MIRANDE

Un homme de vingt ans avait ressenti dans la fosse iliaque droite une douleur assez vive qui, apparue brusquement, s'était bornée au début à un simple engourdissement, puis atteignit peu à peu son paroxysme pliant alors le malade en deux.

Ce dernier, chez qui par ailleurs on ne retrouvait aucun antécédent caractéristique, sinon de la constipation, avait

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eu un vomissement alimentaire et fut conduit deux jours après à l'hôpital avec une température à 4006,

À l’examen, faciès grippé mais vultueux, pouls rapide mais bien frappé.

La palpation abdominale montra contracture et douleur au point de Mac Burney.

Le diagnostic d’appendicite aiguë fut posé mais, devant l'absence d’empâtement de la fosse iliaque, la qualité du pouls et l’arrêt des vomissements on décida de temporiser.

Le lendemain, l’examen du thorax mit en évidence à la base droite une zone soufflante limitée, couvrant une surface très faible (une pièce de deux franc), au niveau de laquelle des râles crépitants apparaissaient après la toux.

L’examen bactériologique des crachats montra du pneumocoque, et leur inoculation tua la souris blanche en vingt quatre heures.

Peu après les phénomènes cédèrent, et l’expectoration rouillée apparût. |

À l’auscultation on trouva alors, dans une zone de submatité, un soufile tubaire entouré d’une bouffée de râles sous crépitants.

Mais la défervescence ne survint pas et l’évolution se fit vers l’hépatisation grise et la mort.

A l’autopsie on trouva quelques fausses membranes sur la plèvre, mais un appendice parfaitement sain.

Cette observation est comparable dans ses grandes hgnes à celle de E. Sercenr. lei, toutefois, l’auteur écarte l'intervention sur la découverte de signes généraux peu alarmants. Mais notons que la température était à plus de 400 et assimilait ainsi le tableau clinique à celui de la pneumonie.

Quant aux vomissements, qui sont signalés dans

les deux observations, leur présence ne doit pas

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influer sur le diagnostic. En effet le vomissement, qui chez l'enfant d’ailleurs remplace parfois le point de côté, se voit fréquemment dans les premières heures de la pneumonie, où il serait du à une irritation du pneumogastrique par le processus inflammatoire pulmonaire (Macnus Hüss).

De ces deux observations nous conclurons qu’en définitive trois signes peuvent sauver le malade d’une intervention imopportune : l’un est un signe d’alarme qui avertit le praticien d’avoir à se méfier : Le faciès congesuhf aux pommettes rouges qui doit faire douter de l’atteinte péritonéale : l’autre fourni par l’examen du pouls, qui a gardé son parallélisme avec la température, confirme ce doute ; le troisième enfin est le signe fondamental des lésions graves de l’abdomen : la contracture. Et E. SERGENT insiste bien sur les caractères anormaux qu'elle présentait chez son malade. Au surplus lhyperesthésie superficielle, qui cependant existe dans l’appendicite (signe de Dieulafoy), est encore plus accusée dans le point de côté appendiculaire.

Mais là où le diagnostic de ces fausses appendicites peut devenir particulièrement délicat, c’est lorsqu'il y à coexistence d’une pneumonie et d’une appendicite. Ces faits ont été signalés par plusieurs auteurs, et Daussy les a étudiés dans sa thèse. D’après cet auteur, l’appendicite constituerait une localisation de la pneumococcie, et ainsi la découverte du foyer pulmonaire ne pourrait dans ces cas faire rejeter toute hypothèse de lésion intestinale.

ARNAUD a tout récemment rapporté des observations qui tendraient à montrer que, si du mois on ne retrouve pas toujours de lésions appendiculaires, on peut toutefois observer au niveau du cœcum les traces d’un processus inflammatoire dont la présence expliquerait les phénomènes locaux attribués jusque-là au siège anormal du point de côté. Dans ce cas al s'agirait de la localisation d’une pneumococcie portant à la fois sur l’appendice et le poumon.

La douleur et l’ébauche de contracture abdomnnales ne seraient plus alors sous la dépendance d’une iritation réflexe à point de départ pulmonaire. Les signes généraux pourraient alors devenir sérieux et si, Justement alarmé par cette aggravation on déeidait une intervention, on découvrirait, d’après ARNAUD, des lésions indiscutables de l'intestin. Ces lésions consisteraient en une rougeur diffuse du eœcum et de la portion terminale de liléon dont la séreuse aurait un aspect dépoli. [1 existerait ainsi une véritable 1léite pneumococcique (Arxaub).

