DIMINUTION DU MURMURE VÉSICULAIRE

On peut dire que l'étude de la diminution du murmure vésiculaire est surtout l'œuvre de Grancher.

Tout en considérant la respiration faible comme un signe précoce de la tuberculose, Grancher ajoulait que ce signe peut persister longtemps sans addition d'aucun autre signe physique et qu'il constilue à lui seul pendant des mois et des années ce qu'il proposait d'appeler la première étape de la tuberculose pulmonaire.

Ses élèves ont certainement exagéré sa pensée el semblent avoir confondu première élape avec début.

Les études faites chez l'adulte pour vérifier la valeur séméiologique de là diminution du murmure vésiculaire localisée au sommet ont montré que la question était beaucoup plus complexe que ne l'avaient eru Grancher et ses élèves. Avant de rentrer dans le détail de ces études il nous parait important de fixer les idées sur le murmure vésiculaire normal.

Le murmure vésiculaire normal peut se comparer au

bruit que fait entendre à l'oreille nue, un adulte qui pendant un sommeil profond et paisible fait de temps en temps une grande respiration, c’est le bruit respiratoire naturel. |

Il est léger, faible, mais nettement perceptible. Son intensité dépend de l'amplitude des vibrations et du ‘milieu de transmission qui sépare son lieu d’origine de l'oreille de l’examinateur. Une respiration exagérée augmente son intensité, celle-ci varie d’ailleurs avec la région du poumon que l’on ausculte : à la base, le murmure est plus intense qu'au sommet. C’est à la région sous-claviculaire et à l'aisselle qu’on le ReLEa le mieux.

Chez les enfants ce bruit est très sonore et même bruyant : il s'entend aisément à travers des vêtements épais et multiphiés. Mais ce. n’est pas seulement par l'intensité que la respiration des enfants diffère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très sensible qui comme toutes les sensations simples est impossible à décrire, mais que l’on reconnaît facilement par la comparaison.

Chez le vieillard le murmure vésiculaire paraît très faible. Un pelit nombre de sujets (les femmes et les nerveux) conservent cependant jusqu'à l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfants et que Laennec a‘indiquée sous le nom de « puérile ».

Il est évident que pour se rendre compte d’une dimipution du murmure vésiculaire on devra procéder à un examen de points symétriques.

Dans le cas, où l'on soupçonnerait une atteinte des deux sommets, la comparaison pourrait être rendue très difficile; on se reportera alors au bruit respiratoire physiologique en un point où on le trouve presquetoujours normal : à Ja région moyenne du poumon en arrière

— Ale —

dans l’espace interscapulaire; au niveau de l’épine de l’omoplate.

S1 l’on veut apprécier isolément les qualités du bruit inspiratoire et du bruit expiratoire on pratiquera la méthode d'examen décrite par M. Grancher sous le nom « d’auscultation interrompue ».

Pour la plupart des cliniciens le murmure vésiculaire a les mêmes qualités aux deux sommets (Fournet, Louis, Barth et Roger, Woilliez, Grancher, Faisans, Bezançon), cependant l'état comparatif de ces qualités est depuis longtemps l'objet de nombreuses discussions et {ous les auteurs ne sont pas d'accord sur une question d'apparence aussi simple.

En 1837, Stokes et Gérard, se préoccupaient de cette importante question et arrivaient à des conclusions opposées.

Alors que Gérard estinrait que la respiration était naturellement plus intense au sommet droit, ce qu'il” attribuait au plus gros calibre de la bronche droite ; Stokes, pensait que le murmure vésiculaire était plus faible à droite qu'à gauche.

Depuis les opinions de Stokes et Gérard trouvèrent des partisans, cependant la majorité des auteurs pensent que le murmure vésiculaire-est plus intense au sommet droit et ils s’appuient sur.des considérations d'ordre différent pour le prouver. |

L'opinion lancée pour la première fois par Gérard a été défendue par de nombreux auteurs ; cependant elle ne repose pas sur des données anatomiques exactes.

Marc Sée a démontré avec une remarquable précision que «les calibres réunis des divisions bronchiques sont égaux au calibre de la bronche qui leur a donné naissance » : la bronche épartérielle ou lobaire supérieure droite ne reçoit pas plus d'air que la première hyÿparté-

rielle ventrale gauche ou lobaire. supérieure gauche.

