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le transmission par la piqûre d’un stégomyia infecté n'est pas le seul mode de contamination pour l’homme.

Or, la fièvre jaune, frappant surtout les sujets venant de régions où elle est inconnue, n’est pas importée par eux. L’agent infectieux siège donc dans la contrée même. Il semble que ce soit l’indigène, surtout les enfants, qui jouent le rôle de réservoir de virus, tout comme il existe des porteurs sains de bacilles dyphtériques par exemple, immunisés contre cette maladie par des atteintes antérieures bénignes.

A cette conception classique, il est utile d'ajouter aujourd’hui le résultat des expériences de Beaurepaire Aragao qui vient de montrer que les stégomyias mâles peuvent s’infecter avec le virus jaune au contact des femelles et le transmettre ensuite à d'autres.

Ily aurait de la sorte, passage direct de la fièvre jaune de stégomyia à stégomyia et par conséquent la conser-. vation du germe amaril se ferait également, et peut-être même plus, dans la famille des moustiques que dans la race humaine.

Les étrangers à ces pays, n'ayant eu aucune occasion d'habituer leur organisme à réagir contre ce germe, font après une seule piqûre, un typhus amaril des plus graves qui peut devenir l’origine d’une épidémie redoutable par suite de l'exaltation de virulence du parasite pathogène par passage dans un véritable milieu de culture neuf.’

Si le malade guérit, il devient réfractaire à de nouvelles attaques, à condition toutefois de ne pas perdre son pouvoir d'immurité qui doit être entretenu par des inoculations répétées produites par les moustiques. -S'il quitte ces contrées pendant plusieurs années .de

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suite, il peut voir s’éteindre sa puissance réactionnelle vis-à-vis du virus et redevenir vulnérable.

Comme le prouvent les études expérimentales de la fièvre jaune, l’homme n’est pas seul sensible à cette maladie.

La race simiesque, en particulier le maccacus rhesus, d’origine asiatique, pris comme animal de laboratoire, réagit comme l'être humain aux inoculations. D'autres singes sont aussi considérés comme très réceptifs, en Amérique du Sud, le Mico, en Afrique du Nord le Magot (J. Laigret).

On peut supposer qu'ils jouent également un rôle dans la conservation du virus et même dans sa propagation indirecte, chacun dans son pays originel.

Enfin, des recherches récentes faïtes sur un animal plus maniable, la souris blanche, par Theiler, de Vogel, montrent que ce rongeur est très sensible à l’inoculation par voie intra-cérébrale et meurt avec des lésions d’encéphalite.

Nous voyons maintenant, après cet exposé rapide de l'état actuel de la question, que la pathogénie de la fièvre jaune est loin d'être élucidée d’une manière complète.

Dans une première période, l’unique agent vecteur est découvert; sa destruction doit entraîner la disparition du typhus amaril. L'application de cette conception donne des résultats encourageants. Ensuite, le microbe causal est trouvé, du vaccin et du sérum sont préparés et semblent donner quelques succès. Puis, seconde période. Les recherches se poursuivant, l’existence du leptospira ictéroïdes est niée et même prouvée irréelle. Enfin, le stégomyia fasciata n’est plus accusé

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d'être seul dangereux : d’autres moustiques le sont, la punaise également. Bien plus, l’homme peut s’infecter directement sans intermédiaire.

IL en résulte que, si les conclusions établies par les Missions américaine, brésilienne, française, à propos du mode de transmission par l’aedes aegypti sont toujours vraies, elles ne résument pas touté l’étiologie de la fièvre jaune qui, sur bien des points, est encore obscure. ni Nous devons donc attendre, des recherches actuelles, des notions nouvelles sur ce sujet si important et peutêtre arriverons-nous un jour à terrasser cette affection meurtrière.

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

(PATHOGÉNIE

De connaissance beaucoup moins ancienne que la précédente, cette maladie a cependant donné lieu à de nombreuses controverses qui persistent encore aujourdhui. :

Les premières descriptions de cette affection, faites à Madagascar entre 1850 et 1853, sont dues aux médecins de la marine Lebeau, Daullé et Le Roy de Méricourt. : Les appellations différentes qui lui furent données montrent que, dès son étude, cette maladie fut l’objet de multiples discussions.

