RARES

Rien ou peu de chose, peut-être tout au plus quelques râles fins bien difliciles à entendre et plus délicats encore à interpréter.

ais, abstraction faite de ce cas, le diagnostic précoce de pneumonie à point de côté de siège anormal est-1l possible ? Chez l’adulte, en principe oui, car contrairement à ce qui se passe dans la pneumonie de l'enfant, les signes pulmonaires sont précoces dyspnée et toux quinteuse éveillent l'attention si la présence d’un bouquet d’herpès labial n’a pas déjà guidé le chnicien vers l'examen du thorax qui montre une zone de submatité ou de tympanisme à une base au niveau de laquelle le murmure vésiculairet est anormal, tantôt rude, tantôt éteint. Dans les cas faciles on peut déjà entendre, entre deux efforts de toux, au moment où le malade achève de reprendre haleine, une bouffée de râles crépitants, secs et fins.

Îl est évident toutefois qu’en présence d’un tableau aussi atypique que celui rapporté par Moxpor, lorsque tous les symptômes sont en faveur d’une perforation, 1l devient illusoire de compter sur des signes que personne d’ailleurs ne songerait à rechercher en pareil circonstance. Mais nous croyons que de tels cas étant certainement rares, leur constatation n'implique nullement qu'il soit impossible de faire précocement le diagnostic d’une pneumonie à début

atypique chez un adulte.

B. Les EMBOLIES PULMONAIRES. — |,/observation

suivante, rapportée par Wozprs, est comparable à

AA

celle de Monpor quoique d’étiologie différente : là il s’agit d’une embolie pulmonaire ayant simulé

une péritonite par perforation.

OBSERVATION No 2

Le début en avait été le même, brutal et foudrovant et, précisait le malade, s’était accompagné de la sensation «d’avoir quelque chose qui aurait éclaté en plein ventre ».

L'examen montrait une défense de la paroi, localisée au début en haut et à droite, si bien qu’on avait pensé alors à une cholécystite aiguë.

A ce moment existait un léger degré de cyanose et de dyspnée dont on ne tint pas compte.

Trois heures plus tard le tableau devint alarmant : le malade avait le faciès péritonéal, un pouls incomptable ; le ventre était distendu, ballonné, en tambour et atrocement douloureux.

Un chirurgien fut appelé qui parla de perforation duodénale mais jugea le malade inopérable.

Le lendemain apparut un gros foyer de matité pulmonaire en même temps qu'un cordon phlébitique à une jambe. L'auteur conclut en attribuant cette embolie à l'injection intraveineuse d’une substance à base de salicylate de soude.

Là, la contracture du début sembla avoir été moins typique que dans l'observation rapportée par Moxpor. Par contre le tableau de péritonite généralisée est net. [Il est probable qu’à ce moment, à la contracture réflexe s'étaient ajoutés des phénomènes d'iléus paralÿytique comme on peut en observer au début de certaines affections pulmonaires (KLeix-

AU

scamiTr) ou lors de l’irritation de certaines branches afférentes du plexus solaire, ainsi que nous aurons l’occasion de le voir dans un chapitre ultérieur. Au surplus ces phénomènes occlusifs venaient encore accentuer la ressemblance avec une péritonite à un stade déjà avancé.

Quant aux signes pulmonaires, l’auteur signale de la cyanose avec dyspnée légère. Notons à ce propos qu'on peut observer parfois des signes pulmonaires fonctionnels au cours d’affections abdominales aiguës imposant l’acte opératoire d'urgence (WozLpe). Dyspnée et cyanose peuvent ainsi se voir dans la pérforation digestive (1). Il ne semble donc pas qu’à eux seuls ces signes, même s'ils avaient été: pris en considération, eussent pu sullire à détourner l’attenton du drame abdominal pour l’attirer vers le thor'ax.

Enfin le signe classique de Pinfarctus pulmonaire le crachat hémoptoïque n'apparaît en général qu’au bout de 36 à 48 heures. Le diagnostic précoce est donc très délicat quand il ne s’agit pas d’un sujet soigné antérieurement pour une maladie cardiovasculaire, où pour toute autre affection susceptible de provoquer une embolie.

- Ces deux observations montrent combien difficile

(4) Wope, qui a attiré l’attention sur ces faits, a attribué les symptômes trachéo-bronchiques observés dans ces cas à l'irritation péritonéale (?). Il cite le cas d’un malade opéré d’appendieite aiguë et qui présentait des signes pulmonaires très marqués. Or, le lendemain de l'intervention ces signes avaient totalement disparu, malgré l’anesthésie générale.

NC

peut être le diagnostic d’une affection thoracique à symptomatologie uniquement abdominale ou presque.

L'observation particulièrement curieuse que nous allons maintenant étudier, et dans laquelle le diagnostic ne put être fait que longtemps après l’intervention, a trait à un syndrome d’ulcus perforé

au début d’une gangrène pulmonaire primitive qui aboutit plus tard à la formation d’un abecès du poumon.

