CHAPITRE V

Étude des Conditions d'admissibilité.

Les hypothèses de M. Brocq.

Revision des conditions d'admissibilité au mariage de A. Fournier.

Leur maintien sans modifications.

La conduite du médecin devant le candidat au mariage.

Maintenant que nous connaissons la valeur des diverses méthodes d'investigation, et de la thérapeutique, il nous reste à examiner dans quelles conditions, peut se constituer le faisceau de documents et, à envisager les diverses hypothèses qui se présenteront à nous et nous permettront de conclure.

| Envisageons tout d’abord, avec M. Brocq, le cas d’un malade traité par les arsenicaux et qui désire raccourcir les délais anciennement imiposés pour autoriser le mariage. fs

1 hypothèse : le malade a été soigné dès le début de l'infection, à l'apparition du chancre et dès que Île diagnostic a été possible. Le traitement a été précoce et intensif, il n’y a jamais eu d'accidents secondaires,

la réaction de Bordet-Wassermann n'a Jamais été posi-

de — 64 — d tive. Ce malade pourrait donc être considéré comme guéri et ceci pour les raisons suivantes :

1° Parce qu'il n'a jamais eu d'accidents d'infection générale:

% Parce que son Bordet-Wassermann est toujours resté négatif; -

3 Parce qu'il est susceptible de reprendre la syphilis.

Ces raisons paraissent irréfutables, mais si on veut bien les serrer de près et en discuter la valeur, on voit qu'il n'en est plus ainsi.

1° Le sujet n'a jamais eu d'accidents d’ infection générale.

Certains sujets ayant nettement contracté la syphilis, :

peuvent même sans traitement, ne pas avoir d'accidents secondaires visibles et peuvent après plusieurs années avoir des accidents tertiaires.

Ces mêmes sujets après une période de cie de quelques mois, et même d'un ou deux ans, peuvent présenter des accidents secondaires. [ls peuvent, s'ils se marient et sans avoir d'accidents secondaires visibles, contaminer leur femme et avoir des enfants hérédosyphilitiques. :

Dans bon nombre de cas, encore mal connus et d'interprêtation difficile, cette infection ne se traduit chez la conjointe que par une séro-réaction de BorpEt- WAssERMaNx positive. Le médecin, averti de. la syphilis du mari fait pratiquer chez la femme, souvent mère d'enfants sains, des séro-réactions de Borner-WAssEr- MANN qui se montrent positives.

Quel mécanisme invoquer? La syphilis conception-

ER Ge

nelle parait peu soutenable, les enfants nés à terme, le poids normal du placenta, le développement régulier * du nourrisson, l’absence de manifestations éruptives el. | de vices de conformation doivent, en partie, la faire écarter.

Peut-on invoquer une contamination directe, par un \ accident secondaire érosif du mari? C’est peu probable * car beaucoup de spécifiques se marient ayant passé l'âge habituel des manifestations muqueuses érosives. Ne

Ces syphilitiques, avertis, se surveillent et surveillent leur femme, si l'accident primitif pouvait rester ignoré, la période secondaire, même bénigne, serait dépistée par ce mari anxieux, donc attentif aux moindres éruptions cutanées de sa compagne.

J'ai observé un cas typique de ce genre, dans le service du docteur HupeLo : MES

Syphilis en 1910, contractée au régiment, traitée par

l'huile grise et les pilules de protoiodiure. Ensuite, trai-

tement régulier 606-914 — Cyanure de mercure intraveineux, huile grise — jusqu'en 1914. Mariage en 1914 avec une jeune fille qui, avertie de la syphilis de son. fiancé, accepte le mariage. Le mari, continue à se SOIgner très régulièrement par le mercure, mais, ce jeune ménage très uni, est poursuivi par la hantise de Ja contamination possible de la femme.

Ils viennent tous les’ deux, très. régulièrement à l'hôpital; le mari, pour suivre son traitement, la femme pour solliciter des examens cliniques et sérologiques qui la tranquillisent pour un tenfps.

