EXAMEN AUX RAYONS X

- Un an après la découverte des rayons X, en 1896, MM. Oudin et Barthélemy signalaient les premiers que l'examen radioscopique des poumons fournissait des renseignements intéressants sur leur état pathologique.

Faute de malades et méconnus eux-mêmes, ils durent altendre que le professeur Bouchard qu'ils avaient su intéresser à leurs recherches vint confirmer leur opinion.

Dès lors l'étude des rayons X appliquée au diagnostic de la tuberculose pulmonaire fut entreprise en France par MM. Bouchard, Bergonié, Fernet, Potain, Béclère, Milian, Kelsch, Variot, Claude, etc.,'en Amérique par Williams, Tracy et Jones, en Angleterre par Thomson et Stubbert, et en Allemagne par Lœwenthal, Hoffmann Rumpf.

Pendant longtemps la préférence était donnée à l'écran. M. Béclère écrivait en 1898 que la radioscopie avait atteint son entier développement, et qu'elle semblait l'emporter sur la radiographie ; cette dernière avait en réalité besoin de perfectionnements. En matière de radioscopie, au contraire, nous sommes fatalement limités par les conditions particulières de notre vision sous une faible intensité lumineuse. On comprend très bien que la radiographie qui exigeait en 1900 de longs temps de pose ne permettait pas d'obtenir des images suffisamment nettes d'un viscère aussi mobile que Île poumon.

Mais depuis quelques années, il n’en est plus de même, la radiographie du thorax est devenue pratiquement instantanée, le temps de pose ne dépasse pas une à deux secondes ; dans les laboratoires bien outillés, et en se servant d'écrans renforcateurs et de plaques à double émulsion on peut encore réduire ce temps de pose à une fraction de seconde.

La radiographie ainsi faite a l’avantage de donner des images nettes, riches en détails que la plaque photographique, plus sensible que notre rétine, enregistre avec plus de précision. Ces images examinées dans un négativoscope ne laissent rien échapper de ce qui peut être vu. Toutefois, la radioscopie doit toujours précéder la radiographie, elle permet en outre de se rendre compte de la cinématique des organes contenus dans le thorax.

L'écran et le cliché ne se remplacent pas réciproquement, ils se complètent.

Les rayons X ne nous révèlent que ce que l’auscultation et la percussion nous ont déjà appris : les modifications de l’élat physique du poumon; ses condensatons; les zones imperméables ou insuffisamment perméables à l'air. |

Seulement ils nous les montrent, quel que soit leur siège, aussi bien dans la profondeur qu'à la surface, et en outre, ils ont l'avantage d’en limiter exactement l'étendue, d’en déterminer leur forme et leur localisation avec plus de précision.

Comme l’a fait remarquer M. Rist, les anomalies que les rayons X décèlent sont perçues d'une manière beau-

coup plus objective, c'est-à-dire mieux contrôlable.

Le cœfficient personnel dont la part est très grande dans l’interprétation des signes fournis par l’auscultation est ici de bien moindre importance.

Enfin ce qui est le plus important c’est que les” rayons X montrent des zones de condensation beaucoup plus petites que les méthodes stéthacoustiques. Lorsqu'on percute, on ébranle toujours une région relatüvement étendue du thorax : une petite condensation noyée dans une aire saine ne modifie pas le son de percussion. De même l’auscultation recueille à la fois les bruits respiratoires d’une assez vaste région.

Si les parties saines y dominent, le murmure. vésiculaire normal domine et il empêche de se rendre compte qu'il y a aussi quelques lobules où ce murmure esl aboli ou remplacé par un souffle bronchique.

« En d’autres termes, dit M. Rist, la grande difficulté pour la percussion et l’auscultation, c’est de saisir les contrastes. Sur l'écran, ils sautent aux, yeux, et une petite condensation y projette une ombre d'autant plus frappante que le parenchyme qui l’environne est plus sain et plus perméable à l'air. » La grande valeur de

cette méthode d'’investigalion c'est de permettre d’affirmer (après un examen très sérieux) que le sujet suspecté n’est pas tuberculeux si l’on ne constate, sous des incidences variées, aucun voile, aucune ombre, si l'on voit que la toux fait s'illuminer également les deux sommets, -que le jeu du diaphragme est sans défaut.

« Et l’on est en droit, ajoute M. Rist, de faire prévaloir celte constatalion objective, contrôlable et précise sur les impressions bien plus subjectives, bien plus sujettes à l'erreur que donnent l’auscultation et la percussion. Se figurer , comme il est fréquent, qu'une condensation capable de modifier le son de percussion ou le murmure vésiculaire puisse rester transparente aux rayons X, c’est méconnaître absolument les fondements physiques des méthodes stéthacoustiques comme des méthodes radio-

logiques ».

