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S1 nous Signalons ce diagnostic, qui peut sembler bien artificiel à prime abord, c’est que notre malade réunissait toutes les conditions nécessaires à la formation d’un infarctus intestinal : son âge, 55 ans, semble être celui où l’on rencontre le plus de thromboses mésentériques (50 à 60 ans pour de la RoUSSELIÈRE, 40 à 50 ans pour Farau). Son passé artério-scléreux le prédisposait à cet accident, comme en témoigne linfarctus sous cortical qui déclencha chez lui le syndrome pseudo-perforatif, infarctus qui eût pu tout aussi bien se produire au niveau de son mésentère (1).

Enfin la thrombose mésentérique se traduit cliniquement par une douleur abdominale à début brutal, d’une intensité extrême, dont le siège essentiellement variable peut être situé au creux épigastrique.

L’hématémèse et le moeléna qui, dans la forme typique, suivent immédiatement la douleur et révèlent son origine, peuvent souvent faire défaut (Reïicu, KLEIN, Jackson, Porrer, Quimgy, de la ROUSSELIÈRE, FARAH).

Au surplus, la contracture abdominale n'existe qu'à titre exceptionnel dans linfarctus intestinal (FARAH).

Ainsi le tableau clinique présenté par notre malade se superposait-il à celui de l’infarctus mésentérique,

(1) Vircnow a même cité un cas d’embolie de la mésentérique supérieure consécutif à la migration d’un caillot issu d’une thrombose des veines pulmonaires. Ce cas, unique paraît-il, n'a évidemment que la valeur d’une curiosité.

et 1] pouvait dès lors devenir vraisemblable de soulever cette hypothèse jusqu’à ce qu’un examen plus attentif ait révélé la douleur au niveau des espaces intercostaux gauches d’abord, la matité thoracique ensuite, et permis de rattacher ainsi le syndrome

abdominal à sa véritable cause.

B: LES PLÉURÉSIES ENKYSTÉES : LA PLEURÉSIE

DIAPHRAGMATIQUE.

La plupart des épanchements liquidiens de la grande cavité pleurale entraînent une participation diaphragmatique plus ou moins nette, plus où moins accusée, ainsi que ParzLarDp en 1912 l’a montré dans sa thèse. Selon cet auteur les pleurésies de la grande cavité s’accompagneraient dans 90 97 des cas de pleurésie diaphragmatique. :

Cette participation diaphragmatique est indémiable. Mais on réserve le nom de pleurésie diaphragmatique à une forme bien spéciale de pleurésie enkystée, séro-fibrineuse ou purulente, localisée au niveau de la plèvre diaphragmatique et qui, de ce fait, donne lieu à un syndrome douloureux avant tout : le syndrome diaphragmatique.

C'est cette farme de pleurésie enkvstée que nous aurons en vue au cours de ce paragraphe, et nous insisterons sur l'étude de ce syndrome clinique si particulier qu'est le syndrome diaphragmatique, en raison de son diagnostic souvènt délicat et des anomalies fréquentes qu'il peut présenter.

OS

- Nous l’étudierons donc dans ses grandes lignes, en insistant sur certains signes essentiels qui ont leur importance dans le diagnostic des formes frustes à symptômatologie atypique. Ce sont elles en effet qui peuvent induire en erreur par les tableaux à prédominance abdominale auxquels elles donnent lieu, et nous aurons l’occasion de les observer non seulement à propos du syndrome pseudo-perforatif, mais également au cours de chapitres ultérieurs,

La pleurésie diaphragmatique débute en général par une douleur remarquable par son intensité. Cette douleur qui est tantôt continue, tantôt intermittente, est exaspérée à chaque mouvement respiratoire.

Elle est intercostale, souvent très basse, et tend généralement à irradier le long du phrénique. Elle s’accompagne d’une dyspnée angoissante avec polypnée et sensation de gène respiratoire, d’une toux très douloureuse, parfois d’un hoquet tenace atrocement pénible. Enfin, on observe quelquefois, au début de ces accidents, des vomissements dont en 1870 CHar- RIER avait déjà signalé l’aspect souvent porracé.

L'ensemble de ces symptômes réalise le syndrome diaphragmatique que domine la douleur.

A l’examen, la recherche des points douloureux et l'épreuve de la toux sont d’une importance capitale, car c’est de leur découverte que l’on pourra conclure avee quelque vraisemblance à l’atteinte diaphragmatique.

Rappelons brièvement ces signes : les points dou-

Me 69e

loureux sont : le point diaphragmatique antérieur connu sous le nom de bouton diaphragmatique de Guéneau de Mussy, situé sur la higne blanche à l'intersection de deux axes prolongeant l’un le bord externe du sternum, l’autre la portion osseuse de la dixième eôte. La pression à ce niveau réveille une douleur aiguë, intense, oppressive.

