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4 injection. Ils ne comptent comme résultats ignorés que les disparitions à la suite de la 1° in- Jection.

Quoiqu'il en soit, il ressort de leurs observations prises avec toute la rigueur et la sincérité désirables, que ces injections, pratiquées même à des doses intensives, sont parfaitement tolérées au point de vue des accidents généraux.

C'est également l’opinion de M. Balzer, pour qui les injections sont trop rarement employées, peut-être, pour les nouveaux-nés. D'après lui, l'injection insoluble doit être mise en usage de préférence sous forme de calomel ou d'oxyde jaune, à la dose de 1, 2, 3 centig. suivant la force et l’âge de l'enfant. Enfin, M. Feulard, aux enfants malades, n'hésite pas à faire des injections de calomel quand elles lui semblent indiquées. Nous conclurons donc que le traitement hypodermique ne doit pas être rejeté chez les enfants, ses indications sont à près les mêmes que chez l'adulte, ilfaudra cependant, en raison de l’inflammation avec gonflement interne de la fesse que l’on provoque parfois n'employer ce traitement qu’en cas de nécessité absolue, dans le cas d'intolérance gastrique ou cutanée, ou bien encore dans les cas très graves.

M. Balzer a assisté ainsi à de véritables ré-

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surrections dans certains cas désespérés avec cachexies syphilitiques avec pseudo-paralysie de Parrot, etc. Aussi dès que les bons résultats de ce traitement énergique se seront fait sentir, nous pensons avec M. Balzer qu'il vaudra mieux continuer la mercurialisation par les autres méthodes. À

Chez l’adulte, la méthode hypodermique présente de nombreuses indications qui feront l'objet des chapitres suivants. Enfin, -chez le vieillard, il sera bon quelquefois d'y avoir recours ; on sait quelle grave atteinte la syphilis apporte à l'état général des vieillards : or, nous verrons plus loin combien les injections hypodermiques agissent rapidement sur la nutrition du syphilitique. Ce sera donc là souvent une indication de ce mode de mercurialisation, car nous n’osons pas encore préconiser avec M. Abadie, les injections intra-veineuses dans les cas de ce genre.

Nous ne dirons qu'un mot sur les indications que peut comporter le sexe du malade. Les femmes sont plus pusillanimes, plus nerveuses que les hommes, leurs tissus sont plus sensibles aux traumatisines, et tous les observateurs ont noté que la réaction locale était généralement plus intense chez elles. C’est donc là une condition défavorable dont il faut tenir compte, si l'on tient à.

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ne pas voir les malades fuir l'hôpital ou le cabinet de consultation. C’estsurtout chez elles que l'huile grise, le benzoate de mercure seront indiqués de préférence : le calomel n’en conserve pas moins, il est vrai, la priorité en cas d'urgence. |

La condition sociale du malade a beaucoup plus d'importance ; il faut faire entrer en ligne de compte, en effet, la situation pécuniaire du sujet, ses moyens d'existence, son genre de vie, enfin, le plus ou moins grand intérêt qu'il peut avoir à dissimuler sa syphilis.

La première question nous intéresse à deux points de vue; le malade pourra-t-1l payer un traitement aussi cher que celui des injections solubles, pourra-t-il rester immobilisé pendant les

quelques jours de repos qui lui seront nécessaires après les injections insolubles s’il les tolère mal? Nous savons bien que le désintéressement du corps médical et les secours de l'assistance peuvent suppléer dans une certaine mesure à l'insuffisance de fortune des malades, mais il est toute une catégorie de syphilitiques qui préfèrent un traitement ne leur imposant aucune humiliaton vis-à-vis leur médecin, aucune démarche au bureau de bienfaisance. Le genre de vie et les moyens d'existence du malade prêtent à des considérations du même ordre ; beaucoup seront

LA obligés de se soustraire à un träitement les dérangeant tous les jours ou les forçant au repos 24 ou 48 heures par semaine.

En résumé, chaque fois que le malade sera obligé de mener une vie active tout en traitant sa syphilis, il sera bien difficile de lui faire accepter la méthode des injections. Mais il n’en sera pas de même des malades hospitalisés, ceux-ci nous intéressent au point de vue économique et prophylactique.

