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unissent ce rythme respiratoire à la néphrite chronique. Les

expériences remarquables de Cuffer démontrent que la rétention de principes toxiques tels que le carbonate d'ammoniaque el la créatine exerce une action paralysante, destructive même sur les globules rouges qui diminuent de nombre et dont l’affinité pour l'oxygène s’amoindrit. La théorie très brillamment défendue par Cuffer fut généralement adoptée et longtemps on ne reconnut au rythme de Cheyne-Stokes qu'une seule origine : celle de la rétention dans le sang des matières excrémentitielles. :

Pourtant, comme Merklen et- Rabé 1) l'ont remis en mémoire, le rapport de cause à effet qui unit les maladies du cœur à la dyspnée intermittente est de connaissance aussi ancienne que le rythme lui-même. Cheyne, en 188, signale ce

* lype respiratoire chez ugmalade atteint d'affection cardiaque

et d'hémiplégie. Stokes, en 1854, en fait le symptôme pathognomonique de l'insuffisance du ventricule gauche, au cours de la dégénérescence graisseuse du cœur.

Huchard « a constaté souvent au cours des accès de dilatation aiguë du cœur, des accidents dyspnéiques divers, la respiration de Cheyne-Stokes par exemple, en l'absence de toute eu ou rénale; les aulopsies en font foi ». |

Pour M. Rabé, « le rythme périodique peut évoluer, au cours de l'insuffisance cardiaque sans participation aucune de lésions rénales. Les rapports de l’asystolie'et du Cheyne- Stokes adoucissent le pronostic atlribué jusqu'alors à ce

phénomène. Si le rythme périodique de la respiration res--

sortit à la symptomatologie du cerveau cardiaque, il devient susceptible de guérison commela crise elle-même d’asystolie.

dans l'urémie et sur la pathogénie des accidents urémiques. De la respiration de

Cheyne-Shokes. Thèse de Paris, 1878.

(1) Rabé (Maurice) Respiration de Cheyne-Slokes par insuffisance cardiaque el ischémie cérébrale. Pronostic el Traitement. Thèse de Paris, 1898. Sleinheil,

éditeur.

Der :

L'observation clinique vérifie celte présomplion et permet de

faire appel à l'opinion ancienne ».

M. Josué a rapporté avec nous (1) à la Société Hédioale

des Hôpitaux un exemple de dyspnée de Cheyne-Stokes dont

la nature cardiaque, en dépit de ses apparences rénales, ne

pouvait êlre mise en doute et qui a cédé au traitement digitalique. (Voir Obs. PF. : | Mais nous ne pensons pas avec Merklen et Rabé qu'il soit nécessaire d'invoquer l'athérome des artères de la base du ‘cerveau et l'ischémie cérébrale pour expliquer l'apparition du rythme de Cheyne-Stokes au cours d'une asystolie évoluant sans lésions rénales. La théorie de la rétention des.

déchets toxiques émise.par Potain et Cuffer permet parfaite-

ment de comprendre la respiration de Cheyne:Slokes au

cours de linsuffisance cardiaque. La rétention par oligurie des composants toxiques de l'urine explique donc la dyspnée

de Cheyne-Stokes chez un asystolique qui se présente avec l'aspect du « faux cardio-rénal ». Le rythme périodique respi- .

ratoire peut apparaître avec l’oligurie et disparaître avec elle.

La dyspnée de Cheyne-Stokes, au cours de l'asystolie

comme au cours de la néphrite chronique, reconnait la même

pathogénie. Dans les deux cas, mais par un mécanisme diffé-

rent, c'est l'insuffisance de la dépuration urinaire qui réste en eause. Les divergences des essais pathogéniques destinés à

expliquer les conditions étiologiques cardiaque et rénale de cette variété de dyspnée reposaient en réalité sur un désac-

cord clinique apparent.

Elles s'expliquent par ce fait que l'on a méconnu l'existence d'un syndrome rénal-de l’asystolie dont M. Josué a le premier avec nous montré la réalité clinique.

