fete ae débute presque toujours à l'un des sommets il n'en n’occupe jamais le point le plus élevé (Fowler, Tripier).

Selon M. Piéry, le plus souvent, la lésion initiale est située de deux centimètres et demi à quatre centimètres au-dessous du sommet lui-même en un point surtout voisin de la face postérieure du poumon; c’est ce qui explique pourquoi l'examen de la fosse sus épineuse est le plus fécond en signes sthéthoscopiques nets, alors qu'en avant les signes sont douteux (Fowler).

Fowler signale une seconde localisation de début un peu moins fréquente : c'est en un point situé à la face antéro-exlerne du lobe supérieur. Il correspond aux premier et second espaces intercostaux, exactement au-dessous du tiers externe de la clavicule. Cette seconde localisation s'accompagne en général d’une évolution plus rapide de la maladie. |

Les auteurs ne sont guère d'accord sur le sommet le premier atteint; la majorité déclare que le début se fait au sommet gauche; Courtois-Suffit, Levi-Surugue, Laennec, Grancher, Marfan, E. de Batz incrimirent le côté droit. Les premières manifestations de la tubereulose pulmonaire seraient en réalifé doubles pour Tripier : mais l’'emphysème compensateur développé. au sommet le moins atteint masquerait les lésions en même temps qu'il s'opposerait à leur évolution. Cette théorie contient une grande part de vérité, car il n'est pas rare dans la pratique de voir surtout chez les tuberculeux abortifs, une lésion se fermer à droite, tandis qu'une : ‘autre débute à gauche.

M. Mallé (d'Oran), qui a fait une distinction entre.

l'homme droit et l'homme gauche au point de vue pathologique, classe les individus en faibles droits et faibles gauches.

Chez les faibles gauches l’envahissement bacillaire se ferait concurremment sur deux régions bien différenciées : le pôle antérieur gauche (fosse sous-claviculaire) et le pôle postérieur droit (fosses sus et sous-épineuses). o

Chez les faibles droits, la distribution de ces régions serait inversée, : pôle antérieur droit et pôle postérieur gauche seraient frappés.

M. Marfan a insisté sur la disposition croisée des lésions.

L'exploration systématique de la zone d'alarme à conduit M. Sergent à penser:que dans les deux tiers des cas la tuberculose débutait au sommet droit.

Les auteurs classiques recommandaient de rechercher les tout premiers signes en avant dans les régions sousclaviculaire et sus-claviculaire et en arrière dans la fosse sus-épineuse. Les recherches récentes donnent la préférence à la région sus-épineuse; Dieulafoy conseille d'en examiner plus particulièrement la portion externe.

Cependant, cette région assez étendue mérite d’être subdivisée en plusieurs zônes d'après les renseignements très différents qu'elles fournissent d'une façon constante.

M. le Professeur Letulle distingue trois territoires différents dans celte étendue qu'il compare à un triangle « dont le sommet correspond à l'articulation acromioclaviculaire et la base à la région vertébrale, ou pour mieux dire à la région interscapulaire adjacente.

À. — La pointe ou région acromiale la plus éloignée de la cage thoracique.

B. — La région intermédiaire ou moyenne largement étalée de l’épine de l’omoplate au bord saillant du trapèze cervical.

GC. — Enfin la base même qui recouvre la partie la plus élevée du sommet du poumon. |

C'est cette dernière région qui serait la plus intéressante et par laquelle le Professeur Letulle conseille de commencer l'examen. « En plein sommet » pour se porter de ce centre vers la partie exlerné du sommet du triangle, point où la fosse sus-épineuse, normalement, fournit à l’oreille des signes de plus en plus atténués à cause de l'éloignement grandissant.

En se basant sur un très grand nombre de constata- Uons cliniques, M. Stephen Chauvet décrivit à la partie

interne de la fosse sus-épineuse une zône très limitée qui fournit au clinicien de la façon la plus nette et la plus constante les signes physiques primordiaux de la bacillose. 11 lui donna le nom très juste et très imagé de « zône d'alarme ».

Pour la délimiter, on procède de la façon suivante :

On trace une ligne réunissant d'une part le septième espace inter-épineux cervical (sous-jacent à l'apophyse épineuse de la septième verlèbre cervicale, et d'autre part le tubercule du trapèze (ce tubercule siège sur l'épme, de l’omoplate à peu près exactement à l'union de son tiers moyen et de son liers interne). Sur le milieu de cette ligne pris comme centre, on décrit une circonférence du diamètre d’une pièce de cinq francs qui délimite la zone d’alarme.

Les points extrêmes sont très faciles à repérer, l'apophyse épineuse de la 7° vertèbre cervicale est toujours très saillante et le tubercule du trapèze bien perceptible à la palpation.

De plus, ces deux repères sont constants: le premier

ne varie pas; le second très peu pour une position donnée de l'épaule et du bras, {malade assis; les épaules tombantes, les deux avant-bras reposant sur les cuisses.)

Les lois physiques de la production du son expliquent logiquement la préférence donnée à cette zône, l'épaisseur des parties molles recouvrant la cage thoracique y élant à son minimun.