Tout est parfait jusqu'en avril 1918. À cette date, en

MONTLAUR - d

NE

l'absence de toute manifestation clinique,une séro-réaction est franchement positive — HP. de

La jeune femme, affolée, réclame un examen attentif que ne révèle rien : pas la moindre pléiade, pas de cicatrices, rien à la peau, ni aux muqueuses, rien au

col, en un mot, rien. :

Nouvel examen de sang quinze Jours après le premier :

Résultat positif — H°. Rte

Troisième prise de sang après quinze nouveaux jours.

Résultat positif — H°.

Les examens cliniques et les séro- réactions se SuCcèdent et, le résultat, est toujours le même : examen clinique négatif, Wasseérmann franchement posiuf. Le mari examiné, ne présente aucune lésion d'ordre érosif, il est d’ailleurs régulièrement traité et son Wassermann est négalif. 1

Comment interpréter une telle contamination? il n'vr a pas eu de grossesses. Peut-on faire Jouer au sperme, un rôle dans ces « contaminations »? Nous avons considéré cette malade comme une spéerfique, et plus, pour garer l'avenir, que pour faire la preuve thérapeutique, cette jeune femme a été mise au traitement mixte, elle a recu, cinq grammes de novarsénobenzol et 0 gr. 20 ‘de cyanure de mercure intra-vemeux. |

Trois semaines après ce traitement, la séro-réaction de Bordet- Wassermann était franchement négative.» :

L'absence d'accidents secondaires objectivement appréciables ne constitue donc pas une preuve décisive

de la guérison.

ENG es

2° Parce que le Wassermann est toujours resté négatif. Une réaction de Borber-WasserMANN restant de longs mois négative dans le sang et dans le liquide Céphalo-rachidien, constitue évidemment un bon argu-

ment en faveur de l'extinction de la syphilis. Argument

relatif et non absolu, puisque nous avons vu que la réaction de Borper- WAssERMaNx peut se montrer négative même en période secondaire, floride el beaucoup plus souvent à la période tertiaire. |

D'autre part un BorDEr- WAsSERMANN peut rester

négatif, six mois, un an, deux ans, redevenir ensuite positif et de nouveaux accidents peuvent se produire.

Enfin si on continue le traitement pour « consolider » la guérison, il est logique ‘qu'entre les périodes de médication, le BorpeT-WassermMann ne puisse pas se montrer positif. ;

Ou bien, l’arsenic guérit radicalement la syphilis, ou bien il faut le recul du temps et un traitement d'usure pour assurer cette guérison. !

I n’est pas niable, que certains malades, vigoureuse-

ment el énergiquement traités par l’arsenic à la période

du chancre, n’ont plus présenté le moindre accident de syphilis; mais, comnie M. Broco, l'écrivait en 1914 : « ce ne sont que des probabilités de guérison. Dans l'état actuel de la science il n’y a aucun moyen réellement sûr de savoir si un syphilitique est complètement guéri.

Actuellement encore les bases scientifiques permettant,

d'établir d'une manière absolue l'état de guérison d’un

syphilitique nous font défaut. On, ne pourra donc que

S’appuyer sur une longue observation clinique. »

| Mais à côté de ces cas heureux, combien avons-nous vu de malades, traités d'une manière précoce el intensive, présenter des récidives d'ordre secondaire ou ter- “tiaire. La statistique du Dispensaire A: Fournier à l’hôpital Broca, m'en a fourni de beaux exemples.

Je n'ai pris que des syphilis relativement anciennes — les plus jeunes ont quatre ans — C ’est dire que tous ces malades seraient, à l'heure actuelle, susceptibles de solliciter l’autorisation au mariage.

Nous avons revu, jusqu'en juillet 1918, 934 de ces malades, c'est ce que nous pourrions appeler la clientèle fidèle du dispensaire, celle qui tient à se soigner et, qui revient régulièrement. M. Hupero compte 70 p. 100 de « déserteurs du traitement », or, sur ces 934 malades, nous avons constaté 394 récidives, soit 42,1 p. 100.

Le nombre des malades traités pendant cette période a élé de 5.346: si, on excepte un millier de syphilis jeunes, on voit que, sur 4.300 malades, un quart environ, à Suivi régulièrement son traitement. Le déchet (75 p. 100), est bien tel que le donne M. HupeLo.

