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pouvoir tirer les éléments nécessaires pour poser le diagnostic opératoire.

Déjà, dès la simple inspection, on est frappé par l’immobilité abdominale : le ventre ne respire pas. On va alors rechercher le signe fondamental qu'est la contracture des muscles abdominaux.

La recherche de cette contracture est d’un intérêt primordial : elle est en effet le signe majeur du drame abdominal, et quand on la retrouve dans toute sa netteté on peut pratiquement affirmer que le péritoine est atteint.

Mais cette recherche demande de la part du praticien une infinie délicatesse, au point que déjà en 1843, CansrarTr avait fait observer que sa découverte dépendait avant tout « des dons et du talent de l’observateur ».

Elle est en effet difficile du fait qu’au début des accidents la contracture est discrète, se bornant comme dit R. Prousr à une pièce de einq francs enchassée dans la paroi. D’où la règle formelle, bien connue mais pas toujours respectée, de ne jamais faire de morphine dans un cas douteux.

De plus limpression tactile qu’elle donne varie d’un malade à l’autre, suivant l’état de ses réflexes et la tonicité des muscles de sa paroi (Moxpor).

Enfin, un certain nombre de rits préside à cette recherche qui doit être faite selon des règles précises et bien définies, en s’entourant de précautions minutieuses que Monpor rappelle et sur lesquelles il insiste : Q Il faut — dit-il — des mains réchauffées,

Rite

« mises sur la paroi doucement et entièrement à plat, « les deux mains également douces, également cou- « chées sur le ventre, appuvées lentement de toute « leur surface, sans à-coup, sans brusquerie ; les « mains d’abord immobiles puis enfoncées progres- « sivement, amadouant la paroi, toujours plus « douces, explorant en s’étendant et en revenant, ne « devant jamais limiter la recherche au point con- « tus, au point suspect ; il ne faut Jamais approcher Su |

« les mains froides de ce ventre hyperesthésique ;

« ne faut Jamais essayer brusquement de vaincre la « défense musculaire et surtout ne jamais agir à « bout de doigts ».

A côté de la contracture a été décrit un autre signe qui, sans avoir l’importance de cette dernière, n’en présente pas moins un grand intérêt Car 1l traduit précocement l'irritation péritonéale. Ce signe est fourni par le toucher rectal qui réveille une vive douleur à dix centimètres de l’anus, sur la paroi antérieure du rectum : le toucher permet en effet d'atteindre le eul de sac de Douglas, point le plus déclive du péritoine. Ce péritoine du Douglas serait en effet irrité bien avant le péritoine pariétal.

Autour de ces deux signes gravitent d’autres symptômes dont l'intérêt est secondaire. C’est ainsi que la percussion pourra montrer la disparition de la zone de matité préhépatique normale. Mais ce signe n’a de valeur que s’il est très précoce, car rapidement la distension atonique du colon donne lieu à un tym-

MS

panisme qui n’est plus qu’un signe banal de péritonite confirmée.

En auscultant les bruits abdominaux on entendra parfois les bruits du cœur transmis jusqu’à l’ombihe à travers la cavité abdominale distendue par les gaz (Moxpor). On pourra percevoir également au niveau du creux épigastrique et sous le rebord costal des frottements péritonéaux dont le timbre est comparable à celui des frottements pleuraux. Enfin on observera quelquefois, mais rarement, le tintement métallique ou bruit argentin péritonéal qui s'entend à chaque expiration, et que l’on attribue au passage à travers l’orifice de perforation d’une bulle de gaz venant éclater dans le liquide d’épanchement.

Mais tous ces symptômes ne sont en définitive que des épiphénomènes dont la présence ne constitue pas un élément important pour le diagnostic.

En résumé, le tableau de perforation a pour signes essentiels : la douleur atroce à début brutal, le passé digestif, la. contracture, dont la découverte vient signer le diagnostic.

Mais parmi ces symptômes y en a-t-1l qui puissent induire en erreur et être calqués par une affection de l’étage thoracique à son début ? Et que doit-on conclure d’une absence de passé gastrique ou au contraire de la notion d’antécédents gastralgiques, dificiles à faire préciser à un maladeen état de:shock ? Nous verrons que la valeur de ces anamnestiques est toute relative:

En ce qui concerne la contracture, LEcÈNE avait

ere

dit que Jamais 1l ne l'avait trouvée en défaut, et que là où 11 avait un Cventre de bois » 1l avait trouvé, simon la lésion diagnostiquée, au moins une lésion orave d’un viscère abdominal qui était justiciable du seul traitement chirugical.

Certains auteurs, avec Moxpor, prétendent en outre que dans une affection thoracique, là ou le péritoine n’est pas atteint, la contracture n'existe jamais sous une forme aussi nette et aussi pure.

Et cependant de nombreux auteurs signalent lexistence d’une contracture nette, absolue, réalisant le ventre de bois classique, au cours de lésions thoraciques relevant d’un traumatisme ou d’une maladie.

HicoegranprT, en 1907, avait observé en deux ans quatre cas de blessures thoraciques avec contracture abdominale réflexe, et avait insisté sur cette contracture dans les plaies du thorax par arme à feu.

Farr a rapporté une observation de grippe à forme pulmonaire qui avait débuté par une douleur abdominale avec contracture et hématémèse.

Enfin, 1l est des circonstances dans lesquelles le ventre de bois peut induire en erreur : c’est le cas des pneumonies et autres processus de condensation du parenchyme pulmonaire, les broncho-pneumonies, enfin les épanchements pleuraux et surtout la pleurésie diaphragmatique sur laquelle nous aurons à insister longuement.