PALPATION

La palpation permet de contrôler la plupart des -signes fournis par l'inspection : conformation, déforma- tion, rétraction, etc.

Elle renseigne sur la consistance des muscles thoraciques, surtout de ceux avoisinant le sommet, et montre que ceux-ci ont perdu leur fermeté, ils sont mous, el parfois on peut dans la fosse sus-épineuse sentir à travers les muscles amincis le fond osseux. « Cette perte de substance est d'autant plus saisissante que l’amaigrissement de la région richement fournie en pelotons adipeux sous-cutanés, peut n'être pas encore appréciable à la vue » dit M. Letulle.

La recherche des points douloureux à Ia pression possède une très grande importance : localisée au sommet du poumon, la douleur à la pression est un argument en faveur d’une lésion pleuro-pulmonaire. D’après Fraenkel, la douleur provoquée au niveau d'un espace intercostal sans lésion de la peau des muscles ou des côles serait pathognomonique d'une inflammation pleurale.

ME Pottenger à signalé ce fait qu'il existe parfois une raideur, une sorte de contracture des muscles thora-

ciques placés au voisinage des foyers tuberculeux, tout particulièrement au sommet et au début de l'évolution des lésions.

Il rapporte à cette rigidité musculaire la diminution de course que présente dans ses mouvements le diaphragme du côté malade. Cette rigidité musculaire serait un véritable réflexe ayant pour point de départ le foyer pulmonaire ou pleural.

MM. Lœper et Cadel ont signalé l'importance pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire au début de la réaction myotonique du trapèze.'

S'il est cerlain que la réaction myotonique généralisée n'a rien de pathognomonique en ce sens qu'elle témoigne d'une irritabilité spéciale de tout l'appareil strié, il n’en est pas moins vrai que lorsqu'elle est limitée au trapèze, son électivité peut conduire à des conclusions intéressantes.

Pour la rechercher, il suffit de pincer entre deux doigts le bord supérieur du trapèze à sa partie moyenne ; le nœud de contraction apparaît immédiatement, persistant lrois à dix secondes. Cette réaction normale doit être égale des deux côtés, toute inégalité témoignant ou d'une excitabilité anormale ou d’une inhibition d'un des muscles et comporte une signification pathologique. Les congestions, par poussées du sommet provoquent toujours une exagération du réflexe, les pleurites sèches une diminution constante : cette réaction pourrait donc renseigner sur le degré d'activité d’une lésion. M. Beauchant attribue une grande valeur à l’hypéresthésie profonde jointe à l’atrophie musculaire.

Si au cours d'un examen on pince un des muscles sus-épineux, trapèze, elc. sans déployer beaucoup de force, le sujet accuse du côté malade une douleur par-

/ fois assez vive, alors que la même manœuvre répétée du côté sain laisse le malade indifférent.

C'est à cette hypéresthésie qu'il faut attribuer la sensation de gêne douloureuse que bien des malades accusent, au niveau de l'épaule, après avoir porté un fardeau léger.

Le myœdème est chez des tuberculeux un symptôme assez fréquent mais tardif, on peut le rencontrer néanmoins au début lorsque les muscles sont suffisamment atrophiés. Il est très souvent généralisé, prédominant parfois sur les muscles thoraciques. M. Thiroloix lui attribue une valeur diagnostique importante chez un sujet amaigri, non convalescent d’une maladie algué.

L'ampliation bi-manuelle, ou mieux le procédé de M. Ruault renseigne plus exactement que la simple inspection sur le fonctionnement de la cage thoracique. Nous ne reviendrons pas sur ces deux procédés que nous avons décrits précédemment.

La palpation peut nous montrer l'existence d’une adénite axillaire sur laquelle M. Fernet a insisté en 1899 comme signe fréquent de tuberculose latente puisqu'il l’a trouvée dans 1/3 des cas.

C'est une adénopathie ordinairement très petite, que le médecin découvre parce qu'il la recherche. On la rencontre surtout au fond de l’aisselle, contre la paroi thoracique. Elle est indolente, ne s’ulcérant jamais, tout au moins dans les premières phases de la maladie. Elle est le plus souvent unilatérale et coïncide habituellement avec une adénopathie cervicale du côté correspondant à la lésion pulmonaire. M. Thiroloix la recherche systématiquement et en fait un bon signe de tuberculose latente.

Etude des vibrations vocales. — L'étude des vibrations vocales se fait en appliquant la main à plat sans

pression exagérée sur chacune des régions du thorax successivement, et en comparant toujours des points symétriques.

On a fait remarquer que l'appréciation des vibrations vocales par la main toute entière nécessilait une grande sensibilité et qu'il valait mieux n’appliquer sur le thorax que la pulpe de deux doigts. «

On se souviendra avant d'interpréter les résultats que chez la femme les vibrations sont faibles, souvent inutilisables, nulles chez l'enfant; que le frémissement est normalement plus intense à droite qu'à gauche, plus fort en avant qu'en arrière, plus distinct chez les individus maigres que chez les obèses. M. Faisans dit que d'une manière générale, le maximum des vibrations est situé d'autant plus haut sur le thorax que la voix qui leur donne naissance a une tonalité plus élevée : les femmes el les enfants ne présentent guère de vibrations que dans les parties supérieures; chez les hommes à voix basse, on les observe surtout à la base.

Le volume de la voix et la force de son émission jouent bien entendu un rôle important dans la producüon des vibrations et dans leur degré d'intensité, mais n'en modifient pas la répartition.

On peut donc rien qu’en entendant parler un individu prévoir les sièges maxima et minima des vibrations, et si ces sièges ne sont pas trouvés conformes aux prévisions, on peut en déduire l'existence d’un état pathologique.

L'étude des vibrations vocales comme la percussion renseigne sur l'état de condensation du parenchyme pulmonaire ou sur l’épaississement de la plèvre. Nous pouvons dire des vibrations vocales ce que nous dirons de la percussion. Sa valeur séméiologique est la même, avec celte différence que son apparition est en général plus tardive. :

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Cependant, surtout si c'est à gauche qu'elle est perçue, l’exagération des vibrations vocales est un élément de plus de diagnostic.

On pourrait attacher plus d'importance à ce signe indiqué par M. Murat, qui consiste en une sensation anormale éprouvée par les malades quand ils parlent fort : ils sentent alors que leur voix « fait vibrer le poumon luberculisé ». Phénomène subjectif qui n’étant pas douloureux n’éveille pas l'attention du malade et demande à être recherché. M. Murat estime que c’est un symptôme révélateur très sensible, précieux surtout lorsque la maladie débute dans le. centre du sommet. [Il semble &« priori évident que ce symptôme doive précéder la constatation de l'exagération des vibrations vocales par la palpation.