Pour M. Montéli l'angle que fait la bronche lobaire . supérieure droite avec sa bronche souche réaliserail des condilions d’acouslique qui n’ont pas leur équivalent à gauche.

Tandis que dans la bronche hypartérielle passe naturellement une colonne d'air qui ne perd pas de sa vilesse acquise, il se produit à droite, en raison de la forte coudure de ramification, des frottements qui diminuent la vitesse de l'air et partant la quantité d'air qui pénètre dans un temps donné.

La théorie de Montéli ne semble pas reposer sur des observalions anatomiques indiscutables si nous en croyons l'enquête de M. François. On peut observer la même verticalité de la bronche hypartérielle et l'angle peut même être plus aigu à gauche. On ne trouve donc pas d’argument anatomique suffisamment solide pour expliquer Flexistence d'une diminution physiologique du murmure vésiculaire bien que Fon ait fait intervenir la différence de situation des dômes pleuraux : le gauche étant plus étalé, plus antérieur; le droit plus mince et plus postérieur.

L'embryologie fournit des données originales mais hypothétiques : lévolution toute particulière du lobe supérieur droit, sa valeur embryologique suivant la théorie d'Hardiviller (lobe de régression), expliqueraient jusqu'à un certain point la diminution du murmure vésiculaire chez le Jeune enfant et feraient comprendre la sensibilité plus grande du sommet droit à la tuberculose.

La physiologie donne une explication beaucoup plus satisfaisante, M. Lemoine frappé de ce fait que chez les gauchers le murmure vésiculaire est plus intense à gauche qu'à droite, admet que l'accroissement habituel

RL

du jeu du thorax sous l'influence des mouvements d’un membre supérieur, augmente la ventilation dans ‘le sommet correspondant au membre le plus actif.

Chez un sujet sédentaire, le murmure vésiculaire est à peu près égal des déux côtés chez un droitier actif; le murmure vésiculaire est plus intense à droite qu’à gauche.

D’après M. Montéli ce serait l'inverse chez les enfants ; il n’y a là qu'une contradiction apparente : la prédominance respiratoire s’inversant chez l'adulte par suite des travaux manuels, le développement plus prononcé des muscles de la cage thoracique à droite entrainant une supériorité fonctionnelle du sommet correspondant.

Les auteurs allemands admettent plus volontiers que le murmure vésiculaire est plus faible au sommet droit qu'au sommet gauche. Stokes, puis Walsche, Hemedy, ont rencontré ces cas surtout chez les femmes.

Montéli a montré que si, chez 52 p. 100 des enfants, on observe une respiralion d’égale intensité aux sommets, par contre on constate dans 16 p. 100 une respiralion plus faible à droite et dans 5,6 p. 100 une respiration plus faible à gauche.

Nous comprenons très bien que la théorie physiologique puisse expliquer toules ces divergences d'opinion, el nous avons en elle la clef du problème.

L'examen. radiologique du thorax normal confirme l'opinion de Grancher, Barth, Roger, Bezançon, qui veut que le murmure vésiculaire ait les mêmes qualités aux deux sommets.

De simples troubles fonctionnels peuvent entraîner une diminution du murmure vésiculaire.

L'influence du décubitus mise en lumière par Moncorgé se comprend très bien. Les gens qui dorment sur leur côté droit immobilisent pendant le 1/3 de leur

existence leur hémithorax droit et il s'ensuit une parésie fonctionnelle de ce côté.

Certaines déformations thoraciques et rachidiennes peuvent provoquer un mauvais fonctionnement du thorax et affaiblir considérablement le murmure vésiculaire. (M. Barié), notamment la scoliose : la partie du poumon située du côté de la convexité étant généralement le siège d’altérations chroniques inaperçues.

La diminution du murmure vésiculaire s’observe également chez les personnes qui respirent mal et difficilement : chez des jeunes filles où le défaut d'exercice physique a amené de la dyssymétrie respiratoire.

M. Caussade a signalé une obscurité respiratoire due à un défaut de fonctionnement des arcs costaux et du diaphragme à la suite d'exercices respiratoires mal pratiqués en vue du chant.