C. LA GANGRÈNE PULMONAIRE. — Auparavant nous rappellerons quelques faits essentiels : la gangrène pulmonaire primitive aiguë débute à la manière d’une pneumonie aiguë : C’est la forme pneumonique de Bucouoy qui ressemble à une pneumonie avec signes généraux intenses. La forme subaiguë à éclipses a un début analogue lors de la première poussée, les poussées ultérieures revêtant tantôt l'allure de la poussée initiale, tantôt une allure discrète que caractérise seulement une reprise de la fièvre avec expectoration d’odeur gangréneuse.

Dans les deux cas il s’agit d’un foyer d’hépatisation dont la symptomatologie est au début la même que celle de la pneumonie banale. Il n’est possible de penser à la gangrène que vers la fin de la première semaine, lorsque, entre le quatrième et le huitième jours, la fétidité de l’haleine a près la toux vient témoigner de l'ouverture du foyer gangréneux dans une bronche. L'observation suivante peut donc à ce titre être rapprochée étroitement de celle de Monpor.

ÉCRAN Enr e

OBSERVATION No 3 (1) (Inédite)

Le 27 août 1934, M. Sec. Joseph, 32 ans, mécanicien, est conduit d'urgence à l’hôpital St-Louis, dans le service du DT Bazy,avec le diagnostic de perforation d’ulcus gastrique ou duodénal. Il est examiné par l’interne, puis par le chirurgien de garde (D' Repox) qui envisage la vraisembiance de ce diagnostic : en effet quatre à cinq heures auparavant le malade a été pris subitement d’une douleur d’une intensité extrême au niveau du creux épigastrique. À l’examen local on trouve une contracture épigastrique des plus nettes. Le malade vomit. Toutefois l’interrogatoire, d’ailleurs difficile comme on le conçoit, ne permet pas de retrouver de passé gastrique chez ce malade qui, notonsle dès maintenant, ne présentait à l’époque aucun signe pleuro-pulmonaire.

En présence de ce tableau clinique l'intervention d’urgence est décidée.

On pratique une laparotomie médiane sus-ombilicale on ne trouve aucune lésion au niveau de l’estomac ni du duodénum. On pousse l'exploration vers la vésicule qui apparaît saine, vers l’appendice qui est indemne. L’épiploon est d’aspect tout à fait normal. Enfin il n'existe pas de diverticule de Meckel.

On fait néamoins une appendicectomie avec enfouissement ; puis on referme sans drainage, avec des crins perdus et on as des agrafes sur la peau.

Le 11 septembre 1934 le malade sort de l'hôpital en appa-.

rence guéri.

(1) Cette observation a pu être reconstituée grâce aux documents cliniques et radiographiques aimablement mis à notre disposition par

MM. DeraruE et Marcras.

Roger Fouilloy

A pe

Le-mois suivant, il est revu dans le service par M. Maccras et M. le Dr Cnèxe : en effet un symptôme nouveau est apparu depuis peu : une légère fétidité de l’haleine qui jamais n'avait existé auparavant. Le malade présente au surplus une expectoration purulente de moyenne abondance et dans laquelle on ne retrouve pas de bacille de

Koch.

Fig. 1,

Une radiographie faite à ce moment montre une image

cavitaire rétro-cardiaque de la base gauche (fig. 1).

Aie

Le DT DeraruE, ayant examiné le malade, le dirige vers l’hôpital Pasteur où il entre le 20 novembre 1934. C’est alors que fut posé le diagnostic de gangrène pulmonaire subarguë.

Pendant le premier mois de son séjour à l'hôpital Pasteur 1l présente une abondante expectoration, une fièvre élevée d’allure irrégulière et oscillante, montant parfois à 410 lorsque l’expectoration tend à se tarir, pour retomber aux environs de 3805-399 lorsque celle-ci est plus abondante. Le traitement est le suivant : émétine, huiles eucalyptolées. La dyspnée et l'intensité des quintes de toux nécessitent parfois l'emploi de morphine.

Le 20 décembre, un mois après son entrée, en présence d’une température oscillant nettement entre 3895 et 400 avec expectoration peu abondante, et d’un œdème douloureux de la base gauche, on décide une costotomie de drainage qui donne issue à un pus abondant et très fétide.

À la suite de cette intervention la température s’abaisse et perd pendant quelques Jours son allure oscillante, qui reprend à l’occasion d’un abcès de la paroi incisé le 2 janvier 1935.

À partir de cette date la courbe thermique reprend peu à peu un aspect normal, et après une convalescence de quelques semaines le malade sort guéri le 18 juin 1935 (1).

Ce qui frappe dans cette observation c’est la netteté des signes abdominaux qui étaient point pour point ceux de l’ulcus perforé. Le tableau en était si typique qu'un autre malade de la salle, opéré le 30 juin précédent pour ulcère perforé, se leva, et, traversant la salle, vint exhorter le nouvel arrivant à se faire

(1) Nous ignorons s'il s’agit chez ce malade d’une forme subaiguë à éclipses car il a été perdu de vue depuis.