DIAGNOSTIC
Un certain nombre d'affections, que nous passerons : successivement en revue, peuvent être confondues avec une éruption de syphilides varioliformes.. AE
1° Parmi elles, la variole est la plus importante, et les cas ne sont pas rares, au sujet desquels des cliniciens compétents ont porté un diagnostic inexact. C'est ainsi que Bazin avoue s'être trompé deux fois. Barthé- lemy et Balzer citent le cas d’un médecin «qui, confiant dans l'ombilication, prit des pustules syphilitiques pour des pustules vaceinales et inocula au lieu de la vaccine, la vérole à 8 nouveau-nés » (1).
De temps à autre, des malades atteints de syphilides varioliformes sont envoyés dans des services de vario- Jeux, et deux de nos malades (Obs. IT et III) sont dans ce cas. Nous n'insisterons pas sur l'intérêt qu'il y à à éviter ces erreurs de diagnostic.
Le diagnostic se basera :
a) Sur le caractère de l’éruption: multiforme dans
le cas de syphilide varioliforme, surtout quelques jours
# (1) BARTHÉLEMY el BALZER, in Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, Article svphilides, paragraphe « syphilides varioliformes »,
Pa) LE
après le début; procédant par poussées el n'obéissant à aucune règle fixe comme topographie, contrairement à l’exanthème variolique, dont la marche régulière es bien connue, et dont la durée est beaucoup moins Jongue. Es
b) Sur les lésions concommitantes: papules de la peau (surtout au niveau de la région génilo-anale) et lésions des muqueuses (beaucoup moins fréquentes) dans les cas de syphilides varioliformes.
Dans la variole, on pourra observer une angine pustu- leuse, un rash précédant l’éruption mais pouvant persister quelque temps. ;
c) Sur les phénomènes généraux, moins accentués dans la syphilis. La fièvre est moins régulière, elle est souvent de courte durée et cède au traitement dans le cas de syphilides varioliformes. De même, le début est ici moins brusque et ne s'accompagne pas de la rachialgie intense qui se voit dans la variole.
d) Sur l'étude des antécédents: variole antérieure, vaccination récente, où bien spécificité datant de quelques semaines ou de quelques mois.
e) Sur les notions d'épidémicité.
f) Sur la constatation du spirochète de la syphilis au niveau des lésions. Sa recherche est souvent laborieuse et même négative. Signalons à ce propos comme cause d'erreur possible, le fait que Sakurane a trouvé dans un cas de variole, un spirochète rappelant celui de Ja syphilis au niveau des pustules varioliques.
g) Sur la réaction de Wassermann qui, lorsqu'elle sera positive, aura iei la valeur d'un symptôme auquel on se gardera d'attribuer trop d'importance. Son appa-
ARS SRE
rition est, d'ailleurs, souvent tardive (2 à 3 mois après. le chancre) (1).
2° A côté de la variole, il nous faut signaler la varicelle dont l’éruption, dans ses formes graves, à pu être confondue avec les syphilides qui nous occupent. C'est ainsi que la malade de l'Observation X eut une éruption diagnostiquée Varicelle par un médecin des Hôpitaux, et que Gaillard présenta à la Société médicale des Hôpitaux (1) un malade atteint d'un exanthème syphilitique généralisé (composé de vésico-pustules, parfois ombiliquées et de croûtes saillantes), et chez lequel le diagnostic hésita entre varicelle ulcéreuse el syphilis maligne précoce. En général, cependant, le diagnostie sera facile et l’hésitation ne durera qu'un jour ou deux.
La varicelle a une marche très spéciale, elle est des plus rares chez l'adulte (0,4 fois de 16 à 20 ans sur 100 cas d'après la statistique de Baader citée par Renault) (2: elle ne devient ulcéro-gangréneuse que chez les sujets cachectiques. On se basera également sur l'étude des phénomènes concommitants et des commémoratifs.
3° Les dermaliles microbiennes pustuleuses peuvent, dans certains cas, prêter à confusion avec les syphilides qui nous occupent. Ces pyodermites (impétigo de T. Fox, ecthyma vulgaire, elc.), se diagnostiqueront aisément dans la plupart des cas, grâce aux caractères spéciaux de chaque élément, à la répartition de l’éruption, plus
(1) QuEyRAT, Bulletin de la Société de Dermatologie et de Syphiligraphic, 22 janvier 1920.
(1) Séance du 24 avril 1914.
(2) Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1899, p. 969.
JL Sp
localisée que dans la syphilis, prédominant aux membres inférieurs: à la présence de douleurs ou de prurit, à la coexistence d’autres lésions (folliculites), à leur auto-inoculabilité et enfin à leur guérison par des moyens purement locaux.
On notera aussi l'absence de signes positifs propres à la syphilis (commémoratifs, recherche du tréponème, traitement spécifique, ete.).
4° L'Hydroa vacciniforme, de Bazin, sera d'un diagnostic facile, à condition d'y penser, surtout s’il ne s’agit pas d'une première atteinte. Débutant dès les premières années de la vie, cette affection récidive chaque année au printemps et siège sur les parties exposées à la lumière.
5° Il nous faut signaler également deux affections dont les éléments sont varioliformes ou vacciniformes.
La dermatile vacciniforme infantile décrite par Hallopeau, dont les principaux caractères sont:
a) L'apparition de l’éruption dans les premiers mois dé la vie;
b) La guérison rapide par les antiseptiques vulgaires:
c) Le siège de prédilection des lésions autour des organes génitaux el de l’anus (et plus généralement au niveau des surfaces humides telles que le creux poplité et les extrémités inférieures).
