DÉDUCTIONS THÉRAPEUTIQUES

Les conclusions auxquelles nous aboutissons, en clinique, peuvent paraître décevantes puisqu’en somme nous en arri- . vons à l'impossibilité d'un diagnostic pathogénique exact en présence d’un syndrome rénal de l’asystolie; ni la clinique, ni le laboratoire ne nous permettent de juger de l'état des reins pendant la période d’oligurie. Ce serait une erreur que de vouloir régler la conduite d’un traitement, sur des symptômes rénaux qui peuvent être créés, de toutes pièces, par l’oligurie d'origine cardiaque. ;

Nous avons montré comment et pourquoi la cause des accidents, quel que soit l’aspect clinique qu'ils revêtent, est avant tout cardiaque; l'oligurie est à la base des syndromes “morbides de l’asystolie. Il s'ensuit que l'indication thérapeutique essentielle est d'obtenir la polyurie libératrice en s'adressant au cœur.

Aucune des manifestations d'allure rénale qui peuvent s’observer au cours de l'asystolie ne doivent faire dévier la thérapeutique du but véritable, c’est-à-dire le rétablissement de l'énergie cardiaque qui peut seul assurer la reprise de la diurèse libératrice. Le traitement digitalique énergique doit être institué et poursuivi sans tenir compte de la possibilité d’une altération rénale. | Alors même que son origine cardiaque n’est pas évidente, l'oligurie du brightique azotémique ou œdémateux est si souvent sous la dépendance de l’asthénie du myocarde que le

traitement toni-cardiaque doit être tenté de parts pris; à plus forte raison dès qu'il est permis de soupçonner l’insuffisance cardiaque, en n’oubliant pas que cette insuffisance souvent latente est parfois difficile à reconnaître sous les aspects variés qu'elle emprunte à la symptomatologie pulmonaire, hépatique ou rénale.

Le traitement digitalique ne doit pas être réservé aux cas d’asystolie confirmée; depuis les premiers degrés de la fatigue du cœur jusqu’à la grande asystolie bleue, la digitaline est mdiquée et rend les plus grands services. En particulier, au cours du mal de Bright où l'énergie accrue du myocarde, joue un rôle providentiel si important, il est nécessaire de remarquer le moindre signe de lassitude cardiaque et de venir au secours du muscle défaillant. |

Chez tout malade présentant un syndrome rénal avec oligurie, alors même que l’asystolie n’est pas manifeste où que les symptômes cardiaques peu accentués peuvent être mis à la charge d'une lésion des’reins, il faut toujours penser: à l'insuffisance cardiaque et instituer le traitement cardiotonique. Parmi les symptômes qui doivent attirer l'attention sur la défaillance du cœur, l'œdème a la première place; nous avons vu en effet qu'il fallait considérer, avec l'oligurie, les œdèmes comme un des plus précoces et des meilleurs signes de l'insuffisance cardiaque.

Devant la thérapeutique, la question « des cardio-rénaux » n'existe donc plus; il n’y a plus que des cardiaques chez lesquels le traitement digitalique est toujours indiqué, quel que soit l'état de leurs reins.

La thérapeutique des syndromes rénaux de l'asystolie, se résume en ces deux propositions :

1. Rétablir l'énergie cardiaque défaillante, É 2. Activer la circulation rénale ralentie,

cest-à-dire, provoquer et maintenir la diurèse pour amener la disparition des hydropisies et l'élimination des déchets toxiques retenus dans l'organisme.

- La base du trailement est donc la cure digitalique. Mais avant de tlonifier le myocarde, il est indispensable de commencer par diminuer dans la mesure du possible la pléthore aqueuse de façon à rédvire au minimum l'effort pour lequel on va solliciter le cœur.

La saignée. — La saignée correspond à trois indications principales : elle diminue la stase sanguine générale êt la congestion rénale; elle diminue la pléthore hydrémique et la résistance qu'elle oppose à la contraction cardiaque; elle soustrait à l'organisme une certaine quantité, bien faible en réalité, de produits toxiques.