Le rôle de l’obstruction nasale est très important à connaître. Des lésions du rhino-pharynx telles que végétations adénoïdes, rhinites, bypertrophie des amygdales sont capables de provoquer un affaiblissement du murmure vésiculaire limité à un sommet, bien qu’en l'espèce l'obstruction partielle des premières voies respiratoires amène le plus souvent un affaiblissement bilatéral.

Les sujets atteints de végétations adénoïdes ont fréquemment des bronchites tenaces, de la fièvre, et des : sueurs nocturnes qu'il ne faut pas mettre sur le compte d’une tuberculose absente. M. Bezançon et plus récemment MM. Lemoine, Sieur et Rist, ont insisté sur la nécessité d'examiner soigneusement le rhino-pharynx des individus suspects et au besoin de les envoyer au spécialiste, car le traitement approprié fait disparaître du Jour au lendemain ces prétendues indurations du sommet.

Lermoyez, comme Lemoine et Sieur, n'admet pas que la localisation de la lésion au niveau d’une des

fosses nasales joue un rôle dans le déterminisme de la production de l’anomalie respiratoire sur le côté correspondant du thorax, contrairement à ce que les expériences de Tissié avaient établi.

M. Sanseigne a fait remarquer que les anciens opérés de végétations adénoïdes ou d’autres obstacles de voies respiratoires supérieures ne savent plus respirer et qu’ils perdent ainsi le bénéfice de leur opération. On pourra donc chez eux voir apparaître un affaiblissement du murmure vésiculaire, il en est de même des individus qui ont subi une opération portant sur le thorax.

Le rôle du système nerveux n’est pas négligeable : la diminution du murmure vésiculaire peut s’observer d'après Rénon chez les hystériques, les neurasthéniques, les nerveux, chez certains malades porteurs d’un véritable syndrome névropathique où l'anomalie respiratoire est due à une atélectasie pulmonaire.

Les mélancoliques, les anorexiques mentaux éprouvent pour l'air la même répulsion que pour les aliments.

Une diminution du murmure vésiculaire a été observée dans l’entérite muco-membraneuse avec constipation spasmodique, dans certaines dyspepsies très marquées, dans l’appendicite et au cours de cardiopathies chroniques.

Les sujets qui ont longtemps séjourné au lit présentent un affaiblissement du murmure vésiculaire par atéleclasie.

Chez les individus entâchés d'infantilisme et notamment chez les descendants de tuberculeux, on peut observer une diminution de l'aptitude fonctionnelle de l'organe respiratoire se traduisant par une diminulion du murmure vésiculaire au sommet du poumon du même côté lésé de l'ascendant. C'est ce que M. Queyrat à appelé la méiopragie héréditaire.

Avant l'interprétation de Grancher, la diminution du murmure vésiculaire au sommet était considérée comme un signe d’adénopathie trachéo-bronchique, celle-ci diminuant le calibre de la bronche principale etpar conséquent l’accès de l'air.

Quel que soit l'intérêt des faits précédents, il n’en faudrait pas conclure que dans le plus grand nombre des cas la diminution du murmure vésiculaire est dûe à de l’atéléctasie simple. Il ne faut pas perdre de vue, comme tous les auteurs l’ont montré, que le plus grand nombre des individus chez lesquels on la constate ont présenté ou présentent encore au moment de l'examen des stigmates indiscutables de tuberculose. Il en était aussi dans les 2/3 des cas (173) examinés par M. Bezançon. Dans 1/3 des cas seulement, la diminution du murmure vésiculaire s'observait chez des individus exempts de toute tuberculose et dans un 1/10 des cas elle était contemporaine d’un début évolutif.

Si l’on ne discute guère en général la nature tuberculeuse de la lésion qui détermine la diminution du murmure vésiculaire, on s'entend moins sur sa signification clinique. |

La diminution du murmure vésiculaire n’a pas de signification univoque comme le voulait Grancher. Dans un très petit nombre de cas seulement on relève des symptômes récents qui font penser à un début évolutif, mais c'est l’exception. D’un autre côté, au lieu de faire place aux signes de ramollissement, on voit très souvent le contraire se produire et la diminution du murmure vésiculaire succéder aux craquements. Elle traduit donc plutôt la présence d'un ancien foyer de tuberculose guéri, qu’une lésion en évolution. Il est trop évident qu'une lésion ne s’efface pas sans laisser de traces, que la région du poumon qui a été atteinte

reste modifiéc d'une façon permanente dans sa structure. anatomique comme dans son fonctionnement : « la perturbation fonctionnelle qui demeure c'est la diminution du murmure vésiculaire ». |