Mais si les rayons X nous décèlent parfaitement les moindres condensations du parenchyme pulmonaire, ils sont impuissants à nous renseigner sur leur consistance : une cicatrice fibreuse, vestige permanent d'une lésion guérie, ne donne pas une ombre différente de celle d’une induration due à un processus tuberculeux en évolution. Ici l'auscultation reprend l'avantage en nous montrant si dans le tissu condensé, il se produit ou non des sécrétions pathologiques qui se traduiront par des bruits surajoutés : craquements ou râles.

Depuis vingt ans, on a toujours espéré pouvoir par l'examen de la transparence des sommets, établir le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, avant l’apparition de signes d’auscultation, et même des modifications du murmure vésiculaire, M. Béclère assignailt cependant en 1900, sa place exacte à la radiologie, « destinée à entrer dans la pratique médicale courante, comme y sont entrées ses aînées : l’auscultation, la percussion et la recherche des vibrations thoraciques, l'analyse bactériologique de l'expectoration. Un examen soigneux de l'appareil respiratoire comprendra ces divers modes d'investigation, mais il devra les comprendre tous, sans qu'aucun d’eux fasse négliger l’emploi des autres ».

Technique.

Toutes les précautions ordinaires doivent être prises pour examiner les sommets pulmonaires et déceler une légère altération du parenchyme (obscurité prolongée, incidence normale, etc.). L'ampoule doit être munie d'un diaphragme permettant de localiser l'éclairage. Elle doit être facilement réglable, car une ampoule trop dure, donne des rayons qui traversent également la

peau, les muscles, les os, et suppriment tout contraste. Il importe de pouvoir faire varier la qualité des rayons au cours de l'examen, pour ne pas faire disparaître un voile apical. L'aspect des côtes montré quelle est la qualité des rayons employés.

On procèdera successivement à un examen dorsoventral puis ventro-dorsal : On doit savoir que les opacités se voient d'autant mieux qu’elles sont plus proches de l’écran. Il est important de placer ensuite le sujet en position oblique antérieure droite, puis oblique postérieure gauche, pour explorer l'espace clair médian situé entre les ombres vertébrales et aortiques.

Image du poumon normal. — La transparence normale des poumons aux rayons X, et par suite la clarté de l’image pulmonaire diminue avec les progrès de l’âge; elle est plus grande chez les sujets minces que chez les individus forts et bien musclés, plus grande chez la femme que chez l’homme, plus grande à la fin des inspirations profondes qu’à tout autre moment. = Pour juger du degré de transparence des poumons, il faut, comme pour l’auscultation, comparer entre elles les régions symétriques du thorax. Il ne faut pas prendre pour une opacité pathologique l'ombre déterminée par lépine de l'omoplate ou de son bord spinal, ou l'ombre superposée des arcs antérieurs et postérieurs des premières côtes.

A l’état normal, en dehors de la ligne verticale mamelonnaire, la courbe qui limite le diaphragme s’abaisse plus à gauche qu’à droite, les excursions de ce muscle paraissent plus étendues en arrière qu'en avant, à droite qu’à gauche, chez l’homme que chez la femme, et n’atteignent toute leur amplitude que dans les inspirations profondes.

L'observateur regardera si les ombres confondues du

sternum et de la colonne vertébrale apparaissent comme une bande ayant à peu près partout la même largeur c'est-à-dire limitée par deux lignes verticales parallèles, ou si cette bande au niveau des premières vertèbres dorsales et de la partie supérieure du sternum n'est pas déformée et élargie par des opacités anormales qui des deux côtés, ou d’un côté seulement, la déborden] dans une plus ou moins grande étendue.

Parmi ces opacités, il faut encore distinguer les ombres à contours fixes des adénopathies péri-trachéobronchiques, des ombres mouvantes, pulsatiles et beaucoup plus foncées produites par l'allongement, le déplacement ou l’ectasie aortique.

Chez l'individu sain, il existe toute une série d’ombres arborisées dont: il importe de préciser la valeur avant d'entreprendre l'étude du pouraon tuberculeux.

Sur une bonne radiographie prise en apnée, on voit partant du hile une série d’ombres rubanées dont on peut suivre nettement les arborisations jusqu'au voisinage de la périphérie. Cette image ou pédicule pulmonaire a suscité des travaux nombreux et inégaux et il est impossible encore, à l'heure actuelle, d'émettre une opinion certaine quant à son origine.

Certains auteurs avec de la Camp (1904) admettent que les ombres pulmonaires (le terme ne préjuge en rien de leur nature) sont déterminées par des bronches. Les autres Rieder, Schôünberg, Fraenkel, attribuent aux vaisseaux seuls la production de ces ombres.