C’est dans ces cas que l’intervention serait susceptible de faire disparaître les phénomènes abdominaux. Îl est à remarquer que pareil fait à été quelquefois signalé au cours de la pneumonie à point de côté abdominal : peut-être s’agissait-1l alors, non d’une localisation anormale du pont de côté, mais bien d’une de ces 1léites.

À côté de ces pneumococciés où la lésion pulmo-

naire et la lésion intestinale sont les conséquences

PRET At

d’une même cause, on peut observer des pneumonies à point de départ appendiculaire. C’est ainsi qu'il peut exister au début de l’invasion pneumococcique une phase intestinale, voire même péritonéale (Ar- NAUD).

Cette notion de l’origine intestmale des pneumococcies est d’ailleurs admise par les classiques, mais si la présence de pneumocoques a pu être observée au niveau de l'intestin (PocHon), c’est d’une mamière tout à fait exceptionnelle qu'ils y entraîneraient des lésions visibles à l’œil nu.

Il nous semble possible de rapprocher de ces faits les comstatations faites par BARBÉ à ‘propos des hémorragies antestimales au cours de la pneumonie.

D’après cet auteur en effet, l'intestin possède une véritable fonction d’élimimation vis-à-vis des toxines mucrobiennes, et de la toxine pneumonique en particulier. La muqueuse intestinale ‘est ainsi soumise à son action qui peut déterminer des lésions ulcéreuses de la muqueuse, point «de départ d’hémorraies.

Ainsi donc, s'il n’est pas possible d'admettre la constance de ces ulcérations dans les pneumococcies graves, même lorsqu'l existe des hémorragies intestimales, quid’ailleurssont parfois liées à l’altération hépatique (Grener, Carnor, KerpeL), il'est permis de supposer, comme le fait ArNauD, que l’atteinte par le pneumocoque de l’iléo-cæco-côlon au début de la pneumonie est susceptible d’entraîner lPapparition du syndrome appendiculaire puisqu'on se

trouve en somme placé dans des conditions analogues à celles que crée l’inflammation cœco-appendiculaire de lappendicite vraie.

En réalité, ce que l’on observe fréquemment ce sont des pneumonies secondaires à une appendicite- Mais il n’est pas possible alors d’attribuer le syndrome appendiculaire à une localisation anormale du point de côté si cette éventualité se produit, car, d’une part ces pneumonies sont des complications secondaires beaucoup trop tardives pour être confondues avec lui, et d'autre part on ne les observe que dans certaines formes graves de l’appendicite. Elles ont été attribuées par certains auteurs (Daussy) à l’attemte du poumon par la toxi-infection intestinale, atteinte à laquelle prédisposerait un état de vaso-dilatation pulmonaire qui serait fréquent au cours des affections de l’intestin.

En résumé, on peut conclure avec E. SERGENT en tirant de ces enseignements des déductions d'ordre pratique applicables à la clinique journalière : d’une part, surveiller l’appendice .chez les pneumoniques ; d'autre part, ausculter attentivement le poumon dans tout syndrome appendiculaire afin de pouvoir discerner l’appendicite vraie, Justiciable de l’intervention, du faux syndrome appendieulaire qui réelame

au contraire l’abstention chirurgicale.

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$3.— Les épanchements pleuraux liquidiens et gazeux.

À. LEs PLEURÉSIES DE LA GRANDE CAviTÉ. — Ces pleurésies entraînent un faux syndrome appendiculaire beaucoup moins souvent que la pneumonie ou que la pleurésie diaphragmatique ainsi que nous le verrons plus loin.

Nous citerons une observation de E. SERGENT qui nous a paru intéressante en raison du problème complexe que soulève la notion de douleurs pen diculaires anciennes.

OBSERVATION No 12 (E. SERGENT)

Une jeune fille de 17 ans, qui avait eu quelques mois auparavant quelques douleurs dans la région appendiculaire, est prise brutalement d’une vive douleur au niveau de la fosse iliaque droite qu’accompagnent quelques vomissements. Le souvenir des douleurs appendiculaires antérieures fait penser à une appendicite, mais on pose toutefois ce dernier diagnostic avec quelques réserves en raison de signes pleuro-pulmonaires découverts à la base droite.

A l’examen le faciès est fatigué. A la palpation de l’abdomen on ne réveille aucune douleur profonde au point de Mac Burney, qui ne présente qu’une hyperesthésie superficielle. De même la palpation progressive ne permet pas de percevoir de contracture pariétale.

Les jours suivants apparut un épanchement pleural qui nécessita une ponction.