D’après L. Collin, la somme des journées de traitement pour les maladies vénériennes s'élève dans l’armée francaise, sur un effectif flottant de 300 à 350.000 hommes à un chiffre variable de 12 à 1.500.000. Il ya donc chaque année trois à quatres fois plus de journées de traitement pour les maladies vénériennes qu'il n’y a d'hommes sous les drapeaux, Cette citation suffit pour montrer que le médecin dans l'intérêt du sudget de l'État, doit rechercher avec soin le traitement qui diminuera le nombre de journées des maladies vénériennes. Voilà pour les hospitalisés militaires; nous croyons que les mêmes considérations s’appliquent aux hospitalisés civils. Or, on voit combien rapidement agissent les injections : d'après Lewin (Bulletin acad. médecin. 1867), 15 jours ont suffi en moyenne pour la guérison complète.

5 dd Il révint, il est vrai, un peu plus tard sur cette Opinion et reconnut que 4 semaines étaient nécessaires. Maclaud, a constaté que les séjours à l'hôpital de Brest étaient de 36 jours au lieu de

# . 0 . . L n 87. En ajoutant 10 jours pour les injections ultérieures nécessaires à la consolidation de la guéri-

son, cela fait 45 jours d'invalidation par syphilitique et par an. Neisser a traité en 10 années 3.638 malades. Par les frictions, le traitement a duré 35 jours 1 en moyenne (463 malades). Par les mjections solubles, le traitement a duré 28 jours, 48 (103 malades. Par les imjections insolubles, le traitement a duré 22 jours, 9(344 malades). :

D’après Liégeois, il a fallu 37 jours 1/2 pour guérir un syphilitique par les injections.

D'après Rampoldi (Annales univ. de méd., oct. 1882) par les injections de calomel, il obtenait la guérison de ses malades en 35 Jours, tandis que par les autres procédés 1] lui fallait 72 Jours.

Ragazzioni compte de 25 à 35 jours.

Galliot, professeur à l'Ecole de Médecine na. valle de Brest, ‘est particulièrement satisfait de

Ja rapidité du traitement par ce procédé.

« Les malades sont guéris, dit-il, après 3 semaines de séjour à l'hôpital, alors qu'en temps ordimaire on est obligé de les garder deux à trois mois

sp et souvent plus s’il s'agit d'accidents autres que la roséole et les plaques muqueuses,

Maintenant la moitié de nos lits sont inoccupés, le nombre des entrées pour infection vierge de traitement, restant cepandent à peu près le même. » |

Nous savons quelle objection on va faire à tous ces enthousiastes, les injections sont accusées par beaucoup d'auteurs, d'exposer à des récidives plus fréquentes et par conséquent si les séjours sont plus courts, ils seront plus nombreux. Ce fait est loin d'être prouvé; les observations de Galliot sont là pour le démontrer, et puis d’ailleurs une récidive bénigne n'a pas en général besoin d’une hospitalisation; nous verrons plus loin qu une fois les accidents graves enrayés, nous ne sommes nullement hostile à la continuation du traitement par l’ingestion. A S

Il est encore un léger avantage à signaler; par les injections, 1l n y a pas de supercherie possible, donc le malade ne pourra prolonger ses lésions et par suite, son séjour à l'hôpital en dépit du médecin, comme il le fait si souvent en temps ordinaire. d

Au point de vue prophylactique, la méthode des injections agit d’une part en diminuant la durée de la période contagieuse, c’est l'avis de

Galliot : 1l s'appuie surtout sur l’heureuse influence des injections sur les syphilides érosives, cause habituelle de la contagion en particulier chez les femmes galantes qui transmettent dit-il, la syphilis presque exclusixement par les papules humides. Nous verrons tout à l’heure, ce que pensent les auteurs, de l'effet des injections sur les syphilides, mais nous pouvons dire dès maintenant que la plupart sont d'avis que la durée de la période contagieuse est diminuée par les injections. Cela a de importance, non seulement pour les femmes galantes, mais encore pour tout individu que son genre de vie expose à transmettre la syphilis. Or, combien de malades consciencieux sont terrifiés à l’idée d’une contagion possible dans leur famille. Enfin, peutêtre comme le propose M. Raymond, serait-il bon pour la prophylaxie d'imposer un traitement régulier d'injections périodiques pendant un temps suffisant, à toutes les prostituées atteintes de syphilis, que l'on renvoie de l’hôpital, en pleine période contagieuse.