On peut aussi mettre en évidence un point douloureux postérieur ou bouton diaphragmatique dorsal de Huchard, moins net que le point antérieur.

Signalons enfin la recherche des points classiques de la névralgie phrénique ainsi que le point médiosternal bien décrit par JousserT, et précieux pour dépister une névralgie phrénique fruste.

L'épreuve de la toux, étudiée par ParcLarD, traduit bien Pimmobilisation du diaphragme : la main posée à plat sur l'abdomen, on demande au malade de tousser. Alors que, si le diaphragme est sain, le sujet tousse franchement en contractant ses muscles abdominaux, s’il existe au contraire une atteinte du diaphragme le sujet n'aura qu'une courte et timide expiration qui aboutira à une toux brève, superficielle, douloureuse et l'abdomen demeurera immobile

Tels sont, sommairement exposés, les signes essenüiels de la pleurésie diaphragmatique à son début.

Mais, et c’est alors que commencent les diflicultés, les manifestations abdominales sont fréquentes au cours du syndrome diaphragmatique, et même certains auteurs comme Wazsue les considèrent comme

faisant partie du syndrome normal. Les irradiations

RTC LE

abdominales de la douleur sont en effet connues depuis longtemps (Srones 1857, Hermir 1879) ; la fréquence des syndromes frustes explique les nombreuses erreurs qu’ils ont pu faire commettre, l’irradiation abdominale dominant alors à elle seule le tableau clinique. Elle se fait en divers points de l'abdomen, parfois vers sa partie supérieure, localisant son maximum au creux épigastrique, ets’accompagnant d’une défense de la paroi qui peut en imposer pour une contracture vraie.

Et si les autres éléments du syndrome sont moins bruyants, le clinicien sera bien excusable si, en présence de tels signes, son premier réflexe lui fait poser le diagnostic d’ulcère perforé.

Cette erreur sera — si l’on peut dire — plus légitime encore devant ces syndrômes atypiques observés par maints auteurs, dans lesquels la douleur abdominale non seulement domine la scène, mais demeure pendant longtemps l’unique témoin de l'atteinte diaphragmatique.

On se trouve alors en présence d’un malade chez qui, brutalement, en pleine santé apparente, est apparue une douleur épigastrique déchirante accompagnée du cortège de signes habituels aux drames de l’abdomen : nausées, vomissements, faciès tiré et angoissé, l’ensemble réalisant un tableau clinique dont la gravité est immédiatement apparente.

On examine l’abdomen : il est immobile et ne respire pas. On le palpe : la peau est hyperesthésiée, la contracture nette au creux épigastrique. Si on

Fa A0 :

n’examine pas le malade avec plus de minutie et d'esprit critique on pose lindication opératoire d'urgence. C’est ce qui a souvent eu heu si l’on s’en rapporte aux statistiques de Capps qui signalent de nombreux cas de pleurésies diaphragmatiques au début opérées à tort pour uleus perforé.

Est-1l possible dans de telles conditions de faire un diagnostic précoce, où peut-on du moins trouver dans l'interprétation de certains signes des raisons suflisantes pour surseoir à l’intervention et demeurer dans l’expectative ?

Nous pensons que l’erreur ne doit pas persister après un examen méthodique et approfondi, et lon doit, à de rares exceptions près, pouvoir faire le diaenostic en palpant le ventre et en observant les signes généraux.

Nous avons longuement étudié la contracture abdominale au début de ee chapitre et nous ne reviendrons pas sur les précautions que nécessite sa recherche. De nombreux auteurs (R. SERGENT, Mi- RANDE, Hisamann, LECÈNE, Moxpor) ont insisté sur les anomalies qu’un examen minutieux de labdomen permet de dépister dans ces faux syndromes péritonéaux. Ainsi la contracture qui est si nette, si intense à un examen superficiel semble s’effacer devant une palpation douce, progressive et profonde, en €amadouant la paroi ». De plus, Pabsence de douleur profonde, la négativité du toucher rectal doivent éveiller la méfiance et faire douter de la

perforation.

Quant aux signes généraux, leur peu d'intensité, leur discordance peuvent quelquefois mettre l’observateur sur la bonne voie. C’est alors qu’un examen du thorax pourra révéler quelques signes en faveur de la pleurésie diaphragmatique.

Mais l'essentiel est d’avoir su écarter lPintervention chirurgicale qui n’est pas sans présenter de graves dangers chez un tel malade.

