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dysenterie chronique ou d'entérite avec diarrhée rebelle. Tous ces malades présentent des signes de syphilis nerveuse. Malheureusement, il manque dans les observations de gastro-radiculite le contrôle anatomique qui seul aurait pu exclure la présence d'un ulcère. Le critérium thérapeutique (traitement antisyphilitique) n'a pas une valeur suffisante. L'ulcère gastro-duodénal est relativement fréquent chez les tabétiques, peut-être doit-on en chercher la patho-
cénie dans les lésions sympathiques.
Dans les observations que nous avons réunies, le masque clinique des compressions radiculo-médullaires est très polymorphe. Les lésions nerveuses se manifestent sous l'aspect de syndrome dyspeptique douloureux rythmé par les repas, d'ulcus gastro-duodénal, d’appendicite chronique, de cholécystite, d'entérite, de colite, d’affections ano-rectales, pyélo-rénales.
Le diagnostic d'ulcus gastro-duodénal est porté dans :les observations VI, IX, XI, XV, XVII XXIV, XXVF°II[-conduit à une laparotomie chez un malade d’Elsberg (VD); chez un autre de Wiling, déjà opéré d’appendicite; chez un troisième (X VID) atteint de mal de Pott. À chaque intervention, on ne trouve aucune lésion organique ni de l'estomac, ni du duodénum, ni de la vésicule; cependant, dans un cas, la gastro-entérostomie diminue les douleurs (IX).
Chez tous ces malades était-il possible d'écarter l’hypothèse d’un uleus ? La douleur avait-elle les caractères typiques de la douleur ulcéreuse ? Elle était vive, à type de brûlures, de crampes, s’accompagnait d’une « sensation de broiement, de forsion des organes ». Son siège étant le plus souvent épigastrique, mais des localisations atypiques, variables d’une crise à l’autre n'étaient pas rares.
Elle était en général rythmée par les repas, apparaissant soit d'une façon tardive (4 à 5 heures après le repas de midi
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et du soir); soit d'une facon plus précoce; parfois les aliments avaient une action favorable, comme chez le malade de Leriche et Barré (XIV) (l'absorption de biscottes faisait disparaître les douleurs). Mais en général l'ingestion des aliments jouit d'une action paradoxale dans la plupart de ces fausses gastropathies. Le repas ne calme pas la douleur, mais l’exagère dans presque tous les cas; le lait même provoque des brülures. S'agit-il de médicaments ? Leur effet est plus extraordinaire encore,
Bromures, alcalins, pansements gastriques, belladone, sont sans eflet. Souvent, la douleur n'est calmée que par la cocaïne ou les opiacés. En fait, ceci ne répond pas à tous les cas. Le malade de Barré et Leriche avait été traité tour à tour comme gastropathe, hépatique : une certaine améhoration des symptômes s'était produite, passagère il est vrai. |
Le cortège dyspeptique qui accompagne la douleur ulcéreuse fait le plus souvent défaut; les malades sont surtout des gastralgiques. Le malade de Barré et Leriche terminait ses crises par des renvois fétides, mais les vomissements sont rares; il n'y à jamais de méléna ou d'hématémèse.
L'évolution de ces troubles gastriques est encore plus édifiante. One ne retrouve pas cette périodicité de l’ulcère, vraiment caractéristique : faite de phases douloureuses, sans « un manque », et de phases absolument silencieuses; périodicité qu'il ne perd que lorsqu'il est ancien, fixé par des phénomènes de périviscérite. Ici les douleurs surviennent d'une facon irrégulière, tantôt un jour, tantôt l’autre; elles sont déterminées par le travail gastrique, mais aussi par d'autres éléments variables d’un jour à l’autre. |
Enfin, les signes radiologiques sont toujours absents, à l'exception parfois d'un péristaltisme exagéré.