Reste un dernier point à examiner, celui de l'intérét que peut avoir le malade à dissimuler sa syphilis. Deux cas peuvent se présenter ou le malade, peut, pendant un temps limité, s'éloigner des siens, ou bien il est forcé de rester à leur contact.

Dans le premier cas, il faut à notre avis donner la préference aux injections qui suppriment rapidement tout indice révélateur, dans le second cas, les avis sont partagés, Eudlitz (p.11) rapporte le cas d'une jeune mariée dont la syphilis est ignorée du mari. Atteinte d'une syphilide récidivante de la lèvre inférieure, elle vient à l'hôpital à l’insu de celui-ci, reçoit une injection ets’en retourne sans qu'il puisse se douter de l'endroit oùelle est allée.M. de Lavarenne cite un casanalogue dans son mémoire (injections de br iodure presque quotidiennes) M. Feulard à la Société de dermatologie en nov.1895 considérait les injections comme mettant à l'abri de toute indiscrétion. Il nous paraît difficile de se rallier à leur opinion, pour les raisons suivantes :

Fait-on des injections solubles, elles ne laisseront pas de traces, il est vrai, mais la visite quotidienne du malade au médecin où du médecin au malade, sera plus facilement remarquée que l’ingestion quotidienne d’une pilule de pro toiodure, c'est sur ce point du reste qu'a déjà beaucoup insisté M. le professeur Fournier.

Fat-on des injections insolubles, la douleur, l’'empâtement de la fesse, presque inévitable une fois au moins sur quatre avec le calomel, plus rares il est vrai avec les injections d'huile grise,

seront plus difficiles à dissimuler pour le mari coupable qu'une boîte de pilules, ou un flacon de Van Swieten. (Verchère. Société de dermatologie 95). Il est évident cependant qu'à ce point de vue, les injections seront toujours supérieures aux frictions, or, dans les syphilis graves où Syphilis accompagnées de troubles dyspeptiques, elles constituent la méthode de choix surtout sous la forme d'injections d'huile grise, les mieux tolérées d’après la plupart des auteurs et qui ont sur les injections solubles l'avantage d’être plus rarement répétées.

Nous reconnaissons, du reste, que ce n'est là qu'un petit côté de la question, il n’en est pas de même des faits qui nous restent à examiner, nous voulons parler des indications (nous dirions - presque des contre-indications) que peut donner l’état de santé du sujet.

L'individu peut être sain, d'une constitution robuste et le praticien n’a à traiter que sa syphilis par les moyens qui lui semblent les plus rationnels ou bien il peut être atteint d’affections compliquant sa syphilis, et dues ou non au traitement suivi jusque là. :

Mais l'individu sain, peut présenter des états physiologiques qui font varier les indications. Tel est le cas pour la femme enceinte.

Faut-il la traiter par les injections ? La majorité des auteurs sont d’avis de les employer, dans tous les casotelles sont indiquées d’une façon générale, il fautseulement redoubler de précautions pour ne pas faire l’mjection dans une veine variqueuse (Balzer).

Martineau dit qu'il pourrait citer un grand nombre de syphilis graves chez des femmes enceintes où les accidents ont disparu rapidement et où les enfants sont nés indemnes de syphilis, alors que le traitement par les injections était constitué dès les premiers mois de la grossesse. D. Scarenzio avait déjà cité une observation de femme enceinte guérie par les injections, mais accouchée d'un enfantmort avec des lésions pustuleuses. D'autres auteurs vont même jusqu à employer systématiquement les injections chez les femmes enceintes etsyphilitiques.

M. Barthélemy les préconisait à la Société de Dermatologie de janvier 1896. Pinquand, dans sa thèse, prétend quechez la fenime enceinteles voies digestives sont habituellement irritables: qu’on doitchercher, avant tout, à ne pas les tourmenter; d'autre part, la gingivite chezelles est facile à provoquer, c'est pourquoi, dit-il, les injections ont chez elles un immense avantage. Si nous ajoutons à cela l'intérêt qu'il y a à suivre un traitement in-

| | pre tensif pendant la grossesse, nous serons bien près d'adopter les conclusions de Pinquand.

Les associations morbides qu'on peut rencontrer chez un syphilitique peuvent modifier le traitement pour plusieurs raisons; ou bien parce qu'elles ne permettent pas l'introduction du mercure par telle ou telle voie, en raison des accidents qu'il provoquerait (intolérance cutanée, gastrique, nerveuse, rénale, ètc…), ou bien parce qu’elles nécessitent un traitement simultané qui ne permet pas d'employer la même voie d'introduction pour le mercure et les autres médicaments (traitements mixtes et traitement tonique, etc...), ou bien enfin parce qu'elles ont cachectisé le malade et que l’état général de celui-ci nécessite des précautions spéciales.