Elle agit avant tout en diminuant la masse liquide accrue de l’économie. |

C’est pourquoi la saignée doit être large. Il ne faut pas hésiter à évacuer 300 à 500 centimètres cubes dè sang.

Le résultat est en général immédiat en ce qui concerne notamment les troubles respiratoires. La dyspnée cesse souvent ou s’atténue remarquablement après une large émission sanguine. La saignée fail ainsi disparaître linsomnie dont la gêne respiratoire est la cause principale, permet.un repos depuis longtemps perdu et est parfois suivie, sans le secours d'aucun autre médicament, d’une augmentation lrès sensible du volume des urines.

La saignée est le prélude indispensable du traitement tonicardiaque ; elle prépare merveilleusement l’action de la digitaline. Elle a pourtant presque disparu des habitudes médicales; on lui préfère l'application des ventouses scarifiées dans la région des reins dont l'action, quoique certaine, ne saurait lui être comparée,

En réalité, la saignée ne présente aucun inconvénient ; les

craintes d’affaiblissement du malade sont illusoires; on peut

la répéter plusieurs fois à des intervalles d’une dizaine de jours, comme il est parfois nécessaire dans les asystolies à

rechutes ; le procédé de l’aiguille en fait une méthode simple

et peu douloureuse.

La purgation drastique. — La purgation drastique a le

même but”que la saignée et en renforce l'effet. Elle permet

l'évacuation intestinale d’une quantité de liquide importante,

el soulage d'autant le cœur. Nous avons eu recours chez nos . malades à la teinture de jalap composée et au sirop de ner-

prun administrés ensemble à la dose de 10 grammes. Dans ‘les cas où l’on veut agir rapidement, on à peut donner à la place le lavement purgatif du Codex. :

L'action de la purgation drastique est des plus nettes 4 dans les cas d'insuffisance cardiaque légère, elle suffit parfois avec la saignée à amener la disparition des troubles fonctionnels et le rétablissement de la diurèse.

Certains échecs du traitement digitalique sont dus à l'oubli de la préparation préalable du cardiaque asystolique par la saignée ét la purgation, qui ne doivent pas être réservées à la grande asystolie avec anasarque, mais qui trouvent leur

indication dans tous les cas d'insuffisance cardiaque avec

oligurie.

Dans le mème ordre d'idée, certaines précautions doi-

vent également être prises: lorsqu'il existe une ascite, un hydrothorax ou une pleurésie, leur évacuation doit précéder …

l'administration de la digitale.

Il est parfois utile de mettre d'abord le ds pendant

deux ou trois jours à un régime très sévère : diète hydrique, : | comportant un litre d’eau par jour, additionnée de 50 à.

100 grammes de lactose

Lorsque l'atteinte hépatique est particulièrement marquée on se trouve bien de l'emploi du calomel à faibles doses fractionnées pendant trois jours (10 à 15 centigrammes par jour, par doses de 2 à 3 centigrammes toutes les 2 ou 3 heures) (Josué), comme préparation à la médication digitalique.

La digitale. — Le choix de la préparation digitalique n'est pas indifférent. La digitaline cristallisée est la préparation de choix car elle aune composition constante, ce qui est loin d'être le cas pour les poudres de feuilles ét les macérations. De plus, une longue pratique de ce médicament a montré à M. Josué que les troubles d’intolérance digitalique qui ne sont pas rares avec les préparations galéniques ne s'observent pour ainsi dire jamais avec la solution de digitaline cristal- lisée au 1/1.000. AE

Nous avons administré la digitaline à à nos malades, on peut le voir dans les tableaux joints à nos observations, sans nous soucier des règles de la posologie classique.