C’est en effet l’évolution ultérieure seule qui va pouvoir éclairer le diagnostic. Dans les jours suivants le syndrome pseudo-perforatif peu à peu va s’estomper. Puis, au bout d’un temps variable, deux à quatre jours, rarement davantage, Papparition d’une quinte de toux attrera lPattention vers lPappareil pulmonaire. Et c’est alors que la constatation de signes pleuraux fera évoquer un diagnostic que la ponction exploratrice et la radiologie viendront confirmer.

Les deux observations suivantes rapportées par W. Cozrier i1llustreront les faits que nous venons d'exposer.

Il s’agissait d’une jeune fille de vingt ans qui, à la suite d’une période de deux semaines au cours de laquelle elle avait présenté des douleurs tardives post-prandiales, ressentit une douleur subite aux creux épigastrique, sans vomissements.

A l'examen on trouva une contracture abdominale intense, le ventre ne respirait pas. La palpation réveillait

Roger Fouilloy n

PT

une douleur extrêmement vive dans le maximum siégeait à l’épigastre. Par ailleurs, absence complète de température, pouls à 90, bien frappé et régulier. En présence de ces signes on se décide à demeurer dans lexpectative.

Le lendemain même état local avec persistance de la douleur épigastrique, mais la température monte à 3805 et le pouls à 120.

A l’examen, l’abdomen est dur et tendu. L’auscultation du thorax révèle quelques frottements pleuraux en avant, à la base du poumon gauche, et dans les jours qui suivirent se constitua une pleurésie diaphragmatique avec péricardite qui guérit en quelques semaines.

De W. CocLrer également cette autre observation comparable à la précédente.

Une femme de 25 ans, soignée antérieurement pour troubles gastralgiques présente brusquement une violente douleur dans la région haute de l’estomac. L'examen montre un ventre ne respirant pas, un abdomen dur et rétracté, une douleur vive à la palpation de l’épigastre.

Les signes généraux manquent. Le pouls est à 90, ample et régulier. On surseoit à l'intervention devant cette absence de signes généraux, et, le lendemain, alors que l’état abdominal demeure inchangé, apparaît un frottement pleural à la base gauche.

Ultérieurement se constitue une pleurésie diaphragmatique gauche avec réaction pulmonaire sous jacente qui semble évoluer vers la guérison lorsqu’au bout d’une quinzaine de Jours la malade meurt subitement pour une cause que l’auteur ne mentionne pas. Il ne fut pas pratiqué d’autopsie.

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Dans ces deux observations le fait essentiel à noter est que ces deux malades présentaient, sinon un passé gastrique typique, du moins quelques troubles assez anciens chez l’une d'elles, et qu’il était possible de considérer comme des antécédents gastriques. À ce sujet, nous insisterons encore sur la prudence avec laquelle on doit interpréter le passé gastrique d’un malade soupçonné de perforation digestive. Evidemment quand ce signe vient couronner un tableau typique de perforation et ne fait que signer son origine, il n’est pas à discuter. Mais en présence d’un tableau plus ou moins net, 1l nous semble que la découverte de ces antécédents, surtout en ce qui concerne les syndromes à point de départ pleurétique, ne doit pas faire pencher le diagnostic en faveur de la perforation.

En effet ces malades sont le plus souvent des bacillaires qui, ayant traversé une phase d’imprégnation ont plus ou moins ressenti les troubles digestifs que l’on rencontre habituellement en pareil cas, et il n’est pas surprenant qu’un interrogatoire rapide puisse les faire rattacher à une lésion gastrique.

C. LE PNEUMOTHORAX SPONTANÉ. — Nous serons brefs sur la description des signes du pneumothorax généralisé spontané de cause médicale : dans sa forme typique ces signes sont en effet nombreux, dramatiques, faciles à découvrir et à interpréter.

En règle générale le début se fait brutalement par une douleur thoracique atroce et angoissante, accom-

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pagnée de dyspnée, cyanose, pouls petit et fihforme voix éteinte, Ce début a parfois été comparé à celui de la perforation digestive. On retrouve en effet tous les signes fonctionnels de la perforation : le siège de la douleur seul diffère. Mais la clinique prouve qu'on peut appliquer à la douleur mitiale du pneumothorax les mêmes réserves qu’au point de côté de la pleurésie au début. Par un mécanisme réflexe, en tous points analogue, cette douleur peut présenter une irradiation abdominale. Cette dernière peut même être plus intense que la douleur thoracique, et parfois dominer à elle seule le tableau chnique. I n’en faut dès lors pas plus pour penser à la perforation digestive. C’est alors de la recherche de la contracture abdominale, qui peut exister dans le pneumothorax, mais v est toujours plus discrète, se bornant à une simple défense musculaire, éveillera la méfiance du praticien par ses caractères atypiques. Et, comme en présence de tout syndrome abdominal douteux, il est de bonne clinique d'examiner soigneusement le thorax, le praticien trouvera à son niveau les signes du pneumothorax, dont nous rappelerons les plus essentiels : labolition des vibrations vocales. le tympanisme, le silence respiratoire, qui réalisent le classique trépied pneumothoracique de Caillaud. À ces signes s'ajoutent : le souffle amphorique et la résonance métallique de tous les bruits transmis à travers lhémothorax atteint (syndrome amphorique), et dans les jours suivants les bruits hydroaériques du

VÉPOSE

thorax mis en évidence par la suceussion hippocratique (hydropneumothorax).