L'intolérance cutanée interdit les frictions, les fumigations, les bains, etc.., d’une façon absolue, mais elle n'indiquent pas forcément les injections. Morel Lavallée a appelé l'attention sur les éruptions causées par le mercure administré par la médication interne ou sous-cutanée. Si donc on a affaire à un sujet à peau irritable, si de premiers accidents d'hydrargyrie ont éveillé l’attention,on fera bien d’être prudent,de ne pasimposer aumalade untraitementintensif,et par conséquent de rejeter les injections de calomel. Seules, les in-

jections solubles pourront être essayées en raison de leur facile élimination.

L'intolérance nerveuse s'observe rarement et surtout difficilement. Les phénomènes sont peu nets : d’après Balzer ce qu'on observe ordinairement c’est un état de neurasthésie dans lequel il est difficile parfois de faire la part du mercure et de la syphilis. Cependant on peut faire le diagnostic si d’une part on observe une reprise de cetétat à chaque cure mercurielle et si d'autre part on a soin d'éviter, comme nous le disions, tout excès dans la médication, en se basant sur l'examen des urines et du sang.

Les phénomènes pouront nécessiter la cessation du traitement mercuriel, surtout, s’il est intensif, les injections insolubles seront donc mises de côté. Onfera de préférence un traitement par injections solubles à petites doses, réservant le tube digestif pour donner des toniques et desstimulants de la nutrition. Mais à côté de cette mtolérance général par le mercure il faut signaler l'intolérance spéciale pour les injections que l’on rencontre chez certains nerveux; ces faits ont déjà été considérés par Martineau comme une contre-indication aux injections ; on trouve dans la thèse de Thérault, l'observation n° VIII qui atraitaune hystérique atteinte denévralgie du plexus sacré, chez

laquelle les injections ont dû être cessées en raison des douleurs intenses qu’elles provoquaient. Kopp a dû renoncer aux injections chez une jeune filleàcause des crisesd’hystériequ’ellesamenaient, Watrozewskia vu survenir fréquemment des vertiges chez ses injectés. Lewin en 1892 a observé sur une malade à la suite d’une injection de sublimé une paralysie localisée aux muscles péroniens. Tous ces faits contre-indiquent les injections chez les malades très nerveux sujets aux névralgies, crises d'hystérie, vertiges, etc...

L'intolérance du tube digestif a une très grande importance, elle peut se manifester par des troubles du côté de la bouche, de l’estomacou de l'intestin, dûs soit à l'infection syphihitique, soit à des lésions causées par des traitements mercuriéls antérieurs, plus ou moins bien dirigés.

Les accidents de stomatite antérieurs ou consécutifs, le catarrhe de la bouche, les dents fortement cariées à bords aigus difficiles à tenir propres, (Smirnoff), la gingivite chronique, la carie dentaire étendue (Balzer) contre-indiquent les injections mercurielles. En réalité cependant, la stomatite est moins fréquente par la méthode des injections que par tout autre procédé de mercurialsation. En tout cas, elle n’est certainement

GES pas plus fréquente, et peut être parfaitement évitée si le malade soigne convenablement sa bouche. |

Le seul danger, et c’est là le fait sur lequel tous les adversaires de la méthode insistent, c’est qu'une fois la stomatite déclarée on ne puisse l’arréter en raison de l'absorption continue du Hg si on a fait des injections insolubles. (De Beurmann. Société française de Dermatol. janv. - 96. Fournier. — Trait. de la syphilis.) Aussi fera-t-on bien de s'abstenir d'injections insolubles en pareil cas, mais on pourra très bien injecter des sels solubles qui sont même indiqués. C'est ainsi que Martineau conseillait le sublimé, que Cochery cite ? cas. (Obs. I etIIl) de guérison par les injections syph. chez des malades à dents altérées, que Reclus et Forgens (Traité de thérapeutique chirurgicale) conseillent d'avoir recours à cette méthode lorsque les dents cariées font craindre une stomatite ulcéreuse.