Ji ne semble donc rien y avoir actuellement à changer à la façon de voir de M. Broco en 1914.

3 Parce qu'ilest susceptible de reprendre la syphilis. Au sujet de cette troisième raison, M. Broto, développe et discute la réinfection, qu’il croit possible, mais, ilne pense pas, que de ces faits exceptionnels, on puisse tirer de grandes conséquences pratiques, parce que les réactions individuelles, occupent la toute première place dans les modalités dé l'infection.

Nous avons vu, au chapitre Il, que les réinfections

pour

tendent de plus en plus à faire place à la superinfection qui n'implique pas la guérison complète de la syphiliss

On voit donc que les arguments invoqués par les parüisans du mariage précoce des syphilitiques, sa ns place à la discussion (Broco}). |

2° hypothèse. Le malade n'a pas été soigné dès [ le début de l'infection et l'organisme est totalement infecté quand on commence le traitement.

__ Peut-on espérer, par un traitement intensif, obtenir la guérison de ces malades? Certainement oui, mais la preuve de cette guérison sera encore plus difficile à obtenir, si c'est possible, que dans le cas précédent. Supposons un malade, porteur d’ accidents secondaires, on lui fait une première série de traitement intensif, ‘arsenical seul, arsenico-mercuriel combiné ou successif, et on obtient chez ce malade une série de BorDET-. WassermanN négatifs. Faut-il suspendre la médication ? Certainement non, car l'analyse des faits montre que d’une part, la réaction de Borper-WASSERMANN peul redevenir positive dans un temps plus ou moins long, et d'autre part que la valeur du BorDeT-W ASSERMANN négatif n’a rien d’absolu. M. Broce, conseille, dans ce cas, de continuer la médication pendant deux ans, après quoi, si les Borper-WassErmManNN sont bien: négatifs, on observe le malade : si la réaction redevient positive, il faut recommencer le traitement pendañt un. an, puis si elle est redevenue négalive, on mét de nouveau le malade en observation. |

Si, au contraire, à la fin de la deuxième année les

Borper- Wagsermanx restent négalifs, on essaie de les

l EX

réactiver avec une injection de novarsenobenzol, et si

cette réactivation est négative, on refera, au bout de six.

mois de nouveaux. BORDET- WAssERMANM el si ces réactions se montrent encore uégatives, on bi fera une

une nouvelle série complète arsenicale ou. arsenicomercurielle.

Fo est donc un ‘délai de trois ans et demi à quatre ans :

réclamé par l’auteur pour un cas « ultra favorable ». Les slalistiques de l'hôpital Broca, fournissent encore un argument à l'appui de cette thèse : ù . Si nous relévons les résultats des grossesses survenues, chez des spécifiques traitées à la période secondaire et ayant, procréé avant les délais exigés Cidessus, syphilis relativement récentes, six mois, un , deux ans, trois ans àu plus nous trouvons : Fes 77 grossesses :

Enfants sains, revus à plusieurs reprises après leur naissance, avec réaction de Bordet- jNesce tm néga- VON RER AA TRS A TER SEE Te te

Enfants morts !: avortements, accouchements prématurés, enfants morts-nés, enfants morts à courte échéance . de l'accouchement de manifestations spécifiques. . . . 39

Éotal Peer

C'est donc exactement 50,6 pour 100 de morts.

, 8° hypothèse. Ils agit d'un s) philitique ancien qui vale se marier

Pour permettre le mariage à cette catégorie de malades, il faut qu'ils soient exempts de tares tenant à

ste cl

MP t QE

la syphilis : leucoplasie, tabes, paralysie générale, etc. et aient des Borper-WASSERMANN négatifs. :

Pour terminer M. Broco cite ce qu'il écrivait à ce sujet-en 1912, en spécifiant que tout cela ne pouvait être que provisoire. ne

Voyons maintenant, si les propositions formulées par

De FOURNIER répondent encore à notre conception

actuelle de la syphilis et s’il nous est possible soit de

les réduire, soit de formuler des nouvelles exigences. :

A la première : Absence d'accidents spécifique actuels,

nous pouvons ajouter, qu'il ne suffit pas que ces acci-

dents soient d'ordre clinique : cutanés, muqueux ou viscéfaux, mais qu'ils peuvent être humoraux el ne se

manisfester que par une séro-réaction posilive. Et

encore, ne faudrait-il pas que cette positivité, seule : manifestation ‘de l'infection ancienne, suffise, à elle

seule, à empêcher le mariage.