Enfin Kohler, Küpferle, Weber admettent une opinion intermédiaire faisant jouer un rôle variable aux vaisseaux, aux bronches et même aux tissus voisins.

On sait que l’espace ovalaire situé au sommet de l'image du thorax, antérieurement au-dessus de l'ombre. de la clavicule, postérieurement au-dessus de celle de

ee

l’omoplate doit, plus que tout autre région, être l’objet d'un examen soigneux, mais que cet espace à cause de l'épaisseur des parties molles qui le recouvrent est normalement moins clair que le reste de l’image pulmonaire. Williams, de Boston, croit même que le sommet droit est habituellement plus obscur que le sommet gauche. Krause et Frieder admetient ce point de vue et l'expliquent par ce fait que le sommet droit contient davantage de ramifications. bronchiques et par suite dur:

M. Rist déclare : « Mon impression très nette est qu'il n'y a pas de différence physiologique de clarté entre les deux sommets. »

Examen de la cage thoracique. — Les anomalies et les asymétries des segments supérieurs de la cage thoracique ont une grande importance dans la séméiologie de la-‘tuberculose pulmonaire.

L'atrophie des muscles respiratoires et des masses musculaires qui prennent leur insertion sur le squelette supérieur crée des déviations de l’axe normal des côtes, de la clavicule et de l’omoplate, accessibles parfois à l'inspection, mais surtout à l'examen radiologique.

Cette dernière notion a pour M. Ribadeau-Dumas (Bull. acad. Méd., 16 février 1917), une très grande importance, car les asymétries de la cage thoracique modifient aussi bien la transparence aux rayons X que la résonnance à la percussion, et créent des respirations anormales.

La constatation sur l’image orthodiagraphique du sommet malade d'un élargissement et d'une augmentation en surface de ce sommet est en faveur d’une tuberculose récente.

Dans les tuberculoses cicatricielles, il y a plutôt rétrécissement du champ pulmonaire du côté malade;

les côtes présentent en même temps une obliquité plus considérable en bas et en dehors; elles sont plus rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont rétrécis.

Ceci coïncide avec un déplacement inspiratoire moindre des côtes, avec une légère diminution homogène de clarté de tout l'hémithorax. « Cet étal qui se révèle beaucoup plus neltement à l'écran qu'à la simple inspeclion permet de tirer une conclusion importante : c'est que du côté ainsi diminué dans ses dimensions et entravé dans sa mobilité, il y a eu, dans un passé plus ou moins lointain, un proéessus pathologique qui à déterminé cette altération morphologique et fonctionnelle persistante. Le plus souvent c'est une atteinte. pleurale ancienne dont l'examen radiologique fournit ainsi le commémoralif et, lorsqu'il s'agira de conclure, on devine la valeur que pourra, le cas échéant, prendre ce commémoratif » (Ris). L'orthodiagraphie en particulier dont l'étude a été très développée en France par MM. Béclère, Destol, Ribadeau-Dumas donne avec beaucoup de précision le contour exact de la cage thoracique et permet de mieux préciser ce dernier point.

Examen du diaphragme.

À l’état normal, on voit très nettement sur l'écran la coupole diaphragmatique s'élever et s’abaisser régulièrement présentant une course assez étendue et bien égale des deux côtés. M. Williams a montré quelle est l'importance du changement de la position et des mouvements de l’une des moitiés du diaphragme au cours de la tuberculose pulmonaire. Du côté malade, à la fin des inspiralions, surtout des inspirations volontairement profondes, le diaphragme descend moins bas que du

côté sain, tandis qu'à la fin de l'expiration il remonte aussi haut des deux côtés.

D’après M. Béclère la brièveté de l'incursion de l’une des deux moitiés du diaphragme est un signe radioscopique de la plus haute importance, capable même de précéder l’apparition d’une zone d’opacité du sommet.

Mais, outre qu'il est difficile d'apprécier à l'œil une faible différence de motilité entre les deux moitiés du diaphragme, ce signe peut accompagner les lésions de toutes natures qui solidifient le lissu pulmonaire. M. Williams lui-même a montré sa fréquence dans la pneumonie.

M. Rist n'attribue aucune valeur diagnostique à ce signe en ce qui concerne les lésions du sommet et comme il le dit les modifications cinémaliques du diaphragme que l’on peut observer chez des sujets atteints d’affections, manifestes ou non des voies respiratoires sont extrêmement complexes et ressortissent à des mécanismes divers et à des causes multiples.

