À. LES ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS DE LA GRANDE

CAVITÉ PLEURALE.

Le point de côté, ce signe de début classique de la pleurésie, est à peu près constant (LAENNEC). Siégeant au niveau du thorax, du côté malade le plus souvent, 1l est le signe d’alarme qui attire l’attention du praticien vers l’appareil pleuro-pulmonaire.

Mais ce point de côté peut changer de place. [I peut s’observer quelquefois du côté opposé à la pleurésie. Enfin, son siège peut être plus atypique encore et plusieurs observations ont été rapportées de pleurésies à point de côté abdominal (W. CozLrer, FEN- WICK, GIAMBATTISTA BaAGLiont, E. SERGENT). Il est évident qu’en pareil cas on pensera à une affection abdominale, d'autant plus que, fréquemment, le point de côté constitue le seul signe de la pleurésie à son début. La toux n’est pas constante, la dyspnée manque bien souvent, et même s1 elle existe, ne permet pas d’écarter l'hypothèse d’un drame aigu de l'abdomen.

Ce n’est que si, guidé par un scrupule de bon clinicien, le médecin songe à ausculter le thorax qu'il pourra penser à la pleurésie en percevant quelques frottements pleuraux, diagnostic que viendront signer par la suite les symptômes classiques d’épanche-

ment : matité, silence respiratoire, signe du sou, ainsi que les résultats de la ponction exploratrice.

Mais il est des ‘cas où cette douleur initiale peut être atypique non seulement dans son siège, mais encore dans son intensité qui devient extrême, et l'affection prend alors le masque d’un syndrome péritonéal par perforation.

Sr cette localisation anormale se fait au niveau de l’'épigastre c’est alors le tableau de l’ulcus perforé.

La ressemblance est d'autant plus grande qu’à la douleur vient s’ajouter un certain degré de contracture pariétale, cette contracture pouvant être, dans une certaine mesure, comparée à celle des intercostaux (POTTENGER), ou au signe des spinaux de F. R4- MOND observés dans la pleurésie normale.

L'observation suivante due à la bienveillance de M. le DT CHèxe est celle d’une pleurésie survenue chez un cardiaque porteur d'un vieil ulcère, et qu donna lieu à un tableau très net de perforation, au point que le malade faillit être opéré.

OBSERVATION N° 4 (Inédite)

M. Kin., 55 ans, antérieurement soigné par le Dr Bronper pour arythmie liée à une aortite, est envoyé au Dr CHÈNE en décembre 1935 pour des douleurs gastriques dont le début, très ancien, remonte à une vingtaine d’années.

Ces douleurs, qui présentent une périodicité des plus

nettes, évoluent par poussées durant quinze à vingt jours

chacune, séparées l’une de l’autre par des phases d’accealmie complète et prolongée dont certaines ont persisté un an.

Ces crises sont constituées par des douleurs post-prandiales tardives, à type de brûlure au creux épigastrique, survenant quatre heures après les repas. À jeun le malade n'éprouve aucune douleur ni aucune gêne. Il n’a ni vomissements, ni nausées, ni état migraineux. Ses selles sont normales. Tout au plus présente-t-1l un léger degré des pyrosis.

À lexamen on trouve un point douloureux très net au niveau du duodénum. Le foie et l’appareil pulmonaire sont normaux. -

La tension artérielle est à 10/20 au Vaquez.

On décide alors de pratiquer des radiographies en série du transit duodénal. Ces dernières, faites à l'hôpital St- Antoine, montrent un bulbe très déformé : En présence de ces signes on pose le diagnostic d’ulcère duodénal.

On institue alors un traitement médical (pansements, alcalins, antispasmodiques) qui amène une accalmie complète, le malade n’éprouvant aucune douleur pendant un laps de temps de deux mois, jusqu’au 28 février 1936.

A cette date le médecin traitant appelle d'urgence en consultation le DT CHÊNE pour une crise douloureuse survenue brusquement, et qu'il attribue, non sans raison, à la perforation de l’uleus. :

En effet, le malade accuse une douleur d’une acuité extrême au creux épigastrique, et qui lui coupe la respiration.

Mais la palpation abdominale, pratiquée minutieusement et avec la patience que l’on devine en raison de la douleur, montre un ventre absolument souple, sans aucune débauche de contracture localisée.

De plus, lorsqu'on parvient à obtenir un peu de calme de ce malade anxieux et très agité, on ne réveille aucune dou-

leur par la palpation du creux épigastrique. Par contre la pression exercée au niveau des espaces intercostaux inférieurs gauches (principalement les 9€, 10€, 11€) est extrêmement douloureuse. 2: |

Ce signe attire l'attention vers le thorax au niveau duquel examen révèle, à la base gauche, matité, abolhtion des vibrations vocales, silence respiratoire. Le diagnostic de pleurésie à point de côté abdominal est donc posé, en dépit d’un passé gastrique cependant remarquable par sa netteté.

Mais, malgré cela, le malade et son entourage exigent une surveillance chirurgicale et le transport en clinique. Là, on fait une radiographie du thorax qui ne montre absolument aucune ombre liquidienne.

Le lendemain, devant la persistance de la douleur, et malgré l’absence de signes péritonéaux, on décide une intervention chirurgicale.

Mais alors, pris de panique, le malade rappelle le Dr CHÈXE.

Ce dernier, après un nouvel examen, maintient le diagnostic de pleurésie, et une ponction pleurale exploratrice ramène du liquide malgré l'absence totale de signes radiologiques.

Par la suite le liquide se résorbe très rapidement, l’état général s'améliore et la guérison survient au bout d’une quinzaine de Jours.

Tout lPintérêt de cette observation réside dans ce fait que le malade, non seulement avait un passé gastrique, mais étail porteur d'un ulcère duodénal typique. Rien n’était done plus légitime que d’attribuer le syndrome abdominal qu'il présentait à cette co mphcation si fréquente des uleus qu'est la perforation.

Le cas de ce malade rappelle qu’on ne doit pas se

laisser influencer par le passé gastrique, et on peut en tirer à cette conclusion d'ordre général, à savoir qu’il faut toujours se livrer à un examen minutieux. méthodique et sans parti pris des malades, même lorsque le diagnostic paraît évident au premier coup d'œil. Il est des cas où toute l’habileté du clinicien consiste à ne pas tenir compte de symptômes sur lesquels 11 semblerait pourtant logique de se baser pour établir le diagnostic.

D'autre part le fait curieux à noter dans cette observation est l’absence complète de signes radiologiques d’épanchement, ce dernier n'ayant pu être mis en évidence que par la ponction exploratrice.

Ce phénomène, à première vue étrange, a été l’objet de nombreux travaux tant en France qu'à l'étranger. Des auteurs tels que Lepoux-LEeBaRD en France, Her BauckEe et Scaurrze en Allemagne, FreitscaNer en Autriche, et d’autres, ont signalé Pinvisibilté radiologique de certains épanchements pleuraux. Tout récemment W. PEscaroro a publié la première étude d’ensemble de ces épanchements invisibles. Après avoir démontré leur existence incontestable il aboutit entre autres conclusions au fait que parnu les épanchements liquidiens invisibles, certains le sont d’une manière absolue quelle que soit l'incidence et sont dus à des pleurésies lamellaires dites Cen manteau », d’étiologie non tuberculeuse. Ils constituent des pleurésies réac- . tionnelles cardiaques ou brightiques, qui apparaissent entre des feuillets pleuraux souples, autour