Même lorsque la constatation d’une diminution du murmure vésiculaire est contemporaine d’un début évolutif, cette diminution est bien plutôt en rapport avec la tuberculose latente ancienne qui a été l'origine de la poussée actuelle qu'avec des lésions nouvelles, qui n'ont peut être pas eu le temps de modifier à nouveau le parenchyme pulmonaire; l'étude anatomo-pathologique qui montre l'extrême fréquence des tuberculoses latentes actives ou inactives, des cicatrices, explique bien la :fréquence de la diminution du murmure vésiculaire.

Là encore les contradictions apparentes des cliniciens tiennent à ce que l’on ne s'entend pas sur ce mot «début»,

La valeur séméiologique de la diminution du murmure vésiculaire est d'autre part un peu différente chez l'enfant et chez l’adulte.

Chez l'enfant le signe de Grancher indique dans une grande majorité de cas le début évolutif, la première étape de la tuberculose pulmonaire ou toùt au moins une lésion en activité.

Mais en matière de tuberculose l'enfant ressemble peu à l’adulte, on ne peut pas conclure de l'un à l’autre et M. Bezançon et les auteurs modernes ont été bien inspirés en n'appliquant pas aux adultes des aphorismes qui certainement dans l'esprit de Grancher ne visaieni que les enfants. Ainsi donc à l'heure actuelle, chez l'adulte la diminution du murmure vésiculaire localisée d’une facon permanente surtout au sommet droit, a une valeur séméiologiqué complexe : tuberculose au début, tuberculose atténuée, latente, abortive, pleurale, adénopatie trachéo-bronchique, affection du rhi5o-pharynx.

Respirations rudes, sèches, granuleuses puériles.

La respiration rude est certainement la plus fréquente des respirations anormales. L’anomalie porte sur le timbre du murmure vésiculaire et comprend les respirations rudes proprement dites, sèches, granuleuses (Woilliez) râpeuses (Hirtz).

Respiration rude proprement dite. — « Dans la respiration rude, dit Grancher, l'oreille a la sensation d'une colonne d'air qui glisse avec frottement sur une surface inégale et rétrécie ». Elle a été comparée au bruit que font des grains de tapioca mouillés et frottés les uns contre les autres.

La respiration rude s'entend aux deux temps, mais surtout à l'inspiration. Passagère et mobile, elle est provoquée par une lésion superficielle et momentanée telle qu'une bronchite; persistante et fixe elle correspond à une altération profonde et chronique du parenchyme pulmonaire. ‘

Au cours d'une bronchite, elle peut exister durant toute la maladie, mais ce quiestimportant, c’est qu'elle persiste quelque temps après la ÉR

A la rudesse de la respiration s'associe le plus souvent une modification de la tonalité du murmure vésiculaire; l'inspiration est généralement rude et basse, rude et grave, ou en même temps rude et faible.

La rudesse respiratoire serait plus souvent perçue à gauche qu'à droite : ce qui est très important, car l'on sait que le murmure vésiculaire normal peut-être faible à droite. Sa valeur séméiologique, bien moins discutée que celle de la diminution du murmure vésiculaire, a été cependant aussi l'objet de vives controverses.

Cette respiration anormale, et particulièrement l’inspiration rude et basse est pour Grancher un des signes

les plus précoces de la tuberculose au début, elle caractériserait la période de conglomération des tubercules. Turban est de cet avis : la respiration rude et basse disparaît si le tissu ne s’aère plus.

Pour MM. Bard et Piéry, elle témoigne d’une tuberculose le plus souvent cicatrisée el guérie et serait un des meilleurs signes de la tuberculose abortive.

M. Piéry l’a en effet toujours observée sans symptômes généraux ou fonctionnels accompagnateurs. Si sa valeur . Séméiologique est plus grande que celle de la diminution du murmure vésiculaire il ne faut pas oublier, comme la montré Grancher lui-même, qu'elle peut persister pendant de longues années sans se modifier.

M. Bezançon pense qu'on na pas le droit de dire de la respiration rude que c’est un signe de tuberculose abortive, mais bien plutôt qu’elle ne renseigne pas sur l’activité du processus et qu’elle ne fait que poser le problème comme l'a montré M. Küss.