M. Maingot en a fait une étude remarquable et très complète dont la partie la plus importante est sur la déformation inspiratoire du diaphragme et le plus souvent du diaphragme droit qu'il a décrite sous le nom de

- phénomène du feston. Au commencement de l'inspiration, le diaphragme s’abaisse régulièrement, puis il se festonne comme s'il était bridé en un, deux ou trois points. Ces points fixes en apparence se dessinent sur

- le champ pulmonaire comme de petits cônes, tantôt mousses, tantôt pointus, entre lesquels se trouvent des concavités regardant en haut. Le sommet du cône correspond à l'ombre d’un rameau bronchique, au plus important dx la région ou à l’ensemble des petites bronches qui atteignent la base en formant des arborisations touffues. Habituellement, il y a un cône d'attraction

vers le tiers interne, un autre au voisinage du sinus costo-diaphragmatique.

La déformation diaphragmatique, quelle qu’elle ne se rencontre aussi bien dans les tuberculoses guéries, lorpides, qu'évolutives. Elle ne saurait faire préjuger d’une lésion débutante du sommet.

L'observation du diaphragme peut fournir d’autres renseignements d’une plus grande importance pratique. L'oblitération du sinus costo-diaphragmatique, que la clarté pulmonaire ne pénètre plus pendant l'inspiration indique nettement l'existence d’une symphyse partielle et l'atteinte pleurale ainsi révélée a évidemment une grande valeur.

Si l'on ne trouve pas dans les commémoratifs du malade, une affection autre que la tuberculose, une pneumonie, par exemple, qui en rende compte, il y aura de sérieuses raisons de penser que le bacille de Koch a joué un rôle dans ce processus. Mais la pleurésie qui a laissé celte symphyse peut avoir été fort ancienne. Elle n’est pas nécessairement en rapport avec l'état morbide actuel pour léquel vient consulter le malade.

Il en est autrement lorsque l'inspection radioscopique du sinus costo-diaphragmatique fait déceler un processus actif. Un très petit épanchement peut remplir le sinus ou se prolonger au-dessus de lui en une fine lame d'ombre. Le diaphragme ne perd pas alors nécessairement sa mobilité. Ces pleurésies limitées peuvent être presque latentes au point de vue clinique. » (Rist).

Examen du hile. — Normalement l'ombre du hile est constitué par une sorte de croissant allongé situé sur le bord de l’ombre médiane et séparé d'elle par une étroite solution de continuité. La convexité du croissant est tourné du côté de l’ombre médiane.

Les deux cornes sont d'inégale longueur : la corne supérieure est courte tandis que l'inférieure est plus allongée et se prolonge jusque dans le Liers inférieur du champ pulmonaire.

Cette corne inférieure n’est visible qu’à droite, tandis qu'à gauche elle est recouverte par l'ombre cardiaque : Pombre du hile se distingue nettement à l'état normal mais elle reste toujours assez légère.

Les radiologistes sont presque toujours d'accord pour trouver l’ombre du hile anormale chez les tuberculeux. Il y a même des cas où la tuberculose du hile précède/la tuberculose du sommet. Ce mode de début est admis chez les enfants, mais il est beaucoup plus discuté chez l'adulte où Rieder et Rosenthal disent l’avoir rencontré fréquemment. Cette anomalie se traduit par une augmentation de l’opacité de cette ombre, qui devient plus visible et moins homogène, par la disparition de la fente lumineuse étroite qui la sépare de l’ombre médiane, par l'élargissement du corps, l'allongement des cornes qui lui font perdre sa forme de croissant. La déformation n’est pas régulière, elle prédomine tantôt sur Ja corne supérieure, tantôt sur la corne inférieure.

Examen des interlobes. — Souvent le début de la tuberculose chez l’adulte se fait par la scissure interlobaire et l'affection semble débuter par la portion moyenne du poumon. M. Barjon l’a constaté plusieurs fois et nous en possédons une observation personnelle.

L'examen radioscopique montre alors une bande obscure assez opaque, qui coupe transversalement l'hémithorax dans toute sa largeur au niveau de l'interlobe. Cette bande est plus ou moins large, suivant que la lésion pulmonaire est plus ou moins étendue, l'extension se faisant de part'et d'autre de cette bande dans

les lobes voisins. Plus le poumon est atteint, plus les contours de la bande deviennent flous.

La découverte de celte forme scissurale de tuberculose est due le plus souvent uniquement à l'examen radioscopique, car son évolution est assez insidieuse et ne donne pas toujours lieu à des signes stéthosco-

piques.

Examen des sommets.

A. — Sommets normaux.

L'examen antérieur des sommets normaux diffère chez un même individu assez sensiblement de l'examen postérieur. |

Examen antérieur. — Lorsque le rayon normal tombe sur la ligne médio-sternale, à la hauteur de l'articulation sterno-claviculaire, traversant le thorax d'arrière en avant, les régions sus-claviculaires apparaissent très hautes, très réduites ou de dimensions moyennes.