Tout ceci n’a évidemment qu’une valeur schématique, et 1l est des cas où le diagnostic est loin d’être aussi simple, notamment au cours des pneumothorax partiels de la grande cavité ou localisés par exemple au niveau de la plèvre diaphragmatique comme on en observe chez les vieux tuberculeux.

Là, le début peut être insidieux, moins dramatique voire même latent. Les signes physiques sont réduits au minimum, 1l faut les rechercher soigneusement, et bien souvent ces formes de pneumothorax sont une découverte radiologique.

L'observation que nous présentons ici nous a été communiquée oralement par M. le DT DELARUE, et concerne un pneumothorax généralisé non tuberculeux qui en imposa au début pour un syndrome de

péritonite par perforation.

OBSERVATION No 7 (Inédite)

En février 1927, vers 18 heures, un malade est amené d'urgence à l’hôpital Saint-Louis pour péritonite par perforation. En effet le même jour à 14 heures, en pleine période digestive, est apparue une douleur en coup de poignard au creux épigastrique, douleur atroce immobilisant le malade.

Conduit au Bastion 29 qui est l'hôpital le plus proche de son domicile, il est envoyé en toute hâte à Saint-Louis avec

LOARES

le diagnostic d’ulcère perforé, posé par l’interne de garde‘ du Bastion.

À son arrivée à Saint-Louis il est examiné par M. Gazrien alors interne du DT LEcÈNE. M. GaLTiER ayant trouvé que la contracture n’était pas aussi nette qu’elle aurait dû l'être, et en présence d’une sonorité thoracique anormale d’un côté, ainsi que d’un goût fétide dans la bouche accusé par le malade, fait appel à son collègue de médecine M. DE- LARUE. Ce dernier constate en effet la présence d’une sonorité tympanique étendue à tout le champ pulmonaire droit avec silence respiratoire absolu et quelques tintements métalliques à ce niveau. Il pose alors le diagnostic de pneumothorax spontané consécutif vraisemblablement à un début de gangrène pulmonaire. On décide bien entendu d’écarter toute intervention chirurgicale, et le malade est transporté en médecine.

Au cours des jours qui suivirent, l’évolution vint confirmer ce diagnostic. Un pneumothorax putride apparut en effet rapidement qui entraîna la mort du malade en cinq Jours.

Le diagnostic de non intervention fut possible en raison des signes anormaux que révéla un premier examen : en effet la contracture n'avait pas ses caractères typiques, le malade accusait une certaine fétidité de l’haleine et enfin l'existence d’un pneumothorax généralisé est quelque chose d’assez considé- ‘able pour qu’un examen convenablement conduit évite de le méconnaître.

Nous citerons toutefois, à titre de curiosité, un cas également rapporté par le Dr Derarue qui tend à prouver, exceptionnellement il est vrai, qu’un syndrome cependant typique de pneumothorax peut

CAE

être lié à tout autre chose qu’à cette affection thoracique : il s'agissait d’une volumineuse hernie diaphragmatique droite du côlon qui avait calqué tous les signes du pneumothorax généralisé, y compris l’aspect radiologique. On faillit même faire une ponction pour calmer la dyspnée du malade, qui mourut d’ailleurs en peu de jours.

L’autopsie fut pratiquée et montra, à la stupéfaction générale, la hernie colique qui avait envahi toute la cavité thoracique droite après avoir complètement refoulé Le foie en arrière.

C’est là évidemment une curiosité médicale qui n’est plus du domaine de la clinique. Elle servira de conclusion à ce paragraphe en montrant que le praticien, si averti soit-1l, trouve quelquefois en la médecine une adversaire plus rusée que lui.

$ #. — Manifestations abdominales à type de syndrome pseudo-perforatif au cours des aïfections ceardiovaseulaires.

A. LES CORONARITES ET L’'INFARCTUS DU MYOCARDE. Les phénomènes abdominaux survenant au cours de l’infarctus du myocarde sont bien connus depuis plusieurs années. Nous nous bornerons à rappeler les éléments essentiels du mal cardio-gastro-angineux, bien étudié par les auteurs américains, et en France par Lran et Porrer. Nous insisterons davantage sur les poussées de coronarite simple avec syndrome abdominal dont le diagnostic repose uniquement sur