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giques rapides qui ont ainsi permis de mettre en évidence, dans le sang des malades, la présence de l’hématozaire de Laveran. .-

Lors de ces épidémies, on est donc parvenu à écarter le diagnostic de typhus amaril grâce à l'affirmation d'une autre maladie, ici la malaria, àvec le secours de la bactériologie.

Néanmoins de fortes présomptions, qui ne donnent lieu à aucun doute lorsqu'elles se répètent et irradient, sont possibles pour établir un diagnostic de fièvre jaune lorsqu'on à affaire à un ensemble de signes cliniques minutieusement observés. Voici le tableau qui se présente.

Après une incubation de quatre jours en moyenne, passant le plus souvent inaperçue ou donnant parfois lieu à un léger malaise, de la constipation et de la céphalée qui n’inquiètent pas le sujet, le médecin est appelé d'urgence pour des signes d'infection grave.

Le malade entre alors dans la première période appelée encore période inflammatoire, de réaction, période rouge ou congestive. :

L’invasion ‘est extrêmement brutale et s'annonce par des frissons souvent intenses qu'accompagne une ascen- Sion rapide de la température qui atteint tout de suite son maximum 400, 41°; cette élévation thermique peut, dans certains cas, se faire progressivement et n’atteindre son acmé qu'après deux ou trois jours.

Le pouls est rapide et bien frappé à cette période.

À côté de ces signes, témoins de toute réaction de l’organisme à un envahissement infectieux grave quelconque, apparaît un véritable syndrome spécial à l'infection amarile : le malade se plaint de douleurs intenses au

niveau de la-région dorso-lombaire avec irradiations vers les membres inférieurs et parfois à l’hypocondre. Cette rachialgie est encore appelée « coup de barre » ‘par analogie avec la sensation éprouvée par le sujet d'être roué de coups à ce niveau.

En outre on note de la céphalalgie frontale et susorbitaire une douleur pongitive du globe oculaire, exagérée par la pression, les mouvements, de la photophobic

Au niveau du creux épigastrique, le malade éprouve une douleur sourde, continue, exacerbée par la pression et s’accompagnant d’'anxiété, puis d'angoisse lors des vomissements. Ceux-ci, d'abord alimentaires, deviennent glaireux, parfois jaunâtres, plus rarement porracés. Si la forme est sévère, l'intolérance gastrique est absolue, tous les liquides ingérés sont, immédiatement rejetés, et le malade présente dans cette région une hypéresthésie cutanée telle que le moindre contact lui arrache des cris. *

Enfin, autre signe subjectif : constipation marquée.

D'une manière inconstante, le sujet peut se plaindre d'arthralgies et de myalgies.

A cet ensemble de symptômes révélés par le malade, s'ajoutent des signes objectifs que le médecin doit observer.

A regarder simplement le sujet, on est frappé aussitôt l'aspect caractéristique présenté par son faciès qui réa- ‘ lise le masque amaril..

Le visage est rouge, vullueux, les pommettes sont de teinte acäjou clair, les yeux humides, brillants, les conjonctives injectées, les pupilles dilatées.

L'inspection du revêtement cutané permet de décou-

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vrir parfois des éruptions, de type variable, dont la plus constante est l’érythème scrotal.

L'examen de la langue montre un enduit cotonneux, grisâtre, les bords en général restent rouges.

Les gencives sont ‘parcourues par un liséré blanchâtre qui n’a rien de particulier.

Quand on s'approche du malade, on note une odeur désagréable, comparable à celle de la paille pourrie (Le Dantec), l’haleine est fétide et le sujet se plaint d’une soif vive.

À ces observations préalables doit s’en ajouter une autre, capitale : l'examen systématique des urines qui permet par des analyses répétées de faire un diagnostic précoce de fièvre jaune.

La recherche de l’albumine doit être en effet étudiée de très près, non pas tous les jours, mais à chaque miction. Elle se déclare très tôt, dans les vingt-quatre aux quararile-six premières heures après le début, et va en augmentant progressivement; c’est un des examens essentiels à pratiquer lors de cette maladie et c'est à très juste titre que Cazanove insiste sur ce signe :

« Il n'existe, en pathologie africaine, et sans doute mondiale, aucune maladie dans laquelle l’albuminurie soit aussi fidèle, aussi constante, aussi rapidement progressive que dans la fièvre jaune ».

£e débit de lexcrétion urinaire est diminué déjà dès cette première période, les chlorures voient leur taux s’abaisser, il n’y à pas de pigments biliaires ni d’urobiline.

Cette importance considérable de la présence de l’albumine dans les urines avait déjà été mise en évidence,

en 1869 par Vidaillet lorsqu'il décrivait l'apparition précoce de l’anneau prémonitoire obtenue dans les urines quand: on y ajoute goutte à goutte de l’acide nitrique.

Cette première phase de la maladie dure deux à trois jours en moyenne, puis, habituellement le soir du troisième ou quatrième jour, tout paraît s'améliorer.

Le malade est euphorique, se sent bien et veut se lever. à

La rachialgie a disparu, la soif est moins marquée, la température s’est abaissée à 38°, 3805 Ou même est revenue à la normale, les vomissements ont cessé. Le malade a repris confiance et le médecin doit se défendre pour ne pas se laisser entraîner par un optimisme aveugle. C’est à ce moment critique que naissent toutes les craintes. |

Cette rémission va-t-elle être définitive, ou bien au contraire va-t-elle confirmer son appellation sinistre de « mieux de la mort »?