Dans le premier cas, le parenchyme pulmonaire se montre entre.le bord inférieur de la partie dorsale de la deuxième côte et le bord supérieur de la même portion de la troisième, ainsi qu'entre les mêmes parties des troisième et quatrième côtes. Avec des fenêtres sus-claviculaires très petites, on ne distingue la clarté pulmonaire que dans l'intervalle restreint limité par le bord inférieur de la partie vertébrale de la deuxième côte et le bord supérieur de la clavicule. Avec des fenêtres moyennes, on voit le poumon entre le bord inférieur du segment postérieur de la deuxième côte, et le bord supérieur du même segment de la troisième.

Entre les deux premières côtes, près des apophyses transverses, le poumon reste invisible. S

En faisant tousser le malade, on peut arriver à supprimer les ombres produites par les parties osseuses qui bordent les fenêtres.

Examen postérieur. — Le rayon normal, pénétrant d'avant en arrière, montre dans tous les cas, les fenétres sus-claviculaires plus larges qu'en avant.

Le poumon peut se voir entre les ares postérieurs des 2° et 3°, 3° et 4°, 4 et 5° côtes. Chez les sujets qui ont des côtes très obliques, on l’aperçoit dans un espace intercostal et demi, ou deux espaces intercostaux.

Mais la symétrie des fosses sus-claviculaires, n’est

pas constante : il suffit d’une faible déviation de la colonne cervico-dorsale pour diminuer la dimension de l’une d’elles. Or on sait que cette déviation est très fréquente, en dehors même des cas pathologiques bien établis. La fenêtre sus-claviculaire qui se trouve du côlé de la convexité de la courbure vertébrale est toujours plus petite, et de ce fait, elle apparaît plus obscure à l'écran. Il y a là une cause d’erreur qu'il faut savoir éviter.

En outre les sujets maigres et minces présentent une transparence très marquée des sommets et cette trans-

; parence est encore plus accusée du côté où les muscles sont atrophiés.

Il ne faut pas attacher de valeur absolue à une diminution de clarté égale et symétrique des deux côtés : telle qu’on peut là rencontrer chez les obèses et les gens fortement musclés; la comparaison des images des deux sommels s'impose et pour la bien faire, 1l est indispensable de limiter l'éclairage exactement à la région du sommet.

B. — Sommets pathologiques.

La condensation du parenchyme pulmonaire qui résulte des lésions caséeuses ou fibreuses de la tuberculose se trahit par un défaut de transparence qui va de l'apparence d'un léger voile jusqu'à l’opacité complète. Il est bien entendu que nous n’envisageons ici qu’une différence d'opacité légère. Si l'ombre est très marquée, si elle s'accompagne de pommelures, si elle n’est pas homogène, la période de la maladie est déjà avancée, et l'on ne peut plus parler du début à moins qu'elle ne soit la trace d’une lésion ancienne.

En cas d’opacité de l’un des sommets, il est rare que les examens antérieurs et postérieurs ne coïncident pas; cependant il faut savoir qu’une lésion située sur le bord postérieur donne une ombre apicale plus prononcée en examen postérieur, et qu’une lésion en contact avec la face antérieure montre un sommet plus obscur en examen antérieur.

En cas d'opacité unilatérale d'un sommet, on doit rechercher avant tout si elle est bien d'origine pleuropulmonaire, le défaut d'éclairage peut être dû à une anomalie du squelette, à une malformation de la clavicule, de l'omoplate; à une scoliose; à un ganglion du creux sus-claviculaire, à un goître peu apparent.

En outre l'opacité d'un sommet ne signifie pas nécessairement tuberculose. M. le Professeur Boyer a constaté une opacité du sommet chez un malade ayant une endartérite oblilérante de l'artère pulmonaire.

Les congestions pulmonaires diverses, en particulier celles du rétrécissementmitral donnentlieu à des opacités.

La dilatation des bronches, la syphilis pulmonaire, les mycoses, peuvent donner le change.

M. Rist a bien insisté sur ce-fait, etil est nécessaire de

le répéter : opacité d'un sommet n'est pas synonyme de tuberculose, ce n’est pas un signe pathognomonique.

Les renseignements que fournit l'exploration radiologique sont par conséquent du même ordre que ceux que l’on demande à la percussion, à l'auscultation et à la recherche des vibrations vocales. Ils concernent uniquement des changements survenus dans l'état physique des organes. Une opacité constatée au sommet doit nous faire conclure à une perméabilité amoindrie de celle région du parenchyme aux rayons X, et par suite à l'air atmosphérique.

C’est pourquoi, en présence d'une opacité pulmonaire, on ne peut dire s’il s'agit du reliquat d’une tuberculose guérie, d'une tuberculose fibreuse, d'une tuberculose abortive ou d’une tuberculose évolutive.