Fièvre bilieuse mélanurique pour Béranger-Féraud, qui la considère comme causée par une irritation du foie, laquelle provoquerait une violente exagération de son fonctionnement. Pour lui, l’urine ne contient aucune trace de sang. La couleur très remarquable qu’elle pos- . sède est dûe à la présence d’une forte quantité de matières bilidires.

Cette coloration spéciale des urines attira l'attention de nombreux auteurs qui ne la considérèrent pas comme ayant pour origine les pigments biliaires, mais le sang (Pellarin, Barthélémy-Benoît). Pour eux, ce ton foncé relève d’une hématurie d’où le nom de fièvre bilieuse hématurique qu’ils donnèrent à cette affection. Corre,

MuFT re

le premier, soutint que les urines renfermaient, non pas du sang total, mais seulement de lhémoglobine. Cette opinion fut confirmée par la recherche des hématies au microscope quüi resta négative et par l’examen spectroscofiqüe ‘qui tidntra bien le spectre de l’hémoglobine, avec ses bandes :d'absorptions caractéristiques. On arrive cette fois à l'appellation définitive de fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Ces faits solidement établis, il restait à trouver la cause de cette maladie. Path

Durant les premières années, tous les auteurs précités furent unanimes à invoquer une étiologie unique: le paludisme. Cette explication était d'autant plus plausible que la répartition géographique de ces deux affections était la même, au moins dans un certain sens; la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne sévissant que dans les ‘pays imipaludés alors que la malaria s'étend, seule, sur d'autres régions.

Pour ‘Dutroulau, dans son traité des maladies des Européens, « c’est une fièvre paludéenne, une ‘espèce ‘particulière, de cette fièvre qui en embrasse déjà ‘tant d’autres ».

Corre, Bérenger-Féraud, ont également la même opinion qu'ils expriment ainsi :

« La fièvre hémoglobinurique est endémique, comme la malaria dont èlle est une des formes ».

(Corre, Traité des fièvres des pays chauds, 1883).

« La fièvre mélanurique ‘est une forme spéciale de intoxication paludéenne. »

(Béreñger-Féraud, Maladies des Européens au Sénégal (1875).

Gette similitude de vues sur un même objet ne devait pas durer longtemps. 2.

En 1858, un médecin grec, Berettas, à la suite d'observations de malades ayant ingéré de la quinine et présenté comme conséquence une crise d'hémoglobinurie, accusa ce médicament d'en être l'unique cause,

Cette idée rallia un grand nombre de partisans.

Reprise en Italie par TonraseJli dont Jaccoud, en France communiqua les travaux à l’Académie: de Médecine, appuyée en Allemagne par Koch, cette nouvelle théorie poursuivit son chemin, et est encore d actualite de nos jours.

Avec l'ère pasteurienne, les recherches furent. aussi dirigées vers la découverte du germe pathogène possible. Beaucoup d'agents microbiens furent inçriminés.

Yersin trouva dans les urines el dans les reins de sujets morts de cette affection, un bacille qui était pathogène pour les animaux de laboratoire, mais ne produisait pas chez eux le syndrôme bilieux hémoglobinurique.

Patrick Manson admet, avec Sambon, une origine parasitaire par analogie avec là fièvre hémoglobinurique des animaux dont le germe infectieux est un piroplasme.

Ce dernier auteur pense même que la forme humaine existe dans tous les pays et que l’hémoglobinurie paroxystique en est une des modalités (Jules Regnault).

Quant à Manson, l’agent pathogène serait latent dans lorganisme et se révélerait à la suite d’un refroïidissement, dune prise de quinine, de la malaria, elc., et si sa présence na pu être mise en évidence d'une façon absolue, ce serait dû, soit à ce qu'il est confondu avec les formes jeunes de l’hématozoaire, soit par suite de son exiguité, de son habitat anatomique, soit parce

FOR 5 : LE ; è = N qu'il ne se trouve pas d'ordinaire dans le sang périphérique.