Dans d’autres observations, le diagnostic de lithiase vésiculaire (VIH, XXII, XXV, XX VID est basé sur l'existence de crises douloureuses dans l’hypocondre droit avec ou sans irradiations scapulaires, signe de Murphy peu net ou absent.
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Chez un malade d'Elsberg, la vésicule enlevée fut trouvée remplie de calculs (VID. Les douleurs n’en persistèrent pas moins, se déplaçant dans le quadrant inférieur droit de Fabdomen.
Des douleurs dans la fosse iliaque droite font porter le diagnostic d'appendicite aiguë (XXIV), d'appendicite chronique (VIH, .XIX), et l'appendice est enlevé sans bénéfice pour le malade. |
Les compressions radiculo-médullaires se manifestent ailleurs par des syndromes intestinaux. Ce sont : des crises douloureuses dans les fosses iliaques droite et gauche, des côlons spasmés et douloureux, des hémorragies, un transit retardé, une muqueuse rectale congestive (obs. X). Une laparotomie ne découvre rien:
C'est une diarrhée rebelle à toute thérapeutique, insensible au régime (XIX, XXD et qui dure des années.
Un autre malade est laparotomisé pour des douleurs violentes paroxystiques dans la partie gauche de l’abdomen.
Le diagnostic de colique néphrétique d'origine lithiasique paraît satisfaisant chez d’autres malades (V, XXV, XXVI, XXVIID. Crises douloureuses lombaires irradiées dans le flanc droit, retard dans l’élimination des urines: hématuries minimes (V) ou plus importantes (obs. de Nuvoli et Impiombato). Cependant, l’examen radiographique ne révèle aucun calcul, malgré les points douloureux sur le trajet des uretères et dans la fosse lombaire. Des phénomènes infectieux légers, favorisés par le spasme urétéral d’origine nerveuse, viennent parfois compliquer le diagnostic.
Beriel et Wertheimer rapportent le cas d'une femme de 94 ans, qui présentait
1° Un syndrome de Brown-Séquard incomplet, avec troubles moteurs à gauche, troubles sensitifs à droite, sans phénomène douloureux; ;
2° Un syndrome rénal caractérisé par de la douleur dans le flanc droit, douleur spontanée et réveillée par la palpation, des urines purulentes.
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Le diagnostic porté fut celui de tuberculose médullaire reposant sur le diagnostic de tuberculose rénale, Après divers examens dans un service d’urologie, on rapporte les troubles rénaux à des lésions nerveuses (l'inoculation des urines au cobaye fut constamment négative), On porte alors le diagnostic de compression médullaire par tumeur. À lintervention, on découvre une tumeur méningée dans la région dorsale inférieure.
Dans tous ces syndromes abdominaux, le diagnostic étiologique est-il possible avant qu'apparaissent les signes évidents de compression ? Un fait doit retenir l'attention : c’est leur polymorphisme pour un même malade, Le tableau clinique n'est pas celui d’une affection viscérale déterminée; il déborde sur d'autre organes, surtout lorsqu'il s’agit de rhumatisme vertébral généralisé. Il importe de rechercher le petit fait clinique qui démontrera le défaut de l’armature du syndrome observé. Il faut tenir compte de l'influence des diverses thérapeutiques; elles sont en général inefficaces — des malades sont ainsi opérés deux, trois ef même cinq fois, tel que ce malade d'Elsberg (VID), qui se plaignait de douleurs rectales.
Mais parfois un traitement symptomatique peut apporter une amélioration passagère qui renforce le diagnostic d’affection viscérale, prolonge l'erreur, retarde l'intervention curative ou le traitement orthopédique.