Un épaisissement pleural limité au sommet est le plus souvent la cause d’une diminution de clarté. Dans ces cas le parenchyme pulmonaire peut être intact; on sait que beaucoup d'auteurs ne l’admettent pas et pensent qu’une pleurite du sommet s'accompagne toujours d’une lésion, aussi minime soit-elle du poumon.

Ce qui importe donc le plus: c'est de savoir laquelle de ces deux lésions prédomine.

La pleurite apicale donne à l'écran suivant les cas un simple voile ou une opacité considérable de la clarté pulmonaire en tout semblable à une ombre d'origine parenchymateuse. Certains auteurs, dont M. Sergent, pensent néanmoins que la radioscopie peut permettre de distinguer une lésion du poumon d'une lésion de la plèvre, en se basant sur les modifications apportés par la toux dans l’aspect du voile du sommet.

Pendant la toux les sommets normaux s’illuminent, après la toux, ils reprennent leur teinte plus ou moins terne.

Dans les cas d’opacité d’un sommet: « tantôt l'ombre est épaisse et la toux ne la modifie pas, tantôt après la toux le sommet s’illumine à peu près normalement. Dans le premier cas, on peut admettre — s'iln'y a pas d’autres signes — une symphyse épaisse portant une ombre complète; dans le second cas, il est rationnel de conclure que le poumon est resté perméable, mais que l'épaisissement pleural gênant son expansion et la voilant en même temps l'air n'y pénètre largement qu'à la faveur d’une inspiration forcée suivant la toux. Un sommet voilé par infiltration et non par pleurite ne s’illumine pas dans de telles conditions. L’opacité demeure fixe » (Sergent).

La constatation de la disparition ou de la diminution du voile est plus facile dans un examen postérieur que dans un examen antérieur. On lui a refusé toute valeur diagnostique (M. Jordan. The Lancet, avril 1914). M. Barjon n'en parle pas dans son livre sur le radiodiagnostic des affections pleuro-pulmonaires.

Ce procédé a néanmoins une très grande valeur, mais 1] ne faut pas oublier que les lésions du poumon au début peuvent ne pas être toujours suffisantes pour provoquer une opacilé immuable. Se

Si le sommet ne s’illumine pas pendant la toux, il faut se garder de conclure à l'existence d’une lésion parenchymateuse active. Cetle condensation peut être le vestige d'une lésion ancienne.

On peut observer au lieu d’une teinte grise uniforme quelques taches plus ou moins systématisées,

Entre Popacité d’un nodule fibreux et celle d'un tubercule caséeux la distinction n’est pas possible. Pour tenir comple de la valeur de l’exanren radiologique ; il faut interroger tous les moyens d'investigation à la fois. Signes généraux, signes fonctionnels, auscultation, ete.

1° L'opacité pulmonaire existe, les signes cliniques et sléthoscopiques font défaut.

a) Le sujetn'a pas d'antécédents tuberculeux.

Il s'agit de formes latentes qui demeurent ignorées et que seul l'examen radioscopique met en évidence. C'est ainsi que la radiologie comme l'étude des injecüons de tuberculine a eu le mérite de fournir une base objective à l’idée qu'on se fait de la fréquence de la - tuberculose latente chez l'homme.

Il peut s'agir aussi de tuberculoses guéries, très anciennes, constituées par des lésions très limitées dont l’évolution a passé souvent complètement inaperçue.

b) Le sujet a été atteint de tuberculose pulmonaire il y a longtemps.

Il s’agit alors de cicatrice ancienne, de tuberculose guérie 11 y a longtemps, si longtemps que les signes stéthoscopiques se sont eux-mêmes effacés. Les ombres

anormales sont alors très distinctes, leurs contours sont nets et bien délimités mais de peu d'élendue, ce qui contribue à les rendre plus apparentes, c'est l'existence contiguëé d'un très léger emphysème compensateur dont la clarté exagérée contraste avec l'ombre voisine.

2° L'opacité existe, les signes cliniques sont nuls, les signes stéthoscopiques douteux ou très Hnilés.

Tous les signes se bornent à une induration éteinte du poumon :il s'agit d'une tuberculose ancienne récemment guérie, d’une tuberculose abortive, ou d'une tuberculose nent.

Les ombres pulmonaires sont alors en général très petites : ce sont des tâches isolées, semblables à des épines noyées au milieu d'un tissu sain.

Il peuts'agir aussi d’une pleurite ancienne auquel cas, l'ombre est en général assez intense el uniforme.

3 L’opacilé existe, de même que les signes généraux

et fonctionnels, l’auscultation révèle une modification du murmure vésiculaire. Il y a, ou il n’y a pas de bacilles dans les crachats.