L’ecthyma térébrant, affection rare, qui se voit surtout chez les enfants chétifs, siégeant aux fesses, aux cuisses et au dos et donnant lieu à de vastes ulcérations polycycliques. |
6° La morve aiguë peut donner lieu à une éruption pustuleuse du type varioliforme. Sa vraie nature, que
les symptômes généraux peuvent faire soupçonner, sera déterminée avec certitude par l'examen bactériologique des lésions.
1° Très rarement, enfin, une éruption varioliforme pourra être d'origine médicamenteuse.
L’ingestion d'Iodure de Potassium a donné lieu, chez une malade de Hynes, à une éruption dont les éléments « présentaient exactement l'apparence de ceux de Ja variole avant le stade pustuleux ».
Le Diagnostic reposera : a) sur l'apparition très rapide des lésions sur tout le corps, les pustules sont déjà constituées en 24 heures, même au niveau des extrémités; b) sur les caractères des éléments, dont le contenu est souvent hémorragique sans qu'il v ait de signes généraux graves (tout au moins au. début): c) sur les commémoratifs; d) sur la disparition de l’éruption (au bout d’un {temps plus où moins long) après la cessation du {raitement; e) sur les lésions des muqueuses coexistant avec l'éruption.
Nous signalerons, en terminant ce chapitre, que certaines applications externes peuvent faire apparaître localement des pustules varioliformes. Le tartre stibié, qui jouit de cette propriété, aurait même été employé pour falsifier certains vaccins.
a ÿ LH # y « PR 2
ETIOLOGIE
Nous nous proposons d'examiner, dans ce chapitre, dans quelles circonstances étiologiques apparaissent les syphilides varioliformes.
1° L'accident initial nous a toujours paru ne rien présenter de particulier. Dans un seul cas, il présenta une certaine tendance au phagédénisme (Obs. IV). Plusieurs fois, sur nos 9 observations, il passa inaperçu du malade.
Les manifestations du début de la période secondaire. telles que la roséole, ne furent pas notées par nos malades (1), et il y a lieu de croire que, chez la plupart d’entre eux, l’éruption varioliforme fut la première des manifestations cutanées que l’on rencontre habituellement à celte période.
20 Le Terrain. — Pour Rollet, les conditions qui déterminent l'apparition, le siège, la forme, la gravité, la disparition et le retour des syphilides sont subordonnées au syphilitique lui-même, à ses conditions de santé et à son milieu. Cet ensemble constitue ce que l’on peut
(1) Sauf peut-être chez la malade de l’Observation IX.
Le SOS
appeler le terrain, par opposition avec «la graine », que nous étudierons au paragraphe suivant. ;
L'influence du sexe est difficile à déterminer, nous connaissons un plus grand nombre de cas chez l'homme que chez la femme, laquelle ne figure dans nos observations que dans la proportion de 3 sur 10, sans que nous puissions dire s'il y a là autre chose qu'une coïncidence,
L'âge de nos malades varie de 4 à 56 ans; il semble n'avoir aucune influence. ;
Le tempérament est un facteur dont les anciens fFatsarent grand cas. Pour Bazin, les Ivmphatiques sont prédisposés aux éruptions pustuleuses et vésiculeuses. Actuellement, on n’attache plus grande importance à ce facteur dont les variétés étaient par trop artificielles. Déjà Rollet (1884) a montré ce qu'avaient de vague les définitions que l’on donnait des tempéraments et que, dans ces conditions, il était difficile de s'entendre sur l'influence exercée par ces tempéraments puisque l'on ne s’entendait pas sur leur définition.
Sur les deux cas de syphilides varioliformes que nous avons vu évoluer, l’un des sujets était manifestement du type lymphatique: par contre, le second était un homme fort, bien constitué et que Bazin n’eût pas manqué de ranger parmi les sanguins.
La coexistence d'élats pathologiques divers, aigus ou chroniques, est un facteur qui, à priori, semble pouvoir exercer une influence sur les déterminations cutanées de la syphilis.
L'étude des divers cas que nous connaissons ne semble pas devoir confirmer cette hypothèse ; en particulier,
chez nos malades, aucune affection aiguë ou chronique n’a été notée.
Le Paludisme serait, d’une façon générale, un facteur de gravité au cours de la syphilis.
Il agirait, selon Lacapère (1), par l’abaissement de tension artérielle qu'il provoque — abaissement qui viendrait s'ajouter à celui qu'il est constant de rencontrer au cours de la période secondaire de la syphilis (du C Castel) (2)
Un seul de nos malades (Obs. 1), Italien d'origine, aurait présenté des accès de fièvre, d’après les dires de sa famille. Les observations des différents auteurs, que nous avons pu lire, ne mentionnent pas ce facteur, soit que ce point ait été omis dans l'examen des antécédents des malades, soit que ces derniers n'aient Jamais eu le paludisme.
L'alcoolisme à une influence fâcheuse sur la syphilis, dont il intensifie et exagère les manifestations cutanées, selon Fournier. Parmi nos malades, quelques-uns sont fils d’alcooliques, d’autres sont alcooliques anciens.
L'alcoolisme est une cause débilitante susceptible vraisemblablement de favoriser la production d’éruptions atypiques, plus graves que normalement. C’est un facteur qui, à notre avis, n'est pas négligeable. Il se rencontre dans la moitié de nos observations, avec des degrés très divers.
L'absence de traitement spécifique, au début de la maladie, entre l'apparition du chancre et celle de l’éruption de syphilides varioliformes, est un facteur qui se
(1) LACAPÈRE el DECROP, Syndrome malin dans la syphilis (Paris- t
Médical, 6 mars 1920).
(2) Du CASTEL, Ann. des maladies RES 1919.