Quand l'estomac, l'intestin ou le foie sont lésés, laméthode par ingestion est contre-indiquée,presque tous les auteurs conseillent alors les injections : on trouvera des exemples de ce fait dans les observations publiées par A. Martin en 1869, dans les observations II et IX de la thèse de Thérault où des syphilitiques atteints de troubles di-

gestifs à lasuite d'ingestion de pdules furent guéris par les mjections. |

Enfin, l'observation IV de la thèse de Cochery est particuhèrement intéressante à cet égard en raison de la gravité des troubles stomachaux, c'est pourquoi nous la donnons ci-dessous in extenso. :

OBSERVATION IV. — De la thèse Cochery, p. 44.

Duv... Joséphine, 28 ans, entre le 1° octobre 1889, salle Natalis Guillot, lit n° 12, service de M. Balzer.

Chancre vulvaire il y a 2 mois et demi. Traitée par les pilules. |

Depuis 5 jours plaques muqueuses vulvaires et syphilides des hypertrophiques de la marge de l'anus sous la fourchette. Pas de roséole, par d’alopécie, rien dans la cavité bucco-pharyngée; phénomènes de l’ulcère simple stomacal (hématémèses répétées, mélœna, douleurs épigastriques avec point dorsal, accusées par l’ingestion des aliments et surtout l'administration des pilules ou sirops mercuriels, dédoublement du deuxième bruit du cœur. |

Traitement : Piqûres de henzoate de mercure. La peau dorsale est souple et fortement plissable, une des piqûres dans la fesse a été douloureuse. Toutes les autres, dorsales, ont été parfaitement bien supportées. Pas de phénomènes de stomatite, ni infiltration, ni ecchymose

aux foyers des injections. Sort absolument guérie le 16 octobre 1889.

ch Re M. Jullien, dans la Gazette Hebd. de Méd. et chirurgie (8 nov. 1889), insiste sur la fréquence de la coexistence de la dilatation de l'estomac avec les lésions ultimes de la syphilis. Sur 72 malades il en a trouvé 21 dyspeptiques. Pour expliquer ces faits il croit devoir indiquer deux facteurs : l'influence thérapeutique d’une part et d'autre part l'influence des lésions de structure du foie. Tous les médecins de marine’qui ont à soigner des syphilitiques dans les pays tropicaux répugnent à l’emploide la méthode par ingestion, car la plupart des Européens de ces pays sont tous plus ou moins dyspeptiques et ont fréquemment des lésions hépatiques. M. Galliot ajoute que les frictions sont difficiles à employer en raison de la susceptibilité spéciale de la peau des Européens habitant les pays chauds. Tous ces faits sont donc en faveur de la méthode par injections; cependant 1] ne faut pas oublier que l’entérite peut s’observer comme conséquence de l’intoxication mercurielle quelle que soit la voie d'introduction du métal. Il est vrai qu'elle estplus rare quand on emploie la voie sous-cutanée. Certaines préparations prédisposeraientpeut-êtreauxmanifestations intestinales de l'empoisonnement mercuriel, Merscheim incriminait le sublimé, De Michoœle, après des expériences sur des cobayes, arrive aux con-

pr clusions suivantes : les procédés de mercurialisaton les plus nuisibles pour les voies digestives,

sont le sublimé et le protoiodure par ingestion, le

sublimé, le succinimide mereurique,l'albumimate de Hg. en injections. Les traitements les moins mauvais sont, les injections de calomel, l’albuminate et le tannate de Hg. par voie gastrique. Ces expériences pourront peut être guider le clinicien dans le choix du sel à injecter, le calomel esten sommeàrecommander ; silesaccidents d’intoxication ne sont pas à craindre! le benzoate lui sera préféré si l'on craint l’entérite mercurielle.

Comme le foie, l'estomac et l'intestin, /e rein estencore;un organe dont il faut connaître le fonctionnement exact avant d'instituer un traitement __ mercuriel. Le rein peut ètre lésé par la syphilis, au même ütre que les autres organes, mais nous réservons pour plus tard l'étude de ces cas, nous voulons actuellement étudier, les faits de néphrite indépendants de la syphilis. Dans les cas où l’on constate une lésion de ce genre, la plupart des auteurssont d'avis qu'il fautagir prudemment, Balzer (1) a observé à Saint-Louis un cas de stomatite des plus graves chez un malade qui avait pris quatre ou einq pilules de protoiodure d'hydrargyre

# () Traitement des maladies vénériennes, p. 163.