On se trouve en présence d’un début vrai de tuberculose.

Il faut remarquer avec M. Bezançon que dans ces cas, où la maladié parait remonter à plusieurs semaines, l'écran révèle très souvent Fexistence d’ombres étendues, indécises, se continuant au niveau d’autres foyers semblables si bien qu'une grande étendue du parenchyme pulmonaire paraît être épaissie et qu'il y a là un désaccord manifeste entre la lésion actuelle et une si grande étendue des ombres pulmonaires. Dans ces cas, l'écran révèle à un degré plus ou moins accentué la tuberculose latente qui fut le point de départ de la lésion évolutive etnon cette lésion évolutive elle-même.

4 L'écran ne montre aucune opacité. Il faudra faire une radiographie instantanée, on peut ainsi rencontrer des condensations qui échappent dans les conditions de l'examen radioscopique.

Si la plaque ne montre rien, on se trouve en présence de deux alternatives. 1

a) Les symptômes généraux et fonctionnels sont très accusés : le malade tousse et crache, les signes stéthoscopiques sont douteux. +

Or l'expérience prouve qu'une tuberculose assez étendue pour provoquer une expectoration abondante et des signes généraux marqués, doit nécessairement avoir déterminé dans le poumon des condensations qui ne peuvent échapper à un bon examen radiologique.

Force nous sera donc en l'absence de ces condensations de chercher ailleurs que dans la tuberculose l'explication des symptômes observés; on devra examiner soigneusement le rhino-pharynx, l'appareil cardio-vas-

culaire, etc... On devra penser à une bronchite chronique.

b) Il existe quelques signes stéthoscopiques, les phénomènes cliniques observés (toux, amaigrissement, etc.). ne sont pas d’une intensité suffisante pour qu'il y ait désaccord manifeste entre eux et l’existence d’une tuberculose pulmonaire initiale assez limitée pour ne pas se révéler à l'écran par une projection visible.

Ces cas sont certainement rares ; ils existent néanmoins : les signes cliniques et sthéthoscopiques précédent les signes radiologiques. On peut très bien admettre que dès son début la tuberculose ne crée pas immédiatement des lésions suffisamment étendues pour être opaques aux rayons X.

On a pu rencontrer des bacilles dans les crachats avec des ombres extrêmement légères du sommet. Des lésions discrètes, non confluentes peuvent ne donner sur la plaque aucune trace.

M. Cohn a prélevé dans des poumons divers tissus tuberculeux puis les a inclus au centre d'un poumon sain préalablement gonflé d'air et les a fixés dans cette attitude par une solution formolée. Il a reconnu qu'un cube de 1 centimètre de côté de ces divers éléments ne pouvail être retrouvé sur une radiographie. Il faut donc que les lésions aient un cerlain volume pour être reconnues.

De tout ce qui précède, on voit que la radiologie ne suffit pas à elle seule pour faire le diagnostic. Ce n’est que la comparaison des divers procédés entre eux qui permettra d'approcher de la vérité.

Le radio-diagnostic de l’adénopathie trachéo-bronchique.

L'adénopathie trachéo-bronchique que les remarquables travaux de Guénau de Mussy ont bien fait connaître est un signe de tuberculose de premier ordre el dans l'espèce comparable à celui de l’adénopathie inguinale satellite du chancre syphilitique. 5

Elle est extrêmement fréquente chez l'enfant où elle accompagne et précède souvent la tuberculose pulmonaire. Lorsque celle-ci guérit, l'adénopathie trachéobronchique lui survit, c’est là que se réfugient Îles bacilles en attendant qu’une déchéance de l'organisme leur permette d’envahir à nouveau le parenchyme pulmonaire. |

La constatation d’une adénopathie trachéo-bronchique chez un adulte possède donc une grande valeur lorsqu'il s’agit de diagnostiquer le réveil d'une maladie latente dont elle témoigne l'existence.

La rechute chez l'adulte où pour mieux dire la poussée évolutive ne s'accompagne pas en général d'un déve-. loppement de nouveaux ganglions.

Les signes stéthacoustiques de l’adénopathie trachéobronchique chez l'adulte sont illusoires, et excepté les cas très rares où l'hypertrophie ganglionnaire est assez considérable pour déterminer des symptômes de compression, rien ne viendra la révéler si ce n’est un examen radiologique. C'est pourquoi nous plaçons ici son étude.

Les ganglions médiastinaux antérieurs sont cachés dans l'examen de face, ils ne sont visibles que dans l'examen oblique antérieur droit ou postérieur gauche,

Les ganglions médiastinaux postérieurs peuvent être aperçus dans l'examen frontal.

