ARTE

. dite < Rae ressentir de la propagation des battements cardiaques.

Il faut bien lui attribuer une certaine valeur, mais-

celte valeur n’est pas celle que Peter lui accordait :

La respiration saccadée est plutôt d’origine pleurale que pulmonaire et en rapport avec une symphyse partielle ou un dépoli de la plèvre. Pour Piéry, elle est surtout fonction de poussées de pleurites à répétition; elle s'accompagne alors de diminution du murmure vésiculaire. Lorsqu'au contraire le murmure vésiculaire est rude, elle traduit plutôt une sclérose discrète du sommet sous-jacent, sclérose que l'on rencontre dans la tuberculose abortive. Enfin un emphysème de voisinage fait naître souvent une expiration prolongée concomitante.

Cependant pour Turban, elle pourrait être encoreen rapport avec une lésion pulmonaire et serait plus rare et moins précoce que la respiration rude (Il n’y a qu’une différence quantitative entre larespiration rude et la respiration saccadée). Elle s’observerait alors rarement au sommet; mais plutôt à la partie moyenne ou à la base du poumon.

Expiration prolongée. — La durée du bruit inspiratoire est normalement comme 1 à 3 par rapport à celle du bruit expiratoire. Cette durée peut augmenter, el les bruits respiratoires tendent à s'égaliser.

Certains auteurs considéraient, notamment M. Claisse, que l'expiration prolongée et l'expiration saccadée faisaient partie du 1* degré de la phtisie, à un moment où le diagnostic est évident. |

Il semble plulôt que l'expiration prolongée constatée au sommet révèle une sclérose discrète, elle est alors associée à la submatité et à l’exagération desvibrations vocales, ce qui constitue le syndrome de la sclérose tuber” culeuse, de la tuberculose abortive; cependant même au cours de ces formes, ce n’est pas un symptôme précoce

DE Pi

une bonne partie du sommet est déjà envahie par la sclérose lorsqu'on la constate.

Plus la sclérose fera de progrès et plus cette expiration se prolongera, devenant bientôt soufflante ; surtout s’il se développe un léger degré d'emphysème de voisinage.

C'est à l'expiration prolongée que Turban donne le nom significatif de respiration de cicatrice.

M. Sergent attribue à l'expiration prolongée, surtout lorsqu'elle se combine avec la respiration soufflante, une autre origine : ce serait la propagalion du renforcement expiratoire hilaire dû à l’adénopathie trachéobronchique.

Cependant, avant de donner à l'expiration prolongée une valeur diagnostique, il faut savoir que chez certains sujets sains, l'expiration peut s'entendre plus longtemps à droite qu'à gauche dans l'espace interscapulaire, et que d’autre part, si le sujet fait du bruit en respirant, on obtiendra une prétendue expiration prolongée produite arlficiellement par des bruits glottiques ou buccaux (Sergent.

Pectoriloquie aphone. — Ce signe décrit par M. Bacelli comme appartenant en propre à la pleurésie peut être d’un grand secours dans le diagnostic des indurations les plus légères du poumon; il signifie simplement que le tissu pulmonaire est plus dense et meilleur conducteur du son.

On le constate dans tous les cas où la respiration bronchique ou tubuläire l'emporte sur la respiration vésiculaire. Percevoir la voix chuchotée, transmise comme le dit M. Rist, cela équivaut à percevoir la respiration bronchique dans toutes ses modalités et il est parfois beaucoup plus aisé de constater la pectoroilquie aphone que d'apprécier le caractère bronchique du bruit respira-

toire.

Bruits surajoutés. — Pour bien percevoir les bruits adventices, il faut avoir soin de faire tousser les malades ainsi que le conseillent Laennec et Turban.

Sans cette pratique, on s'expose à laisser passer Inaperçu plus d'un foyer demeuré latent à la simple respiration.

D'autre part, étant donné l'extrème variabilité et l'inconstance des bruits surajoutés, on tiendra compte de ce fait : qu'une sudation abondante, qu'une expectoration importante, que l'ingestion d'alcool peuvent faire disparaître certains ràles; mais que par contre l'état d'humidité très prononcé de l'air, l'ingestion de substances iodées, balsamiques, sulfureuses augmentent le nombre des râles.

