INSPECTION

Si la plupart des modifications que l’on constate à l'inspection ne doivent pas être mises sur le compte d'une poussée actuelle, mais rattachées à l’existence d’une tuberculose latente ou d'une atteinte antérieure, il n’en n'est pas moins vrai que la constatation des reliquats de la première atteinte, pourra mettre sur la voie d’une rechute possible.

Les classiques considéraient qu’une poitrine longue, aplatie, étroite offrait un terrain particulièrement favorable au développement de la tuberculose.

Actuellement tous les auteurs pensent avec M. Marcou que c’est la tuberculose dans son évolution lente, qui est cause du rétrécissement de la poitrine.

Ces « prédisposés » sont en réalité des tuberculeux lalents, prédisposés si l’on veut à faire une rechute.

. L'inspection de la face antérieure du thorax montre chez les fuberculeux latents une peau pâle, amincie, présentant parfois des dilatations veineuses en rapport selon Gibson avec une tuberculisalion des ganglions DEGOUY | 8

bronchiques. On peut aussi noter la présence d'un réseau veineux sous-cutané de chaque côté du sternum (Turban). Babajoli a rencontré fréquemment des groupes de petits vaisseaux ectasiés, localisés spécialement autour de la région sus-scapulaire.

La peau glisse facilement sur un tissu cellulaire souscutané très diminué d'épaisseur et sur des muscles dont il ne reste plus que la trace. Richer a montré que beaucoup de femmes tuberculeuses présentent une asymétrie des seins, le plus petit étant du côté de la lésion pulmonaire. :

Le thorax apparaît plat, rectiligne, au lieu d’être convexe en avant; les côtes sont saillantes et les espaces inter-costaux très déprimés. Le creux sus-claviculaire est très marqué. Il est le premier à s'excaver au cours de la tuberculose pulmonaire, comme d’ailleurs au cours de toute déchéance organique amenant de l’amaigrissement. Cetle excavalion se fait rapidement, et sa rapidité même peut faire penser à une poussée récente: elle n’est pas due uniquement à l’atrophie musculaire, mais dans les tuberculoses torpides à une rétraction formée par la sclérose pleuro-pulmonaire.

La région sous-claviculaire se déforme de même rapidement et M. Besançon y distingue trois sortes de changements de forme. É

1° Il ya simple exagération de la dépression sousclaviculaire. |

2° Il y à aplatissement de la région sous-jacente.

3° Enfin à cela s'ajoute le rétrécissement du sommet du thorax.

Chez les tuberculeux la dépression delto-pectorale est - très marquée, quelquefois elle existe seule sans déformation sus ou sous-claviculaire, l'amyotrophie l’accentuera de plus en plus.

Il existe fréquemment une épaule plus basse que l’autre et plus proéminente; de même la celavicule du côté maladeestplus basse que l’autre et plus saillante. Il y a en même temps changement de sa direction qui n'est plus oblique en dehors et en bas dans le plan transversal, mais sensiblement horizontale : l'extrémité acromiale étant au même niveau que l'extrémité sternale et bientôt plus basse même que celle-ci. -

De profil on retiendra surtout le rétrécissement du thorax : la saillie à l’état normal de la poitrine quelque peu bombée en avant n’est plus représentée que par une ligne verticale, parfois un peu concave.

Les épaules tombantes ont glissé sur un plan plus rapproché de la face antérieure du corps ét semblent avoir entraîné dans leur déplacement le haut de la cage thoracique.

« Le profil postérieur qui passe par l’occiput, la nuque, le cou-et le dos paraît dessiner au profit de l’omoplate plus ou moins décollée un relief anguleux (scapulae alatae).

« De telles poitrines fléchies sur elles-mêmes par faiblesse générale des muscles insérés sur la cage thoracique el peut être aussi par suite d’adhérences du sommet ont l'air de prendre appui sur la face antérieure ‘d’un abdomen souvent sinon presque toujours proéminent. » (Pr Letulle).

A cet aplatissement antéro-postérieur du thorax, se joint l’aplatissement de l'angle de Louis où angle sternal que fait la poignée du sternum avec le corps de cet os. Louis considérait que ce symptôme « prédisposait à la phtisie ». |

M. Rotschild reprenant l’idée de Louis tout en s’en attribuant la découverte donnait à l'effacement de cet angle une trop grande importance, en lui faisant jouer

le rôle principal dans l’affaissement du thorax. Malgré les deux mille observations qu’il apportait à sa théorie, il a été reconnut par Hart qu'il n'existe pas une mobilité suffisante entre la poignée et le corps du sternum pour que celte théorie repose sur une donnée exacte et que l'angle sternal n’est pas plus effacé chez les tuberculeux que chez les individus sains.

Le redressement « thérapeutique » de cet angle proposé par M. Rotschild n'aurait pas guéri ses malades. Schmorl attribuait au sillon imprimé par le bord de la 1 côte sur le poumon, une cause favorable au développement de la tuberculose en gênant la ventilation pulmonaire dans les bronches sous-jacentes. Ce sillon existe chez tous les nouveau-nés, il s’atténue avec l'âge; sa persistance constiluerail une anomalie fâcheuse.