La dose de un milligramme (L gouttes) qu'il est indiqué de ne pas dépasser est notoirement insuffisante dans la majorité des cas. De plus, administrée en une seule fois, elle dépasse la dose utile. La dose de XXX à XXXV gouttes en une fois, pour la journée, suffit aux besoins les plus urgents; mais cette dose doit être répétée si nécessaire pendant plu-

- sieurs jours (jusqu’à cinq jours dans les cas rebelles), on diminue ensuite de cinq gouttes en cinq goultes plus ou moins rapidement suivant la réaction du cœur au médicament, mais toujours sans hâte et sans crainte.

Nous vivons en effet sur la notion de l'accumulation de la digitale, notion absolument inexacte. L'habitude que l’on a de considérer la dose globale de digitale reçue par un malade, sans tenir compte du temps pendant lequel elle a été administrée, ne repose sur aucune observation clinique justifiée; la digilaline ne s'accumule pas. Nous avons vu dans Île ser-

vice de M. Josué une malade qui reçoit depuis cinq ans une. dose quotidienne de X gouttes de digitaline, ce qui Dee pas qu'on lui donne de temps en temps, lorsque le besoin s'en manifeste, des doses plus fortes (XX à XXV gouttes) pendant plusieurs jours; jamais cette malade n'a montré la moindre intolérance; par contre, la suppression du médicament pendant quelques jours suffit à provoquer une crise d’asystolie confirmée.

Il est en effet nécessaire de maintenir longtemps à la dose quotidienne de X gouttes, certains malades dont le cœur épuisé esten imminence constante de décompensation, c'està-dire dans cet élat que nous avons appelé Pinstabilité cardiaque. Nous avons vu souvent M. Josué maintenir pendant de longs mois un cœur jusque-là instable, grâce à l'emploi ininterrompu de la digitaline.

Il est impossible de formuler des rheles étroites; tout dépend des malades et du degré de fatigue du myocarde. En général, les doses élevées doivent êlre maintenues jusqu'à l'obtention de la diurèse; une huitaine de jours est parfois nécessaire. L'emploi décroissant de la digitaline doit être ensuite poursuivi jusqu'à guérison complète de tous Îles troubles fonctionnels. :

Il arrive assez souvent, que la suppression du médicament soit suivie rapidement d'une chute nouvelle du volume des urines; c'est là une indication formelle de la reprise du tra itement. Il ne faut pas alors user de petites doses de digitaline administrées sans autre précaution. On doit mettre le malade pendant deux ou trois jours à l'eau lactosée, puis le saigner, le purger et reprendre les doses élevées de digitaline dont l'effet est alors très rapide. Ce n'est souvent qu'après deux ou trois étapes thérapeutiques du même genre qu'on obtient un succès durable.

Les craintes qui rendent trop fréquemment timide le médecin, reposent sur un préjugé. On ne fatigue pas le myocarde

avec la digitaline à hautes doses, on le soulage; le myocarde ne s'accoutume pas à la digitaline et il n’est pas exact que les doses élevées doivent être réservées aux périodes ultimes de l’asystolie, dans la crainte de voir leur action manquer à cetle période si on les a employées depuis déjà longtemps. Nous publions l'observation d'un malade qui, depuis cinq ans, est traité par des doses élevées plusieurs fois par an, qui prend de la digitaline dans l'intervalle pour soutenir son cœur, el chez lequel l’action du médicament est toujours aussi nelte et aussi rapide avec des doses identiques.

Les contre-indications que l'on tire des symptômes rénaux sont inexistantes, Ni l'albuminurie, ni l’azotémie, ni l’hypertension artérielle ne doivent modérer l'emploi de la digitale. D'une part, ces symptômes peuvent relever uniquement de Vasystolie, nous l’avons montré; d'autre part, même lorsqu'ils tradüisent une altération réelle des reins, ils peuvent être heureusement modifiés par le rétablissement de l'énergie cardiaque.