Alors que Laennec, Trousseau, Peter, exigeaient la présence de bruits surajoutés, râles ou craquements, pour faire le diagnostic du début de la tuberculose pulmonaire, il était classique depuis Grancher de considérer ces signes comme tardifs, appartenant à la période de ramollhissement et de dire qu'au début de da tuberculose pulmonaire iln'y a que des respirations anormales.

Nous avons vu quelle valeur il faut attribuer à ces respiralions anormales. Actuellement on revient aux idées de Laennec et la plupart des auteurs pensent que généralement le début de la tuberculose évolutive s’accompagne de râles. ‘

M. Piéry fait du craquement le seul signe stéthoscopique d’un début évolutif.

Les bruits surajoulés sont transitoires, apparaissent un jour, disparaissent le lendemain.

Les râles entendus aux sommets sont plus brefs, plus sous l'oreille, plus métalliques que les râles entendus dans une autre partie du poumon, ee sont des craquements el des frottements.

Tu

Les craquements sont fréquemment confondus en elinique avec les râles sous-crépitants ou avec les frottements ; aussi importe-t-il de bien les définir. « Tout ce qui bruit, éclate ou frotte au sommet n’est pas un cra-

quement ».

Les craquements véritables sont conslitués par un

groupe de bulles peu nombreuses, éclatant en série, en file, séparées les unes des autres par un silence assez prolongé pour qu’il soit possible non seulement de les compter, mais encore de juger des qualités de chacune d'elles. Pour achever la description du craquement il faut insister sur le caractère d'humidité de ce bruit. Si l’on admet en effet avec les classiques, des craquements secs, on perd toute possibilité de distinction clinique avec certains frottements pleuraux, avec certaines crépitations de la plèvre.

+. Ees craquements se perçoivent le plus souvent à la fin de l'inspiration, puis à la fois dans l'inspiration et dans expiration.

On comprend, lorsque l’on a ainsi défini le craquement, que les auteurs qui admettent ce caractère d'humidité

pensent qu'il est la traduction de l'élimination de la”

substance caséeuse par l’expectoration et que d’autres qui admettent le craquement sec n’en font pas forcément le signe d’un ramollissement.

Le cracquement sec n'existe pas: c’est un frottement pleural; le craquement véritable est toujours humide et prend naissance au moment du ramollissement du tubercule : ce qui le prouve c’est l'apparition pour la première fois du bacille de Koch dans l’expectoration au moment précis où éclate le premier craquement humide.

C’est notamment l'opinion de Barth, Roger, Faisans et Marfan, mais ceux-ci font à tort du craquement une

variété de râle sous-crépitant, rapprochement qui ne met pas en lumière sa haute valeur diagnostique; et cette valeur est si grande qu’elle est presque pathognomonique, non pas seulement d'un état physique, mais d'une lésion spécifique: le ramollissement tuberculeux; c'est pourquoi certains auteurs lui ont avec Juste raison donné le nom de râle tuberculeux.

Cependant M. Sergent n'admet pas cette distinction.

Pour lui le craquement n'est autre chose qu'un râle

sous-crépitant plus ou moins sec ou humide, suivant la grosseur de ses bulles, c’est-à-dire suivant le calibre des bronchioles dans lesquelles il prend naissance.

« C’est une erreur, dit-il, de considérer le craquement comme un signe de ramollissement, il est un signe de bronchialite tuberculeuse et s'entend aussi bien, sinon mieux, dans la bronchiolectasie de la tuberculose fibreuse qui dans la bronchiolite de la tuberculose caséo-ulcéreuse. »

Pour une oreille exercée, la distinction entre un craquement et un frottement est possible, cependant, le moindre froissement pleural, pour peu qu’il soit menu ou qu'il s'accompagne de quelques crépitations souspleurales symptomatiques d’un processus de pneumonie sous-pleurale, sera généralement interprété comme un craquement. En général le frottement pleural est sec, rude et superficiel, il ne constitue pas un bruit homogène et d’une seule tenue, il semble se décomposer en petits bruits distincts éclatant brusquement à la manière de minuscules explosions, ces bruits élémentaires peu-

vent être plus ou moins rapprochés les uns des autres, -

plus ou moins réguliers, de sorte que le signe physique qui en résulte présente les plus grandes analogies avec les râles.