De

(1) O. Josué et Maurice Parturier. « L'azotémie des asysloliques, son n pronoslic,

son traitement ». Bull. el Mém. de la Soc. Méd. des Hôp., séance du 14 Dé-

cembre 1917, p. 1244.

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La signification de lhy pertension artérielle dans l’asystolie.

La mesure de la pression artérielle, au cours de l'asystolie donne des chiffres tantôt inférieurs. tantôt supérieurs, sOuvent même égaux à la normale. Après la polyurie libératrice, lorsque le cœur a retrouvé son énergie sous l'influence du traitement digitalique les modifications de la pression artérielle peuvent se produire dans des sens divers :

Ee Ou bien, chez un hypotendu, la pression s'élève pour revenir à la vormale et accuser même parfois un certain degré d'hyperlension.

— Ou bien, chez un hypertendu, la pression s'abaisse sous l'influence de la digitale pour revenir à un chiffre normal.

O. Josué et H. Godlewski {1) ont montré que Ia digitale aux doses lhérapeuliques. même fortes et prolongées ne détermine aucune modification de la pression artérielle. Mais ils ajoutent qué, chez les asystoliques, la digitale relève souvent la pression en rendant au muscle‘ cardiaque son énergie défaillante. Le retour à la pression antérieure est en pareil cas la conséquence directe de l’amélioration de l'état asystolique. C’est pourquoi il ne faut pas s'arrêter dans l'usage de la digitaline par la crainte de l'hypertension.

-Le traitement cardio-tonique a donc pour conséquence de rétablir le travail normal du cœur, chez ün sujet donné et de

ramener la pression artérielle au chiffre conforme ä une mus-

culalure cardiaque, à une masse sanguine et à des résistances périphériques données.

Soit un brightique hypertendu habituel chez lequel on constate un jour un abaissement subit de la pression artérielle. Il faut se garder de porter dans ce cas un pronostic

(1) Josué et H. Godlewski « Pression artérielle et digialine ». Soc. Méd. des Hôp.,

8 Novembre 1912, p. 480.

Né m use

favorable; il s’agit là le plus souvent d'une défaillance cardiaque plus ou moins prononcée et qui se traduit par d’autres signes de décompensation, tels que là diminution du volume des urines habituellement très abondantes, de la dyspnée, partois quelques râles de congestion pulmonaire très discrets, ou encore une légère sensibilité de Ja région hépatique. C'est dans ce cas que le traitement digitalique élève la pression artérielle et la ramène à son chiffre habi-

tuel: dans ce cas aussi le retour de la pression à un chiffre

élevé a les plus heureuses conséquénces et coïncide avec la reprise de la diurèse et la disparition des phénomènes fonctionnels. | > | | Soit au contraire un mitral, hypotendu habituel; on censtale au cours d'une crise d’asystolie avec stase veineuse marquée, rétention SR te considérable avec gros œdèmes une pression supérieure à la normale, 20 au Pachon par exemple. L'administration de la digitale amène dans ce cas, avec l'amélioration des symptômes, une chute nette dela pression qui revient à son chiffre habituel, 13 au Pachon par exemple. . Entre ces deux types extrêmes, toutes les modalités cliniques sont possibles. On se rendra compte en parcourant nos observations de l’action variable et inverse de la digitaline sur la pression artérielle au cours de l'asystolie. | Il en est donc de l'hypertension artérielle comme des ‘autres symplômes observés au cours de la crise d’asy stolie en période d’oligurie; on ne peut pas:en faire état, car on ne saurait connaître, à celte période, le chiffre réel et habituel de la pression artérielle. L'existence d’une hypertension asystolique, fail paradoxal en théorie, est d’une réalité cfnique incontestable. Potain (1) écrivait déjà à ce sujet : « de même que, chez les cardiaques, les accidents ne dépendent pas loujours d'une insuffisance de la pression artérielle, de