M. Broco qui a envisagé cette hypothèse, conclut : « que cependant, dans certains cas exceptionnels, si un syphilitique qui aurait été vigoureusement et rég ulière-

ment traité, qui n'aurait eu depuis plus de deux ans aucun

accident syphilitique, et qui serait arrivé au bout de la

sixième année de sa contamination, continuait à avoir

quand même un Wassermann positif, on pourrait, après,

lui avoir, fait subir une médication sérieuse pendant deux

ans éncore, lui permettre de se marier bien que son

- Wassermann restât positif ou redevint positif après une

période de repos ou après une réactivation.»

La deuxième proposition : âge avancé de la diathèse,

‘trouve sa raison d'être, dans le fait que, ne disposant

pas de moyens expérimentaux surs pour affirmer la guérison de la syphilis, force nous ést d'instituer un traitement prolongé, et que la durée de ce traitement, suffit déjà à éloigner le mariage, donc à vieillir l'infection. Comme en outre les lésions érosives, accidents, de dissémination par excellence, sont d'autant moins à craindre. que plus vieille est la syphilis, cette deuxième proposilion conserve toute sa valeur.

Pour la troisième : Certaine période d'immunité absolue, consécutivement aux dernières manifestations spécifiques, il nous faut reprendre les manifestations humorales et exiger (réserve faite au sujet de la première condition), avec le sommeil clinique, un silence sérologique d'au moins dix huit mois, et une intégrité absolue du liquide céphalo-rachidien qui ne devra révéler aucune touche méningo-médullaire où méningo-encéphalique. f

C'est l'examen du liquide céphalo-rachidien, qui va nous permettre de développer la quatrième condition. Caractères non menaçants de la maladie, et qui va, pour une grande part, nous servir dans l appréciation du prognostic intrinsèque de chaque cas.particulier, et à dresser le bilan patholog'ique du candidat aû mariage.

Les exemples de syphilis à allure bénigne, se traduisant, souvent dans un temps fortéloigné, par des manifestations très graves, sont nombreux.

C'est tout d'abord le cas des syphilis ignorées. Peuton dire qu'une syphilis, qui pendant quinze, vingt, trente ans, ne s'était manifeslée par aucun symptôme, n'élait pas une syphilis bénigne ? D'autant plus bénigne

même, qu'ayantélé très discrète elle est passée complètement inaperçue, masquée par un diagnostic de chancre mou, d'herpès récidivant, ou d' « éruption de sang »; souvent même, le malade, fouillant dans ses souvenirs, ne peul arriver à préciser une manifestation qui puisse être un diagnostic rétrospectif de SDÉGINSLESSE

Ces syphilis se terminent par de la paralysie géné-

rale, du tabès, de la méningo-myélite se traduisant

par le syndrôme atrophie musculaire progressive, des aortites, des délabrements considérables du squelette naso-palatin, des troubles oculaires allant jusqu'à la cécité, etc. !

Il est vrai que ces malades n'ont pas été traités et que

la gravité tardive de leur affection vient de l'absence à

de traitement. Mais, ne connaissons-nous pas des syphilis régulièrement traitées, ayant pendant plusieurs années gardé une allure de bénignité et qui ont fini de facon tragique? C'est certainement là, l'écueil de la grave question du mariage des syphilitiques. | C'est là, qu'il nous faut recourir à tous les procédés actuellement connus pour lacher de porter un pronostie relutif. | C'est là encore, que Fournier fait intervenir comme la garantie la plus sure de Ron future sun traite ment suffisant. 3 Il importe donc d'établir quelles sont les bonnes el les mauvaises syphilis : | Certaines syphilis, sans être graves, présentent une tendance marquée aux récidives, syphilides érosives ; roséoles de retour, ete. Ges lésions qui guérissent très