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bras, selon une disposition radiculaire. Elles n'ont pas ce caractère paroxystique et violent qui immobilise l'angineux, l'arrête dans son effort, le fige dans une attitude tragique. Les accès ne sont pas nets; il persiste plus où moins Iongguement, pendant des heures, des journées, un endolorissement de toul ie territoire radiculaire. Enfin, lorsque les troubles subjectifs existent depuis quelques années, il est Îréquent de trouver des signes objectifs : diminution de la sensibilité tactile, hyperalgésie à la piqûre, au pincement, qui signent l'atteinte des racines postérieures.
Leur mode d'apparition, l'épreuve du traitement, permettent encore de les différencier. Elles sont provoquées par tous Is mouvements qui mobilisent d’une façon brusque la coloaine vertébrale : le saut du lit au matin, le passage de la position assise ou couchée à la position debout. Les efforts de toux, d’éternuement, l’action de se moucher, les exagèrent. Elles ne sont pas améliorées par les vaso-dilatateurs (trinitrine, nitrite d'amyle); le port d’un corset, le traitement physiothérapique, soulagent les malades.
C'est l'examen de la colonne vertébrale clinique et radiologique qui précisera le diagnostic étiologique de ces douleurs.
Diagnostic étiologique du syndrome angineux.
Devant un syndrome d’angor, on ne doit pas oublier qu'il s'agit en définitive d’un ébranlement du système nerveux cardio-aortique; qu'il faut en rechercher les causes non seulement au niveau du cœur et des gros vaisseaux de la base, mais aussi sur le trajet de leurs voies sensitives.
Certes, l'angor cardio-artériel est le plus fréquent, c’est lui qu'il faut incriminer en premier lieu, surtout si les accès sont provoqués nettement par l'effort. Cependant, si l’examen clinique ne révèle pas d'hypertension, s’il n'y a pas de bruit de galop gauche, si le deuxième bruit est normal, Si n'y a pas de double souffle d'insuffisance aortique, si le
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malade n'est pas syphilitique, si l'aorte et le cœur sont normaux à la radiographie, si enfin l’électro-cardiogramme entre les accès ne révèle aucune atypie, on ne doit pas s'hypnotiser sur ce diagnostic. Il est classique de dire que l'angor cardio-artériel peut ne s'accompagner d'aucun signe clinique; mais un examen négatif au triple point de vue clinique, radiologique, électro-cardiographique, est une exception. Les accès angineux qui peuvent accompagner toutes les affections cardiaques sont d'un diagnostic facile, Si le point de départ n'est pas dans le cœur ni dans l'aorte, il faut chercher ailleurs, dans le cadre des angors extra-cardiaques. Un examen complet de l'appareil digestif permettra parfois de découvrir une cholécystite, de l’aérocolie, de l’aérogastrie, qui, par voie réflexe, peuvent irriter le plexus cardio-aortique. Mais si l’on ne trouve rien, s’il n'existe aucune lésion médiastinale ou pleuro-pulmonaire, on ne devra pas considérer le diagnostic d’angor névrosique comme un refuge. Il existe bien des malades dont le système sympathique est sensible, hyperexcitable, mais les signes d’irritation neurovégétative sont alors diffus et non pas strictement localisés au niveau du plexus cardio-aortique. Des lésions organiques du système nerveux, en particulier des lésions radiculomédullaires, peuvent affecter le système sympathique et déclencher des crises d’angor. Nous en rapportons deux observations. Dans la première (1), il manque le critère thérapeutique pour affirmer cette origine; mais nous croyons qu'il est logique de le soupçonner, les douleurs n'étant pas provoquées par l'effort mais par les changements de position, la toux. Cinq mois après le début se manifestaient : des signes d'atteinte radiculaire au niveau de D,, atrophie très nette du court abducteur du pouce droit; des signes sympathiques : syndrome de Claude Bernard-Horner du côté droit. Dans l'observation If, les crises de contracture accompagnant les accès angineux montraient avec évidence leur ori-
gine radiculo-médullaire.
Nous rapprocherons de ces deux cas un malade de Klippel et Moinier-Vinard, qui, au cours d’une syringomyélie cervicale, ayant débuté par des troubles sensitifs, présenta des troubles vaso-moteurs au niveau du membre supérieur gauche, de la moitié gauche du thorax, du cou et de la face et des crises angineuses tout à fait typiques.
in résumé, il peut exister dans les compressions radiculomédullaires cervico-dorsales deux syndromes douloureux thoraciques qui peuvent en être les premières manifestations :
1° Un syndrome radiculaire banal qui peut en imposer pour une angine de poitrine à une analyse superficielle;
2° Un syndrome angineux dont l'étiologie est difficile à préciser. Les circonstances qui provoquent les accès (chansement de position, effort de toux) sont une indication précieuse pour diriger l'investigation du côté de la moelle et du rachis.
2° Compressions radiculo-médullaires et syndromes douloureux abdominaux.
Les lésions nerveuses peuvent prendre le masque de toutes les aflections organiques viscérales. L'irritation des voies sensitives des organes contenus dans la cavité abdominale, qu'elle porte sur les plexus vago-sympathiques, les ramicommunicants, les racines rachidiennes ou la moelle, se manifeste alors cliniquement par un syndrome douloureux pur où par un syndrome fonctionnel plus riche, que l'examen chnique rattache difficilement à sa véritable cause. C'est un phénomène analogue à celui qui se passe dans les lésions des nerfs périphériques : le nerf irrité projette la douleur au niveau de son territoire périphérique, Mais le territoire somatique est Tacile à explorer : labsence de lésions y est immédiatement reconnue. Dans le domaine de la pathologie abdominale, l’investigation est plus délicate, les erreurs d’interprétation sont fréquentes,
