II.— La congestion pleuro-pulmonaire tuberculeuse

Les inflammations aiguës du poumon très fréquentes chez l’enfant entrainent habituellement une réaction pleurale, surtout si elles siègent à la périphérie dupoumon. Cesaffections ont été dénommées sousletermegénéraldescortico-pleuriles.Lecaractère clinique principal de ces cortico-pleurites consiste dans l'association des phénomènes pulmonaires et des réactions pleurales plus ou moins importantes. Dans le tableau clinique ainsi réalisé — le plus souvent,au moins dans la phase du début de l’affection — les symptômes pulmonaires se montrent prépondérants. L'épanchement pleural qui est généralement peu abondant se trouve de telle sorte effacé et relégué au second plan. Si l’évolution ultérieure de la maladie et ponction exploratrice dès le début de l'affection ne montraient pas son existence, très facilement il pourrait passer inaperçu. |

Le début de la congestion pleuro-pulmonaire tuberculeuse peut se manifester de deux façons : par un syndrome le plus aigu, comme le dit le professeur Besançon, ou par un syndrome le plus

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chronique. Le plus souvent, il est lent, insidieux, la fièvre monte progressivement, mais le point de côté est particulièrement intense.

* Dans la première phase, l'exploration clinique nous montre au milieu des symptômes habituels de la congestion pulmonaire ceux de la participation pleurale, très délicats à discerner.

Le foyer congestif qui siège généralement à l’une des bases se traduit : à la percussion par de la submatité ou matité qui est assez mal limitée; à l’auscultation : par l’affaiblissement du murmure vésicu-

laire, des râles sous crépitants fins et un souffle aigre tubo-pleural. Comme signe de la participation pleu-

rale ou entend des crépitations pleurales décrites par Potain : « elles sont caractérisées par des bulles . fines, plus petites, plus sèches, plus superficielles et plus inégales que les autres râles au milieu desquels elles s’entendent ». On les entend au niveau du foyer congestif et à la fin de l'inspiration seulement. On constate aussi la bronchophonie ou la broncho-égophonie. Rarement on peut noter à cette phase l’affaiblissement des vibrations thoraciques. La radioscopie nous montre plutôt une simple image grise en foyer, que de l’opacité hydrique.

A cette première phase pleuro-pulmonaire succède une autre pendant laquelle les symptômes se modifient dans un sens qui varie d’un cas à l’autre. Tantôt au bout de quelques jours, la fièvre diminue et la température redevient normale. En même temps les signes physiques régressent et enfin dis-

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paraissent, le poumon revient à l’état normal. C’est une congestion pleuro-pulmonaire simple qui a évolué en quelques jours: 4. i

Tantôt, la fièvre persiste et fait des oscillations irrégulières. La matité augmente d’étendue et les signes de l’épanchement pléural se précisent. |

La matité remonte plus ou moins haut, parfois jusque dars: laisselle et atteint la paroi antérieure du thorax. En haut, elle se transforme progressivement en submatité. Le murmure vésiculaire est diminué, quelquefois complètement aboli à la base. On entend des râles sous-crépitants fins, des crépitations pleurales et un souffle à timbre pleurétique qui est aussi inspiratoire qu’expiratoire. On constate de l’égophonie ou de la broncho-égophonie et de la pectoriloquie aphone.

La radioscopie montre de l'obscurité à la A mais moins nettement limitée que celle déterminée par un épanchement isolé. Dans ce cas, la congestion pleuro-pulmonaire a évolué vers la pleurésie séro-fibrineuse à symptomatologie classique. En général, l’épanchement est peu abondant et dans la plupart des cas il ne tarde pas à diminuer, la congestion pulmonaire rétrocède parallèlement et tout rentre en ordre au bout de quinze à vingt jours.

Le diagnostic est parfois hésitant et incertain à ce point de vue, car on sait avec quelle facilité les épanchements pleuraux peuvent passer inaperçus chez les enfants et on court le double risque ; de méconnaitre la réaction pleurale au cours d’une poussée

Lei. PA us congestive ou d'ignorer une congestion pulmonaire: masquée paf l’épanchement pleural.

* La nature des lésions de la congestion pleuro-pulmonaire est variable. Elle peut relever d'infections banales, notamment elle peut être due au pneumocoque. Mais il semble qu’un certain nombre de con: gestions pleuro-pulmonaires considérées comme . relevant d'infections banales sont dues le plus souvent au bacille de Koch. Il faut toujours doutér l’origine tuberculeuse même quand elle ne fait pas manifestement ses preuves. Pour cela, il faut serrer l'examen du malade de plus près, rechercher les signes de la tuberculisation de l’organisme. Etudier le liquide pleural qui au point de vue cytologique montre la lymphocytose et inoculé au cobaye tuber culise l'animal. Dans les antécédents héréditaires rechercher si les parents de l’enfant sont tuberculeux et dans les antécédents personnels s’il a présenté antérieurement des signes d’adénopathie trachéobronchique et des fièvres dont l’origine n’a pas été élucidée et s’il maigrit depuis quelque temps, tous ces arguments vont à la faveur de la tuberculose. Presque tous ces enfants sont porteurs d’adénopathie trachéobronchique et son existence nous explique facilement ces poussées fluxionnaires. C’est toujours leur médiastin qui est en cause, car d’ après Lasègue (1) :

« ce n'est pas le vernis pleural qui est atteint d' emblée par l'infection bacillaire. C’est parce que le

1. Cité par Hutinel, La pleurésie séro-fibrineuse simple chez les enfants (Progrès médical, 1920). \

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poumon sous-jacent et les ganglions du voisinage sont atteints de tuberculose que la plèvre réagit ».