Cette théorie ne vaut pas mieux que celle de Rotschild.

L'examen de profil montre encore l'élévation de plus en plus marquée de la base du thorax (Professeur Letulle) ainsi que son développement aux dépens des sommets.

L'examen du thorax vu de dos attire tout d’abord l'attention sur le détachement des omoplates, dû à l’atrophie du grand dentelé et du trapèze et sur les saillies osseuses qui la bordent.

On remarque en outre que la ligne décrite par le trapèze ne descend plus obliquement vers la clavicule comme chez l’homme sain, et que son bord supérieur ne fait plus la même saillie. |

Par suite de lPamyotrophie, il y un aplatissement marqué de l'épaule qui comme en avant paraît abaissée el tombante.

La fosse sus-épineuse du côté malade.est déprimée, le plus souvent ce n'est qu’un simple méplat, rarement une excavalion L’épine de l'omoplate dresse sa saillie

transversale par suite de l’atrophie des muscles sus et sous-Jacents; elle devient horizontale.

L’atrophie des muscles du thorax comme nous l'avons vu paraît être le fait dominant, elle s’accuse de plus en plus à chaque poussée, et un amaigrissement rapide est en faveur d’une rechute.

L'atrophie est en général plus marquée du côté malade; on peut néanmoins la trouver double en cas de lésion unique. Elle prédomine en tous cas nettement sur les pectoraux, le deltoïde et les intercostaux.

On évitera de confondre l’atrophie du grand pectoral avec la rétraction du creux sous-claviculaire par la recherche de la contraction idio-musculaire à l’aide d’une chiquenaude ou de la simple percussion digitale.

Cette contraction se traduit, soit par un nœud musculaire, soit par une contraction fasciculaire étendue sur toute la longueur du muscle, elle est surtout fréquente dans les tuberculoses évolutives.

On peut apprécier la valeur fonctionnelle de la musculature thoracique en mesurant le pouvoir d’ampliation du thorax.

M. Berthier conseille de tracer une croix au même niveau sur la ligne médiane vertébrale et sur la ligne médiane sternale.

On apprend alors au sujet examiné à, donner son maximum d'inspiration et son maximum d'expiration.

On procède à la mesure de chaque hémithorax en inspiration complète et en expiration forcée.

A l'état normal et chez le plus grand nombre de sujets, l’ampliation de l’hémithorax droit est plus forte d'environ un centimètre : dans le cas d’un gaucher, l’ampliation de l'hémithorax gauche est supérieure de un demi centimètre à un centimètre ou égale à celle du côté droit, ce qui est encore une supériorité relative ; dans le

cas de lésions, l’'ampliation peut être diminuée d'un centimètre à deux centimètres et même trois du côté malade.

On peut aussi tenir compte de la différence entre l'écart qui existe entre l'inspiration et l'expiration forcées du même côté.

Chez un sujet sain, cet écart est presque toujours supérieur à cinq centimètres tandis qu'il est inférieur à quatre centimètres chez un tuberculeux.

M. Sticker admet que la résistance vitale du poumon est en raison directe de la force d'inspiration et pour mesurer cette dernière il se sert du thoraco-dynamomètre.

Chez les ‘individus normaux, la force des muscles - . . + , x pa \ inspirateurs est sensiblement égale à la force de trac-

tion manuelle, celle-ci variant de 25 à 45 kilogrammes. Chez les tuberculeux la ferce manuelle est au contraire bien supérieure à celle des muscles inspirateurs. En outre le chiffre qui mesure leur force n’est pas constant pendant dix ou vingt mouvements respiratoires comme chez les personnes saines.

Lorsque l’on fait respirer un tuberculeux il peut arriver que l’on constate une diminution de l'amplitude respiratoire au niveau d'un sommet. C’est un signe de grande valeur, assez tardif cependant.

Cette constatalion est souvent difficile par la seule inspection ou par le procédé dit de l’amplexation bimanuelle. -

M. Ruault a proposé une méthode d'examem capable de mettre en évidence les différences les plus minimes.

Au niveau d'un sommet atteint de tuberculose abortive, d'une poussée de pleurite, l'expansion est retardée, raccourcie où saccadée. Elle est très nettement diminuée

d'amplitude dans le cas de ramollissement d'un sommet ou d’adhérences pleurales nettes.

En cas de lésions bilatérales, la différence d'expansion est beaucoup plus difficile à saisir, cette expansion étant souvent alors symétrique. M. Turban a montré qu'il n'est pas rare d'observer d’un côté, de la rétraction du creux sus-claviculaire et du côté opposé un retard à l'expansion. Cela doit faire penser dit-il à une lésion ancienne du côté de la rétraction et à une lésion en évolution du côté où l'expansion est diminuée.

MM. Bacelli et Bezançon ont signalé ce fait que pendant l'inspiration l'omoplate du côté malade s'écarte moins de la ligne médiane que celle du côté sain. Pour Rungis, non seulement l’écartement serait moindre, mais encore l'omoplate du côté malade commencerait son mouvement après l'omoplate du côté sain.