Leishman accuse des. chlamydozoaïres qui se présenteraient sous la forme d'inclusions cellulaires, c'est-àdire de granulations siégeant dans le protoplasma de cellules hôtes qui seraient dès cellules de l’endothélium des vaisseaux entraînées dans la circulation. Ce virus spécifique serait véhiculé par l’anophèle.

En 1917, Schuffner décrit un spirochète qui est retrouvé par Esquier à Dakar. En 1922 enfin, les recherches de Blanchard et Lefrou ont permis à ces auteurs de mettre à nouveau engévidence dans le sang de certains malades un spirochète particulier : le spirochèté biliohémoglobinurique. Ce tréponème ne se rencontre pas dans l'urine et ne peut pas se cultiver. Inoculé au cobaye, il détermine des hématuries, mais ne produit pas d'ictère ni d’hémoglobinurie.

Cette hypothèse, l’origine spirochétosique, est fortement tombattue par Gordon Thomson qui observa 15 cas de fièvre bilieuse dans le sud de la Rhodésie et pour lesquels la recherche du spirochète de Blanchard et Lefrou fut négative. | |

Pour lui, il considère ce germe comme un pseudospirochète se retrouvant dans le sang des paludéens anémiés. Cette maladie serait dûe à une infection par le parasite de la tierce maligne; il y aurait donc iden-tité entre ces deux affections, ou tout au moins elles seraient transmises par le même insecte piqueur ou par des insectes ayant les mêmes mœurs. -

Il existe enfin une dernière théorie pathogénique moderne. Assez éclectique, elle est basée sur les nou-

velles connaissances physio-pathologiques et nous amène | |

EE 99 à considérer la bilieuse hémoglobinurique comme étant d'origine parapaludéenne:

Cette question d'actualité est très clairement exposée dans le précis de pathologie exotique de A. Le Dantec auquel nous nous permettons d'emprunter l'étude.

La première hypothèse est celle de l’hémolyse :

Le paludisme détruit des globules rouges. il en altère d’autres, donc chez les paludéens chroniques il y a üne fragilité spéciale des hématies qui peuvent se lyser à la suite d’une simple prise de quinine.

Hypothèse de l’hémolvsine spécifique

Chez le paludéen, l’hémolysine spécifique se formerait par suite de la destruction continuelle des globules rouges dans les phagocytes de la rate, du sang, de l'endothélium des vaisseaux, et cette hémolysine circulante serait toujours prête à entrer en action dès que l'organisme s’affaiblit sous une influence quelconque (fièvre, froid, quinine, etc.). < x

Hypothèse du choc anaphylactique :

Le paludéen serait sensibilisé à la toxine palustre par suite de ses accès. Lors d’une prise de quinine, celle-ci produirait la lyse des hématies, d’où mise en circulation de toxine palustre qui produit un accés de fièvre bilieuse hémoglobinurique. <

Hypothèse du choc colloïdoclasique :

D'après Abrami et Senevel, cette maladie serait un choc colloïdoclasique tissulaire du foie et du rein, d’où les vomissements et l’hémoglobinurie.

La dernière théorie pathogénique, émise par Le Dantec, est l’origine sympathique de cette affection.

Il cite à ce sujet le cas d’un mulâtre de la Martinique dont la maladie débuta par un syndrôme de Raynaud

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qui ‘est considéré, par de nombreux auteurs, comme une manifestation vaso-motrice d'origine sympathique.

Nous voyons, par ces nombreuses étiologies, que l’explication du mécanisme intime du déclanchement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique est des plus discutée, et à l'heure actuelle, dans de multiples cas, inconnue.

Les communications se rapportant à ce sujet, loin de*nous orienter vers une ligne de conduite bien définie, ne font que nous mettre en présence d’affections : dont les interprétations pathogéniques différentes commandent, suivant l’opinion de celui qui les traite, des médications parfois opposées.