Ces parties molles reposent sur un plan costo-musculaire élastique, mais non fixé (le malade étant dans la position sus-indiquée.) Se

Les portions externe et moyenne de la fosse sus-épineuse réunissent par contre des conditions défavorables à la conductibilité du son par la présence : |

1° Du muscle sus-épineux; 2 de l'omoplate; 3° de l'interposition entre cet os et la cage thoracique du muscle sous-scapulaire et du tissu cellulaire qui empêchent la transmission au plan costal des vibrations développées au niveau de l’omoplate par la percussion.

En outre cette zône d'alarme correspond exactement à la projection du sommet pulmonaire sur la paroi thoracique postérieure, tandis que les régions sus-épineuses moyenne et externe, sont en dehors de l'aire de celte projection.

M. Chauvet en examinant aux rayons X la zône d'alarme après y avoir placé au centre un repère en métal a constaté sur les radiographies : 1° que la zùne décrite se projetait exactement sur lé cône tronqué que forme le sommet dela cage thoracique et correspondait du côté sain à la clarté du parenchyme pulmonaire; 2° que du côté suspect, il y avait une obscurité confirmant les données cliniques.

La zône d'alarme confine par sa partie inférieure à l'espace inter-scapulo-vertébral et répond en avant à la

partie tout à fait interne du creux sus-claviculaire à une hauteur notable au dessus de la clavicule.

M. Sergent qui a tout particulièrement étudié cette zône, pense que dans plus des trois quarts des cas (80 p. 100), elle est le siège des premiers signes stéthacoustiques de la tuberculisation du sommet, alors que dans 16 p. 100 des cas seulement les premiers signes étaient perçus dans le creux sous-claviculaire.

M. Étienne, de Nancy, arrive à des conclusions analogues. On peut donc dire que c’est au niveau de cette

zone qu'il faut ausculter, beaucoup plus haut et beau-

coup plus en dedans que l'on avait coutume de le faire.

M. Courtellemont pensait pouvoir tirer de bons renseignements de l’auscultation du creux sus-claviculaire « véritable dôme pulmonaire, portion la plus élevée du sommet ». Rs

Si cela semble vrai a priori, les faits de tuberculose décelables uniquement par l'examen du creux sus-claviculaire c’est-à-dire introuvables en toute autre région sont tout à fait exceptionnels.

Par contre, il est fréquent de constater l'atteinte du dôme sus-claviculaire quand les régions sous-épineuses ou sous-claviculaires sont lésées.

M. Ramond pensa que si les résullats étaient si inconstants c'était parce qu'en réalité on est dans cette région un peu trop loin du sommet du poumon. L'ana-

tomie confirme celle hypothèse et montre que c’est

entre les deux clefs du sterno-cleido-mastoïdien dans la fossette qu'ils délimitent, que l'oreille doit se placer si elle veut tirer de bons renseignements de l’auscultation du creux sus-claviculaire.

C’est en effet dans la portion la plus interne de ce creux que le poumon dépasse la clavicule; de quelle hauteur, les anatomistes ne peuvent se mettre d'accord;

pour Poirrier ce ne serait que d’un à deux centimètres, pour Richet de 3 à 4 et pour Cruveilhier de 5 centimètres; la radiographie semble donner raison à ce dernier en montrant que le sommet remonte très haut, et prouve de plus qu'on se trompe singulièrement si on croit ausculter le sommet en plaçant l'oreille sous la clavicule. Cependant pour M. Sebileau, la hauteur du cul-de-sac pleural est sujette à bien des variations ordinairement il dépasse la face supérieure de la pre-: mière côte de trois bons centimètres, il est des cas où il ne le déborde pas, d'autres enfin où il atteint son niveau, mais il n’y a pas de différence entre le sommet droit et le sommet gauche comme le voulaient Rüdinger et Braune. |

De ces constatalions, il résulle que la fossette correspond bien à la projection du sommet et remplit ainsi une des conditions les plus favorables pour lexploration. M. Ramond a pu y déceler les tout premiers signes de la tuberculose pulmonaire, alors que l'auscultation des régions sous-claviculaires ou sus-épineuses ne révélait absolument rien. :

Mais outre que ces faits sont exceptionnels et correspondent plutôt à des anomalies, l’auscultation de cette fosselte est assez délicate, dans la majorité des cas on devra recourir à l’auscultalion médiate, l’auscultation immédiate étant seule compatible avec des individus d'un certain embonpoint. L'emploi du stéthoscope nécessile une éducation spéciale qui pour une oreille non exercée peut faire subir des modifications aux bruits respiratoires.

De plus, il existe au niveau de cette fossette en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien et de son aponévrose, de gros vaisseaux : les artères carotides et sous-clavières, le tronc veineux brachio-céphalique et le

voisinage de la trachée. Les bruits vasculaires possibles ne gênent pas l'examen clinique, mais l'existence du bruit trachéal respiratoire venant se surajouter au murmure vésiculaire du sommet, rend plus délicate l'interprélation des signes constatés.

S1 l'exploration de la fossette sterno-mastoïdienne est inférieure à celle de la zône d'alarme, elle a néanmoins le mérite de donner parfois des renseignements précieux que l’on ne trouve nulle part ailleurs; en tous cas, son examen permet de confirmer presque toujours les résultats obtenus el dans tous les cas douteux, il ne doit pas être négligé.