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La notion de ces rechûtes à plus ou moins grande distance explique bien la marche intermittente de la tuberculose pulmonaire. Avec ses périodes d’exacerbations aiguës, de rémissions; véritables trêves si la maladie semble complètement éteinte, ou bien périodes d'évolution à bas bruit compatibles jusqu’à un certain point avec une vie active.

Les classiques ont bien signalé cette marche alternante, mais c'est à M. Bezançon que revient le mérite d’avoir montré toute son importance.

D'après cet auteur, la notion de poussées évolutives domine toute l’histoire de la turberculose pulmonaire; tout au moins tant que la maladie n’est pas encore entrée dans la phase de phtisie confirmée.

Et pour lui la plupart des complications décrites par les classiques : poussées congestives, bronchites, pleurésies sont plutôt de véritables accidents évolutifs. Ceci prend une grande importance si l’on songe que le début d'une phtisie peut se faire par une pleurésie.

L'évolution de l'infection tuberculeuse ainsi comprise, qu'appellerons-nous début de la tuberculose pulmonaire chez l’adulte. Sera-ce le début vrai: le premier contact réel du bacille avec un organisme encore vierge? Non évidemment, puisque ce début dans la plupart des cas, n'existe que chez l'enfant (où il n’a pas d’ailleurs toujours une expression clinique). Ce que nous appellerons début : ce sera le réveil inopiné chez l’adulte d’une tuberculose contractée silencieusement auparavant, autrement dit le premier fléchissement d’une immunité antituberculeuse qui jusque-là avait assuré une bonne santé pendant des années.

Ce début ainsi précisé satisfait-il entièrement notre esprit? Non, car il peut se faire qu'un individu n'ayant jamais été tuberculisé dans l'enfance contracte la tuber-

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culose à l’âge adulte. Ces faits ne sont certainement pas exceptionnels. Mais alors les manifestations de la tuberculose sont plutôt aiguës. On sait que les adultes transplantés, venant d’un pays où la tuberculose n'existe pas, font à la ville dès lors d’une contamination, des tuberculoses granuliques : ce qui tient à ce que leur organisme ne s'est pas vacciné pendant l’enfance. En outre la tuberculose réveillée peut redevenir latente : il faut qu'elle ait une tendance évolutive.

Mais le médecin éprouve beaucoup de difficultés chez l’adulte à saisir ce début évolutif. En dehors des cas, assez rares, où la maladie s’annonce par une poussée aiguë ou par des symptômes bruyants; dans la grande majorité des cas, elle s’installe peu à peu silencieusement S’accompagnant de symptômes très vagues, presque toujours inaperçus; souvent extra-pulmonaires, ils peuvent n'avoir de ce fait aux yeux du malade aucun rapport avec la maladie de poitrine. Le sujet se plaint de palpitations, de troubles dyspeptiques, il transpire la nuit et se fatigue vite, il a perdu ses forces sans savoir pourquoi. La plupart du temps son optimisme même le pousse à négliger une petite toux habituelle qu'il met volontiers sur le compte d'une irritation banale.

Avant de chercher à faire un diagnostic, il est très important de savoir sous quelles modalités cliniques se fait le début évolutif vrai.

Nous admettons avec M. Bezançon quatre modes de début :

1° Le début absolument insidieux : il n'y a pas de troubles généraux, la santé est peu altérée, il existe une petite toux sèche sans expectoration : c’est le plus fréquent de tous.

2 Le début par des symptômes d'imprégnation baeïl-