L'origine paludéenne étant ddinise, la quinine s’im-: posera, alors que ce médicament sera à proscrire si on le considère comme l’auteur de tout le mal.

Ainsi, Marchoux rejette l'emploi de la quinine dans tous les cas, tandis que le Professeur Tanon beaucoup moins rigoureux et se basant sur les résultats favorables obtenus assez souvent, en conseille volontiers l'usage sous les réserves de prudence et de surveillance (Cambessedès ét: Westphal, Rev. de méd. et d’'hyg. tropic., 1928). l

Il semble, en réalité, que ces divergences d'opinions entre des maîtres éminents sur cette question soient dues à ce que cette affection relève de facteurs variés, pouvant, pour leur propre comple, donner lieu à ce Syndrôme et que chaque cas se présentant au médecin n'est pas nécessairement de même origine que les précédents ou les suivants, chaque malade réagissant d’une manière différente suivant le terrain qu’il offre à l’infection et c'est en résumé à la sagacité et à l'expérience du médecin qu’il faut faire confiance.

SPIROCHETOSE ICTERO-HEMORRAGIQUE

(PATHOGÉNIE

L'étude des ictères infectieux, dont un essai de classification est des plus complexes, a fait un réel progrès grâce à la découverte des savants japonais [nada et Ido en 1914. L

Avant cette date, on décrivait en Europe, sous des appellations différentes : maladie de Weil, maladie de Mathieu, ictère infectieux à rechutes, une forme particulière d’ictère s’accompagnant d'hémorragies, de signes d'infection grave et présentant une rémission passagère, puis une rechute. L

Au Japon, une maladie appelée Odan-Eki, offrant les mêmes symptômes et y régnant à l’état endémoépidémique, était également étudiée. Cette affection, de description relativement récente, était mise dans le groupe des ictères infectieux, classe réunissant sous une même étiquette des maladies d’étiologies très différentes.

Les recherches multiples entreprises pour mettre en évidence le germe pathogène possible n’avaient donné aucun résultat.

C’est, alors, en 1914, que Inada et Ido, après avoir inoculé le sang d’un malade au cobaye, provoquèrent chez cet animal un syndrôme. répétant celui de l’homme.

À l’autopsie, ils découvrirent dans les viscères, en particulier dans le foie et les reins, de très nombreux spirochètes. + x

Ces faits nouveaux furent l’objet d'expériences répétées, tant au Japon que dans le reste du.monde et les conclusions établirent la spécifité de ce germe.

Très répandue en Asie, cette affection existe aussi, en Amérique. En Europe elle se rencontre également et ses apparitions y furent surtout nombreuses au cours de la guerre 1914-1918 sur les divers fronts.

Etant donnée cette généralisation d'une même infection, il est logique de rechercher l’agent de sa propagation.

Les recherches effectuées dans ce sens firent découvrir le porteur de virus : le rat. La cConnaïssance de ce propagateur du genre infectieux explique aisément pourquoi tous les pays peuvent être atteints, cet hôte indésirable pouvant s'introduire avec facilité à bord des navires el être transporté dans toutes les régions du globe.

L’étude attentive de l’évolution du spirochète ictérohémorragique chez ce rongeur a prouvé que, souvent, il existait des rats portant du tréponème dans l’organisme sans qu'aucune manifestation pathologique en fasse soupçonner la présence. Le parasite se rencontre en abondance el presque exclusivement dans les reins et l’urine où sa durée a été constatée par Ch. Nicolle et Lebailly pendant soixante-neuf et même cent-deux jours (Dopter). ;

La transmission de ce microbe à l’homme se fait, indirectement,‘ par les eaux de boisson, les aliments souillés par les déjections des rats, peut-être par leur

CES, L va morsure (Brumpt) et aussi par la décomposition de leur cadavre. De ces diverses étiologies, la plus fréquente, el de beaucoup, est l’origine hydrique de cette affection.