LU

(1) Polain La pression arlérielle de l'homme à L

;4 ; ; Paris Masson. 1002. étal: normal et pathologique.

même les troubles graves peuvent coïncider avec une tension exagérée, si bien que dans ce dernier cas, l'amélioration est annoncée par un retour à une tension plus modérée ». M. Josué a signalé dans des cas analogues l’ahaissement de la pression artérielle, de même Gallavardin, Portocalis (1). On en trouve de nombreux exemples dans nos observations. . On a expliqué cette hypertension par l'obstacle qu'oppose à la circulation artérielle la stase sanguine dans les capillaires et le système veineux; on a accusé les œdèmes qui aglraient sur la pression artérielle en comprimant les capil- laires et les veines (Potain, Gallavardin) (2). Mais cette explication n'aurait de valeur réelle que si la stase capillaire veineuse et les œdèmes s'accompagnaient toujours d'hyperten- - sion, ce qui est loin d’être le cas.

La rétention hydrique considérable chez ces sujets ohguriques et l'augmentalion de la masse sanguine qui en résulle peuvent être invoquées. Néanmoins, les expériences de Dastre et Loye (3), d'Ambard et Beaujard (4), laissent à penser que la pléthore sanguine est un facteur peu important de l'hypertension artérielle. k Pour certains auteurs, l'hypertension au cours de l'asystolie est liée à une altération préexistante des reins et Portocalis, dans son excellente thèse, conclue que l'asystolie avec hypertension « s’observe toujours chez les cardio-rénaux les artério-scléreux, les brightiques, en un mot chez des sujets dont la tension artérielle est primitivement élévée ; toutes les observations se rapportant à des cardiaques purs primitivement, hypotendus et dont la tension sest élevée ‘subitement au moment de l'asystolie sont sujettes à caution ». Nous pensons au contraire que l’hypertension passagère

(1) A. Porlocalis. L'asystolie avec hypertension. Thèse de Paris, 1912, Jouve, éditeur.

(2) L. Gallavardin. La tension artérielle en clinique. Paris, Steinheil, 1910.

(3) Dastre et Loyÿe. Arch. de physiologie norm. el path., 1899, p. 253.

(4) Ambard et Beaujard. « Causes de l’hypertension artérielle ». Arch. génér. d Médecine, 1°" Mars 1904.

observée par nous chez des sujets dont la constante uréo-

sécrétoire fut trouvée normale après la polyurie digitalique ne peut pas être rattachée à une lésion rénale et ne doit pas faire hésiter à mettre en œuvre un traitement digitalique,

énergique et prolongé suivant les besoins de la clinique.

Un a prétendu encore que l'hypertension artérielle pouvait .

être mise au compte de l’hyperviscosité sanguine. M. Josué,

Mlle M. Dons-Kaufman et nous-même avons montré sur :

quelles erreurs fondamentales reposait cette conceplion erronée (1). à

Alors même que, après guérison de la crise asystolique, … on se trouve en présence d'une hypertension artérielle perma-

nente, est-il permis d'affirmer la lésion rénale?

Pour Widal et ses élèves, il n'y a pas de doute : « Tout sujet atteint d'hypertension permanente est entaché de mal de Bright ». Il est certain que, dans la majorité des cas, la constante d'Ambard décèle un déficit rénal marqué chez les hypertendus permanents, [Auberlin et Parvu (2), Lian et Chabanier (3)]. Dans nos observations la constante est élevée

chez tous les cardiaques dont la pression artérielle se main-

tient égale ou supérieure à 20 (Pachon), après la disparition des troubles asystoliques. .

Néanmoins, la découverte par M. Josué en 1903 (4) de l’athérome expérimental par les injections d'adrénaline et du (1) O. Josué et Maurice Parturier. « Recherches sur la viscosité du . Annales de Médecine, T. IT, n° 4, Juillet-Août 1916, p. 343.