Lorsque la pression artérielle s'élève au cours d’une cure digitalique c'est qu'elle doit s'élever, qu'il est utile et salutaire qu'elle s'élève chez un sujet dont le système cardiovasculaire et rénal ne saurait plus fonctionner régulièrement avec la pression normale. : à

Nous n'avons jamais vu d'accidents occasionnés par la digitaline à doses élevées; on ne doit pas mettre au compte de ce médicament les accidents qui sont l’apanage des cardiopathies (embolies du rétrécissement mitral, mort subite des aortiques) et qui, surviennent avec une fréquence égale en dehors de toute médicätion digitalique.

Enfin le régime des cardiaques soumis à ce traitement doit être surveillé de très près ; le régime hydrique ou lacté doit être absolu dès que l'on atteint ou dépasse la dose de X V gouttes.

La digitaline administrée suivant les règles, après purgalion

et saignée chez un malade soumis au régime lacté exclusif correspond à tous les besoins de la clinique. Toutefois lorsque le cardiaque ne peut être suivi etsurveillé de près,on peut recourir à certains autres Loni-cardiaques. 4 Les pilules de Lancereaux correspondent, aux trois indications principales que nous avons signalées : dérivation intestinale par la scammonée, excitation de l’activité rénale par la scille, action toni-cardiaque par la digitale ; c’est une excellente préparation. Le strophantus associé à la spartéine (extrait de strophantus : un demi-milligramme, sulfate de spartéinme: cinq centigrammes pour uue pilule; deux pilules par jour) 1 donne de bons effets dans les cas légers. : |

La théobromine. — Employée seule, la théobromine n'a

qu'une action faible sur les syndromes rénaux de l’asystolie ; associée à la digitaline elle en corse souvent l’action. Elle agirait suivant Béco, en produisant une vaso-dilatation active des vaisseaux ‘du rein; c’est en tout cas un excitateur puissant de la sécrétion épithéliale; elle possède en outre une action cardio-tonique faible, mais incontestable. : Aussi au cours d’un syndrôme hydropigène où l'insuffisance cardiaque est peu accentuée, la théobromine peutelle agir seule et remédier aux troubles circulatoires rénaux qui sont la cause de la rétention hydrochlorurée, comme la soutenu très justement Béco. :

Quand l'insuffisance cardiaque est plus accentuée, seule la. digitaline peut provoquer la polyurie libératrice; la théobromine ne suffit plus, mais elle aide puissamment la digitale en provoquant la vaso-dilatation des vaisseaux du rein eten excitant l'activité de la. sécrétion épithéliale. | À la dose de 1 gr. 50 à 2? grammes par jour, associée à la digitaline ou lui succédant, elle augmente l'action bienfai- Sante de la polyurie en favorisant l'élimination rénale. Cette façon de procéder n’est pas seulement utile dans les cas où

les reins sont lésés, mais elle donne encore les meilleurs résultats même quand les reins sont indemnes.

Lurée. — Nous avons été souvent frappé, par la difficulté d'oblenir la diurèse libératrice chez les cardiaques et les cardio-rénaux dont le foie était très touché et dont le {aux de l’urée sanguine était très bas (0 gr. 20) malgré l'oligurie. Nous avons élé conduit à penser que l'insuffisance de la

quantité de l’urée produite par le foie pouvait expliquer en parlie l'insuffisance de la sécrétion aqueuse. |

Or, nous avons obtenu le déclanchement de la diurèse et la résorption des œdèmes en faisant ingérer plusieurs jours de suite à ces sujets une dose quotidienne de %5 grammes d'urée. . Chez un cardiaque œdémateux, oligurique, traité depuis quatre jours, sans succès, par des doses élevées de digitaline, nous donnons pendani quatre jours 25 grammes d'urée par jour. Le taux de l’ürée s'élève dansle sang de 0 gr. 42: 0 gr. 96, la diurèse passe de 500 à 3.000 centimètres cubes, les œdèmes fondent rapidement et le taux de l’urée retombe rapidement à 0 gr. 30.