C’est qu'en effet, à côté des nombreux spirochètes saprophytes, non pathogènes, vivant normalement dans Peau, on a constaté l'existence du spirochète ictérohémorragique. Or, celui-ci, dès qu'il est évacué avec les urines meurt rapidement à leur contact (sa survie n'y est que de quelques heures), "tandis qu'il se développe très bien dans certaines eaux.

Une explication rationnelle de ces faits nous est donnée par Lavergne, Masson ‘et Stumpf.

Il semble, d’après les expériences de ces auteurs. que le parasite infectieux ne conserve pas longtemps sa virulence dans les milieux acides, comme l'est justement lurine du rat, tandis que l’eau des égoûts, les vases, les boues, les milieux alcalins, neutralisent son acidité et permettent alors au spirochète de conserver sa vitalité et même de se multiplier.

Ainsi s’expliquerait la genèse de celte maladie dans les diverses observalions ayant trait à des modes de contamination en apparence variés : telle l’éclosion de ce syndrôme chez des baigneurs infectés par l’eau de rivière ou celle des piscines, chez les égoutiers, les cureurs de fosses, les boueurs, les mineurs, dont la profession entraîne chez ces différents ouvriers un “contact fréquent avec des eaux souillées. Enfin, on a signalé quelques cas chez des laveurs de vaisselle qu'on suppose avoir été infectés par l’eau de lavage qui se prête bien à la culture du spirochète. ; Ë

Les contaminations en dehors de l’eau seraient ex-

ceptionnelles et nécessiteraient l’ingestion d'un aliment souillé depuis peu par lurine virulente du raf, ou simplement porté à la bouche par des mains encore fraîchement infectées et n'ayant pas été lavées, comme cela est répandu dans’ de nombreux métiers manuels.

Il en résulte que le rat est, dans tous les cas, l’agent primitif de la maladie, que ce soit le rat noir (mus ratus) vivant dans les caves, dans les immeubles, ou le rat gris (mus decumanus) qui pullule,dans les égoûts.

Le spirochète pathogène?’ passe dans l'organisme humain, soit par la voie digestive (exemple de l'épidémie de Lisbonne en août et septembre 1931, dont tous les malades furent des sujets ayant pris leur eau de boisson à la même source), soit peut-être aussi par la peau ou les muqueuses lors du contact direct avec les produits infectieux.

Le rôle de la puce, hôte parasite de la race murine, n'a pas encore été étudiée d’une manière assez approfondie pour nous faire acquérir à ce sujet des notions précises quant à l’épidémiologie.

IL à été établi, par quelques observations. que homme pouvait également transmettre cette spirochétose.

Le processus de la contagion serait le même que précédemment. 2

IT restait cependant à contrôler l'identité du virus. Si les manifestations extérieures étaient semblables dans les différents pays, elles pouvaient néanmoins être provoquées par des souches dissemblables de spirochètes.

Les, recherches s’effectuèrent alors en prenant le cobaye comme animal détude. Gelui-ci, très sensible à linoculation de la fièvre ictéro-hémorragique quand il est neuf, devient réfractaire à toute injection virulente

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de ce genre quand on lui a conféré une immunité par le sérum dun autre animal vacciné contre cetie infection.

Des expériences multiples furent entreprises dans cette voie. En France, les auteurs qui étudièrent cette question furent Martin et Pettit; à l'étranger, on peut signaler en particulier Ido, Hoki, Noguchi, Sanarelli.

Les résultats de ces travaux prouvèrent l'identité des virus humains et murins d'abord dans chaque pays et, après des échanges d'échantillons de provenances variées, il fut établi que le spirochète ictéro-hémorragique était le même dans le monde entier.

Nous sommes donc actuellement en présence d’une affection, encore inconnue il y a peu de temps, et dont la pathogénie nous fut révélée en quelques années.

Ces progrès brillants résultent de la collaboration étroite de la clinique et du laboratoire, et ‘sont aussi dûs aux relations internationales des savants dont les communications ont permis de conduire les recherches vers un but précis, qui fut rapidement atteint, montrant ainsi tout le bien que l’on peut espérer de ces méthodes modernes.