Si les troubles abdominaux sont les plus bruyants, ils ne doivent pas faire oublier la recherche des signes neurologiques discrets, qui pourraient attirer l'attention vers la moelle ou ses racines. Fréquemment, on découvrira quelques petits signes oubliés par le malade :
— fourmillements dans la plante des pieds (obs. VD);
— sensations de brûlures dans les membres inférieurs, impression de sable dans les souliers, légers troubles de la miction (VID);
—— douleurs à type radiculaire, contemporaines de douleurs rectales (obs. VII); À
— douleurs postérieures en bande du côté droit, commençant ou s’exaspérant aux changements de position, augmentant à la toux, persistant après une gastroentérostomie (obs. IX);
— sensation de brûlure au scrotum (obs. XII);
— névralgie intercostale, zona (obs. XV).
Un examen neurologique complet permettra de mettre en évidence une diminution précoce de la sensibilité (V), des troubles du réflexe pilo-moteur et de la sudation (obs. XIV).
Le diagnostic de compression radiculo-médullaire et sa. nature seront alors facilement confirmés par l’examen clinique et radiographique de la colonne vertébrale, la ponction lombaire, l'épreuve du lipiodol.
ETIOLOGIE — ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Parmi les causes de compression radiculo-médullaire, nous relevons dans ces observations :.
1° des tumeurs des méninges, des racines, du rachis (14), une arachnoïdite;
2° des spondylites tuberculeuses (9);
3° des lésions de rhumatisme vertébral (spondylite ou spondylose) (6);
%° des malformations vertébrales : lordose (1), sacralisation, lumbalisation des vertèbres, spina-bifida, dans les observations de Nuvoli et Impiombato.
Nous n'avons trouvé aucun cas de tumeur intramédullaire.
Les tumeurs peuvent agir sur les éléments nerveux d’abord par mécanisme direct. La moelle possède une mobilité relative, surtout dans le sens transversal, elle fuit devant la tumeur; les racines, au contraire, sont plus fixées, elles sont atteintes les premières. Ce stade radiculaire peut durer des années, se manifestant uniquement par des signes postérieurs, douleurs sous toutes leurs formes. Maïs il existe également des perturbations circulatoires : compression artérielle, spasme et ischiémie consécutive; compression veineuse avec stase et œdème, qui peuvent entraîner, non pas de gros dégâts anatomiques (foyers de malacie médullaire), mais des
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modifications légères dans la physiologie des fibres et des cellules nerveuses suffisantes pour expliquer les syndromes douloureux. \
. Le liquide céphalo-rachidien joue également un rôle important : il est bloqué et transmet à la moelle et aux racines tous les à-coups de pression au cours des efforts, des changements de position, de la toux : d’où exacerbation des phénomènes douloureux.
Les méninges, au voisinage d’un foyer de compression, sont le siège d’altérations anatomiques qui peuvent expliquer certains symptômes.
Ainsi, en dehors de la compression directe, qui est un facteur permanent, mais variable (poussées évolutives) d’autres : facteurs, moins précis, soumis à des variations imprévisibles (modifications circulatoires), ou déterminés par des changements de position, les efforts, peuvent agir sur la moelle et les racines. Ceci explique pour une part l'évolution capricieuse des syndromes viscéralgiques.
Les compressions par mal de Pott agissent sur la moelle et les racines par le même processus, Mais ne peut-il pas y avoir d'autres lésions nerveuses plus étroitement limitées au système sympathique ? L'observation d'André Thonias (XVIID est instructive. Chez un malade atteint de mal de Pott dorsal (D,-D,), on observe d'abord une paraplégie spasmodique et des douleurs en ceinture; puis une dyspepsie douloureuse rendant l'alimentation extrêmement pénible. A l’autopsie, on trouve des lésions importantes du splanchnique et du sympathique prévertébral englobés par une masse caséeuse, Au niveau de la moelle, il n'y a pas de pachyméningite, pas de compression directe, les méninges molles ne sont pas adhérentes. Seuls les troubles circulatoires expliquaient la paraplégie spasmodique. Ces mêmes lésions, ou irritation du sympathique extrarachidien, peuvent être invoquées chez d’autres malades. Dans le cas de Ramond et Jacquelin (obs. XVI, syndrome dyspeptique douloureux rythmé par le repas), l'absence de toute névralgie
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thoracique ou lombaire pendant deux ans, signe d'intégrité au moins de la racine postérieure, a sa valeur; seulement pour une courte durée, on peut admettre une lésion élective des fibres dans un tronc nerveux. Pour un de ces malades (obs. XV), Witting invoque le même processus (pottique 1D;, D,, D,} à manifestations viscéralgiques du type ulcus).