L'évolution de la congestion pleuro-pulmonaire tuberculeuse est moins rapide que celle de la congestion pleuro-pulmonaire simple. Elle est plus trainante à cause de la résolution lente du processus cortico-pleural. La convalescence est longue, la guérison est presque toujours la règle.

III. — La pleuro-tuberculose séro-fibrineuse avec prédominance des symptômes pulmonaires.

La congestion pulmonaire s'associe très souvent à la pleurésie chez les enfants. Cette association est tellement fréquente que le professeur Hutinel dans une de ses cliniques de 1914 disait que « c’est la forme la plus habituelle et la plus caractéristique de la pleurésie de l'enfant » (1). Elle peut précéder de plusieurs jours la réaction pleurale. Ainsi, au début de la maladie pendant cinq à six jours à l'examen du poumon on constate un peu de la submatité et des râles sous-crépitants fins à la base. Puis la matité apparaît, augmente d’étendue, la respiration s’affaiblit et la pleurésie se constitue. Les symptômes pulmonaires persistent pendant toute l’évolution de la maladie et ainsi par leur coexistence changent dans

1. Hutinel, À propos de la pleurésie séro-fibrineuse d’origine tuberculeuse chez les enfants (Bulletin médical. Paris, 1914),

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une certaine mesure le tableau clinique de la pleurésie. Ils sont importants à étudier aussi parce qu'ils jouent un rôle dans l’évolution de la fièvre, ils contribuent à l’augmenter. Aussi l’évolution de la pleurésie est-elle beaucoup plus longue à cause de la persistance de l’inflammation corticopleurale et de sa lente résolution.

Le début est aussi variable que celui de la pleurésie à symptomatologie classique. Il peut être brusque surprenant l’enfant en pleine santé. Le plus souvent, il est lent, insidieux, Pendant quelques jours l’enfant se plaint d’un malaise général, d’un point de côté, de dyspnée et des troubles digestifs. La fièvre monte lentement et au bout de trois à quatre jours atteint 39 ou 40 degrés pour s’y maintenir pendant quelque temps.

Les symptômes généraux du début sont très | variables, ils peuvent se présenter quelquefois de telle manière qu’on peut penser à toute autre chose qu'à une pleurésie. Chez des enfants qui présentent une fièvre élevée avec de légères réactions méningées et des signes plus ou moins nets d’adénopathie trachéo-bronchique, on peut faire quelquefois le diagnostic d’une méningite au lieu d’une pleurésie. De même, une fièvre élevée qui se maintient pendant plusieurs jours en plateau entre 39 et 4o degrès, sans phénomènes pulmonaires nets fait penser à une fièvre typhoïde. Ce qui a été le cas dans notre observation [ où pendant les premiers jours on resta hésitant sur le diagnostic de l'affection en cours,

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L'hémoculture fut pratiquée et se montra négative.

Bref, le, début de pleurésie chez les enfants peut se montrer souvent. sous des formes, anormales, qui égarent le diagnostic de pleurésie. qe ibn Ets

A cette prémieRe phase, l'examen clinique nous révèle seulement des signes de congestion à l’une des bases : |

A la percussion on constate 1e la nb ou quelquefois la matité, qui ne s'accompagne pas de résistance au doigt. A l’auscultation : on entend le murmure vésiculaire affaibli ou diminué, les râles sous-crépitants fins surtout à l'inspiration après la toux, et un souffle à caractères intermédiaires entre celui de la pleurésie et pneumonie. Quelquefois dans l’'aisselle on peut entendre des frottements pleuraux, Mais il est rare de les constater au début de pleurésie chez les enfants, comme le dit le professeur Hutinel, on les entend plutôt au décours de la maladie, lorsque le liquide s’est résorbé. dt

La radioscopie nous montre à cette phase une diminution de la’ transparence du poumon atteint. Le diaphragme est encore mobile et. Je. cul-de-sac costo- -diaphragmatique normal. Très. souvent on constate des ombres au niveau des hiles décélant une adénopathie trachéo-bronchique concomitante.

Après cette première phase purement pulmonaire succède une auire dans laquelle les signes pleuraux apparaissent et la pleurésie se constitue définitivement. La fièvre persiste toujours.et fait des. oscillations irrégulières. À la base, la matité augmente