On peut rencontrer en dehors des craquements et des

frottements, dans les premiers stades de la tuberculose pulmonaire et même tout au début, des ronchus humides (Thomayer) et surtout des râles sous-crépitants que l’on rattache en général à la congestion péri-tuberculeuse. ; |

Tous ces bruits adventices peuvent se localiser ailleurs qu'au sommet : selon Burghart, on pourrait les percevoir au niveau du bord inférieur du poumon et dans une zone située entre les deux lignes axillaires et mamaires.

Enfin, pour certains auteurs, on observait au début de la tuberculose des râles bulleux dans la région du hile.

Galvagni a signalé l'existence du râle oral : en

approchant l'oreille de la bouche du malade qui accomplit une profonde respiration, on peut parfois percevoir des râles profonds qu’on n'entend pas en auscultant le thorax : l’administration de KI et l'injection de tuberculine rendraient ces râles plus évidents.

I faudra éviter de confondre’ tous les bruits adventices d’origine pleuro-pulmonaire avec les bruits extrapulmonaires : les frottements et les craquements de l'épaule (Turban), les froissements musculaires signalés par M. François Franck et Fredet survenant surtout chez les arthritiques.

Mais les plus importants à connaître de tous ces bruits sont les craquements et les frottements sousscapulaires signalés par Bonnet, Demarquay, Mauclaire (1905), Terrillon; leur siège habituel est au niveau de l’angle de l’omoplate ou un peu au-dessous.

Ils s’observent d’ailleurs, selon M. Rénon, presque uniquement chez les tuberculeux.

Comment différencier ces bruits des bruits pleuropulmonaires : le caractère de non fixité fait souvent défaut.

Mieux vaut essayer de les supprimer complètement en plaçant le bras du sujet en rotation interne et en arrière, tout en abaissant l'épaule. Cette manœuvre amène la contraction active du sous-scapulaire et du grand dorsal, ce qui relâche la partie supérieure du trapèze, fixe la ceinture scapulaire et éloigne suffisamment l’omoplate de la paroi costale, pour éviter tout froissement musculaire ou osseux.

SPIROMÉTRIE, ANAPTOMÉTRIE, PNEUMOGRAPHIE

Spirométrie. — Ge procédé d'investigation, découvert par Hutchinson et mis en honneur par Turban, a déçu ses auteurs. Il consiste à mesurer le volume maximum de l’air expiré par un sujet, il est assez dangereux à employer, et d’un autre côté il sert plutôt à évaluer le degré de résistance d’un tuberculeux, qu'à contribuer au diagnostic ; cependant une diminution subite du volume de l'air expiré indiquerait d'une façon certaine, selon Turban, l'existence d’un foyer tuberculeux nouveau.

ZLiemsen a proposé de rechercher le rapport entre le volume d’air expiré et la taille (?) du sujet. Chez | homme normal le rapport minimum est de 1/20, c’est-à-dire qu’à un centimètre de taille correspond une capacité vitale de vingt centimètres cubes; chez la femme ce rapport est de 1/17.

Lorsque le dénominateur de ces deux fractions diminue, on serait en droit d'admettre une lésion du poumon. |

Mesure de la capacité pulmonaire. — La méthode de M. Gréhant indique avec une grande précision et une certitude absolue la quantité d'air contenue dans l'arbre respiratoire au repos, c’est-à-dire à la fin de lexpiration.

Cette capacité pulmonaire d'après les recherches de

M. Charlier est d'environ 2732 centimètres cubes chez l’homme adulte normal et de 2547 centimètres cubes chez la femme.

Par sa précision, cette méthode complèterait utilement l'examen physique d'un malade si elle n'était si délicate et si difficile à mettre en pratique. Chez les tuberculeux la capacité pulmonaire est très diminuée (à moins cependant, dit M. Charlier, qu'iln’y ait en même temps de l’'emphysème).

Le rapport entre la capacité et la taille est constant et égal à 16 cm. 43 par centimètre de taille, aussi bien chez l’homme que chez la femme adulte ; il s'abaisse notablement à 12 et 11 chez les tuberculeux.

Anaptométrie. — Les résultats fournis par la mensuration de la capacité pulmonaire selon le procédé de M. Gréhant et par les mesures spirométriques ont montré que chez les tuberculeux