PERCUSSION

\ La percussion est un procédé d'investigation clinique fondé sur l'étude du son que produit un choc léger appliqué en divers points de la région qu'on se propose d'examiner. Suivant l’état physique des organes, dans la profondeur dé l'aire percutée, les sensations auditives varient dans certaines mesures.

Ces variations portent sur Pintensité du son, sur sa tonalité et sur son timbre. La percussion, quels que soient les renseignements qu'elle fournit, ne témoigne que de la plus ou moins grande imperméabilité du poumon à l'air. Elle fait conclure à une condensation, à une induration du poumon sans pouvoir nous dire si nous avons affaire à une tuberculose à prédominance pulmonaire ou pleurale, si cette tuberculose est en évolution ou si elle est guérie. Encore doit-on se sou-

venir qu’une atélectasie par obstruction permanente ou passagère d’un territoire bronchique n’est pas une induration parenchymateuse et qu’ellese traduit par des altérations du son de percussion; que des asymétries squelettiques ou musculaires qui sont sans aucune signification pathologique actuelle peuvent priver de toute valeur diagnostique les différences que l’on constate à la percussion entre les deux sommets.

Une contraction réflexe des muscles du côté percuté peut créer une diminution de la sonorité. Chez les gauchers, on est exposé à trouver une submatité normale au sommet gauche qui reconnait une origine analogue à la diminution du murmure vésiculaire.

Kronig et Schônemann ont décrit une induration des sommets, particulièrement marquée à droite qui se traduisait par une légère matité à la percussion et s’observait chez des sujets non tuberculeux, mais ayant une respiration nasale défectueuse; la respiration par la bouche favorisant selon ces auteurs la pénétration de poussières dans les sommets.

Règles de la percussion. — L'idéal de la percussion élant de faire vibrer à la fois le moins possible de tissus, il faut percuter le minimum de surface : on peut ainsi tomber sur de petits îlots de matité qui échappent à la percussion d'ensemble d’une région.

On doit toujours percuter des points aussi exactement symétriques que possible ; dans les cas douteux, on suivra les conseils de Laennec : l'observateur après avoir percuté deux points symétriques de la poitrine debout sur l’un des côtés du sujet, recommencera l'examen de ces deux mêmes régions en se plaçant sur l'autre côté.

Il sera bon de percuter d’abord doucement, puis avec une énergie plus grande. D'une façon générale, la per-

cussion doit être plus forte dans le dos qu’en avant, dans les fosses sus et sous-épineuses qu'aux bases. Un thorax de jeune sera percuté plus légèrement qu’un thorax d’adulte, d'obèse ou d’individu bien musclé. Turban a fait remarquer qu'en général on percute avec trop de force, notamment dans l’exploration des sommets. e La recherche de la submatité est très délicate, au point que deux observateurs ne sont pas toujours d'accord. e Altération de l'intensité du son. — De toutes les modifications du son révélées par la percussion, celles qui portent sur son Imtensité sont de beaucoup les plus importantes au début de la tuberculose pulmonaire. Excepté les cas extrêmement rares, au début du moins, d'emphysème pulmonaire localisé au sommet, et qui se traduisent par une augmentation de l'intensité du son, on observe presque toujours une diminution,

très légère, et n’atteignant la matité complète que dans les cas d'induration très étendue.

On admettait avec Grancher qu'à la période de germination il n'existait aucune modification du son de percussion, et l'étude de la percussion, de même que celle des vibrations vocales était considérée comme appartenant à la période d'état confirmée. |

La question est en réalité beaucoup moins simple lors de la première poussée tuberculeuse manifeste, on

peut constater de la diminution du son à la percussion, cette diminution n’est pas en rapport avec la poussée elle-même, mais bien avec la lésion ancienne qui lui à donné naissance; cependant il existe des cas où au début de l’évolution le son de percussion demeure intact : c'est qu'alors la lésion ancienne élait très minime. Oestrich a montré qu'une lésion parenchy- DEGOUY : 9

maleuse n'influence la percussion qu'à parur de la grosseur minima d’une cerise.

Mais si la première poussée prend, comme presque toujours d’ailleurs, une allure broncho-pneumonique on peut observer de la submatité. -

Les adhérences pleurales minces peuvent ne pas modifier le son de percussion, mais tout épaississement pleural, même léger, se traduira par une submalité. |

Comment alors distinguer une submatité due à une lésion parenchymateuse d’une submatité liée à une pleurite? ;

Pic a montré que dans ce dernier cas, la submatité n'existe qu’à la percussion légère et qu'au contraire, la percussion forte (ou profonde) montre une sonorité bien conservée.

Cependant la distinction sera parfois difficile et la percussion pas plus que la palpation et même l’auscultation ne peut nous renseigner sur ce point.

M. Landolfi à précisé eertains points des diverses régions des sommets, dont la percussion offre le plus d'intérêt : car selon lui la constatation d’une submalité au niveau d’un seul de ces points suffit pour légitimer le soupçon qu’il existe une lésion apicale.

1° Le point À situé à deux centimètres au-dessous de la clavicule sur la verticale passant à l'union du 1/3 interne et des 2/3 externes de cet os.

2’ Le point B placé sur la même ligne, mais à 1 cenümèlre au-dessus de la clavicule.

% Le point C déterminé par l'intersection de la ligne acromio-mastoïdienne avec la ligne qui réunit le point À au point D.

4 Le point D situé au milieu de la ligne tirée de l'acromion à l'apophyse épineuse de la 2 vertèbre dorsale.

» Le point E situé sur la ligne hémi-claviculaire à 1 centimètre au-dessous de la elavicule.