Quant aux ganglions péri-trachéo-bronchiques, ce sont ceux que l’on aperçoit le mieux.

L'examen frontal montre surtout les ganglions inler-

bronchiques : ils peuvent être visibles dès que leur situation est assez externe pour que leur ombre ne se confonde pas avec celle du sternum.

Caractères radiologiques des ombres ganglionnaires. — On distingue dit M. Béclère l’image radiographique des ganglions principalement à la forme irrégulière, festonnée, polycyclique de son contour.

M. Jacques dans sa thèse a tenté de préciser davantage les caractères de ces adénites.

Il distingue les adénopathies médiastines ou trachéales et les adénopathies pulmonaires.

Pour lui les premières se traduiraient à l'examen frontal par une ombre débordant latéralement la colonne vertébrale et ne descendant pas au-dessous de la sixième côte.

Les secondes (adénites hilaires et intra-pulmonaires) se présentent :

À droite sous forme d’une ombre rectiligne dans son ensemble, descendant obliquement de haut en bas et de dedans en dehors à partir de la septième côte (projection postérieure).

A gauche comme une ombre plus courte formant une tache ou une traînée légèrement courbe.

Il croit également pouvoir définir les caractères parliculiers dé l'ombre en rapport avec l’état pathologique des ganglions. C'est ainsi qu'il établit le tableau suivant : ganglions hypertrophiés : ombre peu foncée floue et à contours bien définis; ganglions crétacés : laches noirés, arrondies, très nelles et à contours bien définis.

Ganglions scléreux : taches également arrondies, nettes et à contours bien définis mais moins foncées;

ganglions caséeux : quand ils sont simplement caséeux ombre peu foncée, floue, assez analogue à celle des ganglions hypertrophiés..

Le plus souvent il s'agit de ganglions fibro-caséeux qui, eux, ont les caractères des ganglions scléreux.

Il ne semble guère possible, comme l’a montré M.Küss, de différencier actuellement d’après leurs caractères radiologiques les ganglions hypertrophiés, scléreux ou caséeux. Tout au plus est-il permis d'isoler les ganglions calcifiés. Leur teneur en sels calcaires les rend nettement plus opaques aux rayons X; etil nest pas rare de retrouver dans certaines conditions même avec des rayons très pénétrants des ombres semblables aux grains de plomb ou aux chevrotines, au voisinage du hile ou à distance dans le parenchyme pulmonaire.

Au point de vue des ombres ganglionnaires, un diamètre oblique est particulièrement indiqué : c’est celui qui permet aux rayons lumineux d'éclairer l’espace compris entre les ombres cardio-aortiques et vertébrales. On l'explore par l'examen oblique antérieur droit ou postérieur gauche : il pourra ne pas être inutile d'explorer le thorax suivant le diamètre perpendiculaire à cette direction; mais le premier examen est au moins indispensable.

Si l’on examine un sujet sain en position oblique antérieure droite, c'est-à-dire placé d’une façon telle que son plan frontal fasse avec l'écran un angle de 45°, voici ce que l’on observe :

À gauche, la colonne vertébrale forme une ombre incurvée intense et fixe. Sa concavité droite embrasse l'ombre cardio-aortique de forme grossièrement triangulaire, également intense et animée de mouvements d'expansion.

L'espace claire médian les sépare. Le bord droit de

l'ombre cardio-aortique, irrégulièrement arrondi, ne nous intéresse pas actuellement. Le bord gauche, au contraire, présente normalement une convexité gauche parallèle au bord droit de l'ombre verticale. A sa partie inférieure, la zone claire moyenne est limitée par l'ombre de la coupole diaphragmatique. Son extrémité supérieure reste ouverte et sa clarté se continue sans transition avec celle du reste des champs pulmonaires.

La trachée occupe toute la portion supérieure et moyenne de l’espace médian si l'on admet avec Schwartz qu'elle se bifurque à la hauteur de la sixième dorsale. On comprend par suite que les ganglions du groupe intertrachéo-bronchique sous-jacents à l’angle de division du conduit aérien puissent apparaître sur l'écran s'ils sont suffisamment altérés.

« Les adénopathies médiastines, écrit Béclère, suivant leur nature ou leur volume, se révèlent seulement dans les examens obliques par des ombres qui ohscurcissent uné parlie de la hauteur de l’espace clair moyen, où se manifestent par des ombres d'intensité variable à contour arrondi ou festonné, parfois munies de prolongements digiliformes qui débordent l’ombre médiane et envahissent plus ou moins l’un des deux champs pulmonaires ». Parfois même l'obscurité est encore plus élendue; il n’existe guère au niveau de l’espace moyen qu'une bande d'ombre plus pâle entre les ombres intenses du cœur et du rachis.