Après quelques heures de détente générale, la fièvre se rallume, les vomissements reprennent. Si la température remonte en quelques instants à 40°, 41° on est en droit de redouter une issue rapidement fatale, alors qu'un plateau à 38°, 39° pendant deux à trois jours permet d'espérer la guérison après une évolution normale de l'infection.

Dès la période de rémission, la teinte des conjonctives s’est modifiée, la congestion a fait place à du subictère qui va aller en fonçant de plus en plus.

À leur tour, les téguments vont se pigmenter en jaune clair. Le foie, jusqu'ici de dimension normale commence à s’hypertrophiér, augmentation de volume favorable si elle s'accroît car, d’après Aitken et Smith,

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les cas présentant cette particularité se terminent souvant par la guérison.

L'ictère a une valeur pronostique par son intensité, très Toncé chez des malades devant guérir, il a seulement une teinte jaüne paille dans certaines épidémies graves. Quand il se manifeste avant la période passagère de rémission, par exemple dès le second jour après le début et qu’il coïncide avec la température et les vomissements, c'est un symptôme presque sûrement mortel (Le Dantec).

Au cours de cette seconde phase (période ataxoadynamique, période ictéro-hémorragique), tous les symptômes précédents s’agoravent.

Après un lemps variable d’excitation durant lequel le malade est en proie au délire tantôt gai, tantôt furieux, s'installe l'adynamie qui peut devenir profonde. Le sujet est alors prostré dans son lit rappelant l’aititude des typhiques.

En même temps l’ictère se précise nettement et devient de plus en plus prononcé.

La température reste élevée et continue avec une légère rémission le matin. Le pouls, qui jusqu'alors élait rapide et bien frappé, se ralentit fortement; on ne trouve plus que soixante, soixante-dix pulsations à la

minute, son inscription parallèlement à la température montre la dissociation existant entre eux, il devient en outre dépressible et s'accompagne d'hypotension artérielle (Joyeux).

L'analyse des urines, poursuivie depuis le début, montre une grande diminution de son excrétion, l’albuminurie augmente, la teneur en urée baisse, le taux de ces deux excrela urinaires joue pour Cunisset un

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rôle pronostic important, la maladie évolue vers l’aggravation si l’urée diminue et si l’albumine augmente, l’évolution inverse est au contraire favorable: en même temps l’urobiline fait son apparition.

«æpendant tous ces signes n’alarment pas encore trop le malade. Il se plaint d’une soif intense qui ne peutêtre satisfaite car il rejette tous les liquides qu'il ingère. Bientôt ïl est pris, au milieu de tous ces symptômes graves, d’une sensation, parfois impérieuse, de faim, signe précurseur redoutable pour l’évolution de la maladie.

Le médecin sait alors que le « vomito negro » est proche. Il assiste à une modification de l'aspect des vomissements qui se fait d’une manière progressive. Au début, les matières vomies se partagent en deux couches, l’une visqueuse, claire, l’autre sédimenteuse, formée de flocons bruns.

Le sédiment noir devient de plus en plus abondant. Le liquide lui-même prend une teinte sombre, et finalement les vomissements tout entiers deviennent noir suie, noir marc de café (Le Dantec).

Cette coloration noire du contenu de l'estomac est due, d’après les études de l’auteur précédent, à l’action du suc gastrique sur le sang épanché dans la cavité stomacale.

Cette hémorragie digestive est naturellement suivie de mélena.

On peut voir également des épistaxis, des gingivorragies, des pétéchies, des taches ecchymotiques à siège variable, et enfin chez les femmes atteintes, des métrorragies qui paraissent faire dérivation aux vomissements

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noirs et avoir une action plutôt favorable (Cazanove), en cas de grossesse; l'avortement est la règle.

Le dosage de l’albumine dans les urines montre un chiffre de plus en plus élevé; bientôt, celles-ci diminuent considérablement et cessent complètement d'être émises. Le’ sondage ne ramène plus rien, on est arrivé à l’anurie. &

Le malade: présente des spasmes musculaires, des suntractures douloureuses, sa respiration prend le type de Cheyne-Stokes, ses pupilles sont en myosis, il a des hoquets. Ce tableau lamentable dure quelques heures et la mort survient, conséquence de cette anurie fatale.

Telle est la fin la plus fréquente des jauneux, qui arrive assez rarement à la suite d’hémorragie.

Lorsque les urines sont encore émises, le médecin suit avec anxiété la courbe de l’albuminurie, elle monte implacablement, rien à faire.

Lors dun autre dosage, il remarque une chute brusque de l’albumine et l'apparition en masse des pigments biliaires : un espoir est permis si ce résultat est vérifié. L’analyse ultérieure, faite avec la crainte d’une erreur, confirme cet examen, rien n’est perdu, au contraire, c'est un signe de quasi-certitude de guérison (Toullec et Blanchard). |

Bientôt, le malade présente de la polyurie, de la diar. rhée, des sueurs profuses, il est sauvé.

La courbe thermique suit les progrès, elle descend en lysis. Les L'OURLEE gastriques s’amendent.

L’ictère est, à cette période de déclin, très intense, donnant ainsi la preuve de l'effort considérable qu’à subi le foie de la part du germe infectieux causal et dont lorganisme a cependant triomphé.