M. Parturier et M.- Dons-Kaufman. « Action de l'iodure de viscosité sanguine ». Soc. de Biologie, 5 Mai 1917, n0 9, p. 456.

g humain ».

polassiam sur la.

« Action de la digitale sur la viscosilé sanguine çhez les cardiaques asysloliques » |

Soc. de Biologie, 21 Avril, 1917. p. 407.

(2) Ch. Aubertin et M. Parvu. « La conslante uréi

ne chez lés h rendre Soc. de Biologie, 1912. IT, p. 7027 : ù

die éd aie

(3) G. Lianet H. Chabanier. « De la sécrétion rénale chez les hypertendus s. Gaz.

- des Hôp. No 126, 6 Nov. 1913, p. 1981.

(4) O. Josué. « Athérome aortique expérimental par injections répétées d'adréna-

line dans les veines, Soc. de Biologie, 14 Nov. 1903, p. 1374 et Presse Médicale, 1903, p: 198: ; rs

— Ci. Traité de l'artério-sclérose, Paris, 1909, J.-B. Baillière et fils.

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dé

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rôle des altérations des capsules surrénales dans la genèse de l’artério-sclérose et de l'hypertension artérielle, a donné naissance à une {héorie surrénale de l'hypertension soutenue depuis par de nombreux auteurs à la suite de M. Vaquez (1). Cette théorie a été combattue par L. Bernard (2), Aubertin el Ambard (3), Sézary (4), qui soutiennent que l'hyper-épinéphrie corticale s'observe bien dans certaines affections du rein, mais qu'elle n’est pas la cause de l'hypertension.

Ne pouvant apporter aucun fait personnel sur ce point spécial nous nous contentons de tirer les conclusions qui découlent de nos observations :

Dans le syndrome rénal de Fasystolie, les modifications de la pression artériclle n’ont aucune signification aù point de vue de l'état des reins. La défaillance du myocarde peut abaisser la pression et peut faire croire à une pression normale chez un hypertendu habituel; dans d’autres cas, elle a pour conséquence parodoxale d'élever une pression habiluel-

lement normale ou d’exagérer une pression déjà forte. Sous l'influence du traitement digitalique, la pression artérielle donne bientôt son expression véritable et c’est alors qu'une. hypertension permanente doit faire penser à une altération rénale généralement confirmée par la recherche-du coefficient

d'Ambard. ÿ

Conclusions. — (n rencontre chez des cardiaques dont les reins sont normaux un syndrome azotémique de l’asystolie. Les symptômes rénaux que l'on observe en pareil cas sont liés à loligurie d’origine cardiaque dont les conséquences

(4) H. Vaquez. « L'hypertension » Soc. Méd. des Hôpitaux, Février 1904, p. 120. (2) L. Bernard. Du rôle des glandes surrénales dans les élats pathologiques AXX VIe Congr. de l'Assoc. Fr. pour l’avanc. des sciences). Revue de Médecine, 4907, pe 917: ° =: , © (3) Aubértin et Ambard. Soc. Méd. des Hôp., 1904, p. 175. (4) Sézary. « Pression artérielle et glandes surrénales chez les tuberculeux » Arch. Mal. du cœur, des vaisseaux et du sang, 1910, p. 73.

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deviennent particulièrement redoutables lorsque les: reins sont touchés. Les poussées aiguës de l’azotémie, au cours du . mal de Bright sont le plus souvent en rapport avec les varialions de la diurèse commandées par des défaillances passagères du cœur.

L'analysé clinique ne permet pas chez un sujet oligurique © de reconnaître l’origine cardiaque où rénale des éléments du syndrome cardio-brightique; Fasystolie et le mal de Bright peuvent en effet réaliser le même syndrome de rétention et

+ $ mil se présenter avec des symptômes communs, tels que l'azotémie, l’albuminurie, la dyspnée dyscrasique et l'hypertension arté- | rielle. , Ù nn