A un cirrhotique ascitique avec très gros œdèmes nous donnons 25 grammes d'urée par jour pendant dix jours, associée à X gouttes de digitaline. Le taux de l’urée sanguine de 0 gr. 16 ne s'élève pas au-dessus de 0 gr. 45 avec une constante uréo-sécrétoire de 0 gr. 083. Le malade urine pendant plusieurs jours entre 5.000 centimètres, cubes el 6.500 centimètrés cubes: l’ascite diminue à vue d'œil, et disparait ainsi que les æœdèmes en huit jours; le poids du corps tombe de 80 kilogr. 700 à 71 kilogr. 300. Ce malade était dans le service depuis un mois et aucun traitement n'avait puréduire l’ascite. Après la guérison, le taux de l’urée sanguine était de 0 gr. 21, avec une constante uréo-sécrétoire curieusement basse : 0,045. [l avait éliminé jusqu’à 60 grammes d'urée par Tour.

PARTURIER 10

WG =

Nous nous sommes assuré de la parfaite innocuité des.

ingestions de fortes doses durée. A un brightique azotémique dont le taux de l'azotémie était de 1 gr. 09 avec une ‘constante uréo-sécrétoire de 0,220 et qui urinait quotidiennement entre 2.500 et 3.000 centimètres cubes, nous avons fait ingérer pendant trois jours 25 grammes d’urée. Le taux de l'azotémie s’est élevé à 1 gr. 93,. la diurèse a augmenté

(3.750 centimètres cubes), la constante n’a pas varié; ce

malade a éliminé jusqu’à 57 grammes d'urée par jour etilna:

présenté absolument aucun malaise. Le taux de l’urée est revenu rapidement à Lgr. 06. EM Chez un autre malade azotémique (1 gr. 03)-dont la cons-

tante est de 0,430, nous donnons 25 grammes d’urée pendant

7 jours. Les urines passent de 1.000 à 2.500 centimètres cubes, le taux de l’azotémie atteint 2 gr. 63 puis s'abaisse, malgré

l'ingestion poursuivie d'urée, à 1 gr. 69 et la constante uréo-

sécrétoire est de 0,210. Le malade n'a éprouvé aucun malaise, l'élimination uréique a atteint le taux de 65 grammes par jour avec une concentration uréique de 27 gr. 67.

Nous pensons que l’urée, dont la toxicité est nulle, peut avoir une action bienfaisante sur la diurèse chez les cardiaques dont le foie fabrique peu d’urée. Picot (1) a obtenu des résultats analogues chez des opérés oliguriques. Dion (2) a signalé des succès dans la cirrhose de Laënnec.

Bouchard (3) a d’ailleurs très bien vu ce rôle de l’urée sur la sécrétion rénale; l’urée est pour lui le diurétique physio-

logique. Il écrit : « Quand l’urée n'est plus fabriquée dans

le corps, le rein même normal cesse de manifester son fonc-

üionnement : dans l’urémie hépatique, quand le foie ne fait

plus d’urée, bien que le rein reste normal, on voit souvent

(1) G. Picot. « Action de l’urée sur la sécrétion rénale dans les cas d'Oligurie.

Journal æ urologie, T. II, N° 2, 15 Août 1912, p. 203.

(2) Dion (A.): l’urée, son ‘emploi comme diurétique. Thèse de Bordeaux, 1897

98, N°,96. Imprimerie ï: Durand.

(3) Bouchard. Leçons sur les aulo-intoxicalions dans les maladies. Paris, F.Savy, 1887, p. 70 et 140. :

1 Vie 27

he a;

16 ot

apparaître les mêmes symptômes que s’il était devenu imperméable. Nous sommes ainsi conduit à celte conclusion inattendue que l'urée, ce corps qui a été si longtemps l’épouvantail des médecins, nuit surtout... quand il fait défaut. »

I semble en effet qu'à côté des états pathologiques dus à l'accumulation de l’urée dans le sang, doivent trouver leur place des états pathologiques dus à l'insuffisance de la fonetion uréo-génétique et à la diminution du taux normal de l’urée sanguine qui n'apparait plus ainsi comme une substance de déchet absolument inutile aux fonctions organiques et en particulier à la fonction rénale.