6° Le point F en dedans de l'acromion et au-dessus de Ia ligne acromio-cervicale.

Les quatre premiers surtout offrent le plus d'intérêt, cependant, il arriverait parfois que ceux-ci ont une sonorité normale et que la lésion ne se manifeste seulement que par une modification au niveau des points E ou F.

Pour les points G et D, il vaudrait mieux employer la percussion forte. Enfin pour le point F, d'autant plus faible serait la différence entre les résultats fournis par la percussion forte et ceux que donne la percussion faible, d'autant plus grande serait la probabilité de lésion du sommet.

Pour Goldscheider, le lieu d'élection pour la percussion des sommets serait situé plus en dedans encore que les points À et B de Landolfi : il serait au-dessus de lextrémité interne de la clavicule, entre les deux chefs” du sterno-cleido-mastoïdien : M. Machado donne la préférence à la région infra-claviculaire (triangle deltopéctoral, fossette de Mohrenheim). On obtiendrait même à ce niveau, au début de la tuberculose un son à Lonalité plus élevée, ce qui serait d’après cet auteur un excellent signe (signe d'Almeïda Magallaes).

Altérations de la tonalité. — Woilliez a fait remarquer qu'au début de la tuberculose pulmonaire, les premières - modifications de la percussion ne portent pas sur l'intensité du son, mais bien sur une élévation de la tonalité. À mesure que la lésion fait des progrès, la diminution de l'intensité vient s'ajouter à cette première anomalie constituée. Les sons élevés s’observent surtout au cours de la tuberculose abortive, sous la clavicule; on sait qu'ils précèdent souvent la subma-

ERPET ESS

tité dans tous les processus d’hépatisation du poumon. M. Guindi (Journal médical de Bruxelles, 1910, N° 49) a constaté un nouveau signe fonctionnel de lésions initiales des sommets.

Normalement, dans l'inspiration, la tension des parties supérieures du parenchyme pulmonaire augmente plus que leur volume, la tonalité du son de percussion s'élève et son intensité diminue. Cette variation de la tonalité diminue ou disparaît quand le poumon a perdu son élasticité.

Renseignements accessoires fournis par la percussion. — Seitz, Ziemsen, Krônig ont attiré l'attention sur l'intérêt de la délimitation exacte des sommets au cours de la tuberculose. On peut dire en effet que toute lésion, même légère, d'un sommet entraîne une retraction plus ou moins grande de celui-ci, et cela même s'il n’y a pas abaissement de l’épaule ou aplatissement de la fosse sus-claviculaire. Cette diminution d'élendue de l'aire apexienne porte aussi bien sur la hauteur que sur la largeur de la région. En pratique, on se souviendra que la sonorité du sommet normal s élève en avant de trois à cinq centimètres au-dessus

Al

de la clavicule, qu'en arrière elle affleure à la hauteur de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale.

Pour l'appréciation plus délicate de l'étendue en larsœeur on retiendra qu'au milieu de la hauteur du bord antérieur du trapèze la zône de sonorité a normalement 4 centimètres d'étendue, en grande partie en dedans de ce point; et que d'autre part au niveau de la clavicule, cette zône s’élargit en dehors jusqu’à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen de cet os, et, en dedans jusqu'à l'articulation sterno-claviculaire. En comparant ies résultats obtenus par la délimitation des deux côtés, on se rendra compte s’il y a une rétraction de l’un des

sommets, et cette rétraction constatée, on est en droit d'affirmer que le sommet le plus petit n'est pas normal. Un autre signe important obtenu par la percussion est le pouvoir d'expansion des bases pulmonaires : le poumon dont le sommet est retracté se dilate en général un peu moins à la base que le poumon normal.

Percussion de la clavicule. — La percussion médiate de la clavicule est plutôt malaisée à cause des inflexions de cet os et de la minceur relative de son bord antérieur : le médius gauche a de la peine à se conformer à la surface percutable.

M. Leroux.et Trannoy malgré cette difficulté attribuent une très grande valeur à la percussion de cet os. Elle leur aurait permis dans bien des cas de faire un diagnostic très précoce d'induration du sommet en révélant une matité que la percussion des régions sus et sous-jacentes était impuissante à mettre en évidence.

Il semble a priori que cette exploration doive donner de précieux renseignements de par la situation même de la clavicule en pont solidement fixé à chaque extrémité, au-dessus d’une des régions qui localise le plus facilement les indurations tuberculeuses.

La percussion directe au moyen du médius droit fournit en outre des renseignements d’un autre genre dont nous reparlerons à propos de la transsonnance.

Transsonnance. — La itranssonnance dont la portée séméiologique a été mise en valeur par M. le Professeur Letulle est un procédé par lequel on se propose d’ausculter à travers l'épaisseur du parenchyme pulmonaire les chocs produits par la percussion directe de la paroi antérieure de la cage thoracique.

A l'état normal, la transsonnance du sommet est franche, claire, un peu vibrante, à tonalité moyennement élevée, d'autant plus marquée que le sujet est plus jeune

(Fernet). Les résultats qu'elle fournit sont surtout appréciables dans les étapes avancées de la maladie. .Abrams a signalé comme manifestation d’induration du sommet la vibration du sternum sous l'influence de la percussion avec un,instrument spécial ou simplement le bord de la main. Cette manifestation n'existe pas toujours au début. |

M. Mignon a proposé l’emploi du diapason pour explorer la transsonnance du poumon. On doit placer cet instrument dans un espace intercostal el ausculter le poumon en arrière, soit simplèment avec l'oreille, soit mieux avec le phonendoscope.

Plus les tissus sont denses, moindre est la résonnance, et mieux au contraire se fait la lransmision.