Respiration puérile. — Quand on entend l'inspiration rude isolément, c'est que le plus souvent on la confond avec la respiration supplémentaire ou puérile dont il n’est pas toujours facile de la différencier .

Dans la respiration puérile l’intensité seule est augmentée, mais sans anomalie de douceur. C’est une respiration vésiculaire. renforcée, pour employer les termes de M. Turban ; et qui se rencontre surtout dans les cas de sclérose légère débutante. Au lieu d'une tonalité grave, elle a plutôt une tonalité haute el aiguë, c’est une transition entre le murmure vésiculaire normal et le souffle.

Elle prend souvent le caractère humé et s'accompagne d'expiration prolongée, elle est parfois assez forte et étendue, presque soufflante, c’est alors un symptôme

de sclérose et de guérison.

M li Re

Respiration granuleuse. — Le plus souvent, on considèré que respiration granuleuse et respiration rude sont termes synonymes Grancher distinguait plusieurs variétés de respirations rudes, mais il n’a pas insisté suffisamment sur leurs caractères particuliers. C’est Woilliez qui a pris soin de différencier la respiration rude de la respiration granuleuse; cette différenciation n’a rien de subtil pour une oreille exercée.

« La respiration granuleuse modifie légèrement le murmure vésiculaire. Elle donne bien à l'auscultation la sensation du passage de l’air dans des voies à parois inégales, comme le fait au toucher le doigt parcourant une surface granulée ».

C'est une respiration anormale, moins accentuée que la respiration rude dont elle constitue comme le 1* degré. Elle peut se représenter graphiquement par une ligne irrégulièrement moniliforme (Sézary), c’est ce que M. Queyrat désigne par le terme imagé de «frissilis ».

D’après Woilliez, la respiration granuleuse coïncide fréquemment avec l’affaiblissement respiratoire, la respiration rude avec son exagération.

- Dans la respiration granuleuse, il serait utile de disünguer comme l’a montré M. Césary les deux temps de la respiration, cette distinction apportant des précisions qui sont du plus grand intérêl.

L'inspiration granuleuse s’observerait à un stade tout à fait précoce de la germination bacillaire, mais on pourrait aussi la rencontrer dans les tuberculoses atténuées ou guéries (1). Les respirations sèches, dures, râpeuses, qui ne sont que des variétés de la respiration rude ont la même valeur séméiologique, il en est de

(1) La respiration granuleuse proprement dite annoncerait dans les cas évolulifs l'apparition des bruits adventices; dans les cas torpides, elle alter-

nerait avec les craquements; et dans les cas à tendance régressive, les craquements feraient place à la respiralion granuleuse. ME

même du bruit de taffetas de M. le professeur Landouzy.

Respiration saccadée. — La respiration saccadée est caractérisée par des interruptions du murmure vésiculaire. Peter l’appelait respiration ondulante. |

Son siège de prédilection est la partie supérieure de la poitrine, en avant sous la clavicule, et surtout en arrière dans les fosses sus-épineuses. Au début, la respiration saccadée n’est pas toujours continue, elle peut présenter des intermittences et se manifester à des intervalles plus ou moins éloignés au même varier d’un jour à l’autre sous le rapport de l'intensité.

La saccade respiratoire est moins fréquente dans l’inspiration que dans l'expiration et l'inspiration peut elle-même se faire tantôt en deux temps, tantôt en trois, et même davantage. Ces saccades sont mieux perçues dans l'inspiration de moyenne force que dans l’inspiration très énergique ou très faible.

Considérée avant Grancher par Peter comme signe initial très important, elle se plaçait chronologiquement entre la diminution du murmure vésieulaire et l’expiration prolongée. M. Potain lui a dénié toute valeur, il en faisait un bruit extra-cardiaque, assez fréquent à gauche et plus rare à droite.

Schaefer (Miünch. med. Woch. 20 septembre 1917), poussant plus loin les idées de Potain disait l'entendre normalement au niveau de la région précordiale et à la face postérieure du poumon gauche.

Il l’a trouvée toujours synchrone aux battements cardiaques et la compare à la modification de la voix chantée quand on tapote le larynx.

Cependant comment expliquer ainsi que la respiration saccadée soit si souvent limitée au sommet du poumon : comment admettre que l'inspiration seule puisse se