Quoi qu’il en soit l'action diurétique de l’urée peut être mise à profit dans l’oligurie des cardio-hépatiques; mais elle ne doit être utilisée que lorsque l'énergie cardiaque a d'abord été rétablie à l’aide du traitement digitalique. -

Le régime déchloruré (1).

Il peut être ulile de soumelire au régime déchloruré les cardiaques oliguriques qui présentent un syndrome rénal simulant d'une façon plus ou moins complète la néphrite hydropigène. Mais le régime déchloruré ne saurait à lui seul amener {a fonte des œdèmes, comme M. Widal l'a observé pour certains œdèmes brightiques. C’est qu'en effet l'œdème esi dû en pareil cas à la rétention de l'eau résultant de Foligurie. d’origine cardiaque; il ne peut disparaître que lorsqu'on a rétabli, par un traitement toni-cardiaque, le fonctionnement de la chasse sanguine. |

Néanmoins l’eau ne pouvant êlre retenue dans l'organisme sans une certaine quantité de chlorure de sodium nécessaire ‘au maintien de l'isotonie des humeurs on conçoit qu'une

(1) Cf. Digne (Jean). La cure de déchloruration chez, les cardiaques. Thèse de Paris, 1905. É

alimentation dépourvue de sel soit une condition peu favo-

rable à l'hydratation de l'organisme. Par conséquent, si lé

régime déchloruré ne peut rien sur les œædèmes cardiaques existant déjà, il empêche toutefois dans une certaine mesure leur accroissement. |

M. Achard a dit très judicieusement : « L'introduction de sel dans l'organisme renforce puissamment toute cause hydropigène et fait sentir son influence aussi bien sur j'œdème brightique que sur des hydropisies mécaniques, telles que l’œdème cardiaque et l'ascite de la cirrhose. Voilà pourquoi la privation de sel par l'alimentation déchlorurée combat les diverses hydropisies malgré leurs différences étiologiques. Ælle ne supprime pas la cause de rétention, mais elle en atténue les effets. » i

Aussi quand le cœur a récupéré son énergie contractile et .

et qu'il n'y a plus d’oligurie ni de rétention hydrique, on

peut permettre au malade d’ingérer du sel sans assister à une.

reprise des œdèmes; MM. Widal, Froin et Digne ont remarqué ce fait et concluent justement que si, sous l’influence du sel ingéré, le poids ne s'élève pas c'est parce que le cœur et les vaisseaux ont déjà retrouvé leur tonicité

Pourtant chez les cardiaques arrivés à la période de décompensation où le cœur est éminemment instable et la diurèse par conséquent capricieuse, il sera souvent ulile de maintenir un régime peu chloruré, afin de rendre malaisée la rétention aqueuse toujours imminente quand l'insuffisance cardiaque reste menaçante.

Les mêmes conclusions s'appliquent à la cure de restriction des liquides dont l'indication est des plus rationnelles chez les cardiaques en puissance d'œdème : on en a obtenu des effets excellents; il n’est pas difficile de comprendre comment en limitant l'absorption de l’eau on limite du même coup laccroissement des hydropisies. :

Mais il ne faut pas oublier que ni le sel, ni l’eau ne suffi-

sent à provoquer l'œdème. Tant que l'élimination de l'eau

S’accomplira chez un cardiaque d’une façon normale, c'est-àdire, répétons-le encore, tant que le cœur conservera son énergie, l’ingestion du chlorure de sodium ou de l'eau n’auront pas plus d'action hydropigène qu'ils n'en ont chez un individu normal.