Il n'est donc pas impossible de supposer qu'au cours de certains maux de Pott, les douleurs viscérales dépendent non seulement de l’irritation des racines et de la moelle, mais encore de lirritation des rami-communicants, des filets splanchniques par les masses fibro-caséeuses qui font saillie dans la cavité thoracique et s’infiltrent par les trous de con- Jugaison. Ces lésions modifient la conductibilité des éléments nerveux, soit mécaniquement, par l'intermédiaire de la compression qu'elles exercent, soit plus indirectement par les troubles circulatoires qui en résultent. |
Dans les processus de rhumatisme vertébral, intéressants parce que, généralisés, ils donnent des syndromes viscéraux multiples (obs, XXIV, XXV), les lésions médullaires sont absentes, comme elles le sont en général dans tous les cas. Malgré l'existence de déformations intenses : becs de perroquet, vertèbres en diabolo dans la spondylite, ligamentite ossifiante dans la spondylose, les signes de compression médullaire font défaut. Les douleurs s'expliquent le plus souvent par l’atteinte funiculaire., Le nerf au niveau du trou de conjugaison est en quelque sorte coincé par les productions inflammatoires osseuses. Toutefois, il n'est pas impossible que des foyers d’irritation, même de ramolissement au niveau de moelle, soient la conséquence de troubles cireulatoires sous la dépendance des lésions rhumatismales. Les becs de Léri, les déformations vertébrales, sont des cicatrices, ils représentent l'élément permanent dans l’évolution du rhumatisme chronique; ils peuvent ne pas intéresser les trous de conjugaison ni les éléments nerveux voisins, d’où leur latence. Au contraire, à l’occasion d'un traumatisme, d’une infection minime, l’élément instable, les poussées con-
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gestives, entrent en jeu, le rhumatisme se réveille. Les processus œdémateux articulaires et périarticulaires vont se développer en enserrant les filets nerveux, en augmentant les désordres circulatoires des tissus voisins, en irritant les fibres et les cellules nerveuses : d'où les phénomènes douloureux. Le malade de Lacroix et Raynaud (obs. XXIV), qui avait eu déjà des syndromes viscéralgiques divers interprétés comme aortite, uleus gastrique, crise appendiculaire, fait à l’occasion d’une grippe une crise du type colique néphrétique. ,
Dans les malformations congénitales des vertèbres, les éléments nerveux peuvent être irrités au niveau du trou de conjugaison, soit au niveau des centres médullaires : le système sympathique est anormalement sensible au niveau des malformations vertébrales. :
Existe-t-il un rapport entre le niveau des lésions médullaires et la topographie du syndrome viscéralgique : il semble difficile à établir d'une facon précise. Des lésions siégeant dans les mêmes segments peuvent donner des syndromes douloureux différents. C’est ainsi qu'une tumeur intéressant les 6°, 7°, 8° et 9° racines dorsales (obs. V) se traduit par. des crises douloureuses pseudorénales; un fibrome multilobé siégeant au niveau des 7°, &, 9 segments médullaires prend le masque d’une cholécystite, d'une appendicite. Ceci s’explique facilement : d'une part, du fait de l'inclinaison des racines dorsales inférieures sur la moelle, l'irritation peut porter sur des métamères différentes, selon qu'elle exerce sur les fibres radiculaires ou sur les centres médullaires; d'autre part, il se produit, en dehors du foyer de compression, des lésions plus ou moins distantes; enfin l’interprétation clinique n’a rien de rigoureux,
