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Îl est regrettable que dans cette observation l’auteur n'ait pas fait mention de l’état du pouls, dont intérêt était d'autant plus grand que lexistence de crises appendiculaires antérieures justifiait dans une certaine mesure le diagnostic d’appendicite.

Que doit-on conclure de ces douleurs appendiculaires observées quelque temps avant la pleurésie ? L'absence d'intervention ne permet pas en effet de conclure à l’existence ou non d’une appendicite chronique, mais 1l nous semble permis d’évoquer chez cette malade la possibilité d’un début d'atteinte bacillaire du péritoime, et peut-être s’agissait-1l alors d’une tuberculose péritonéo-pleurale à type Fernet-Boullant.

C’est là un point bien délicat qu'il ne nous est pas permis d’élucider en l’absence de données suflisamment précises sur l’évolution ultérieure de la mala-

die.

B. LEs PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES. — Nous avons vu que dans la pneumonie à début abdominal le diagnostic pouvait être soupçonné avant l’apparition des signes pulmonaires par l’état du faciès et du pouls. Mais il n'en est pas de même pour la pleurésie diaphragmatique qui s'accompagne d'un faciès grippé, anxieux et rapidement altéré, d’un pouls petit et accéléré contribuant à lui faire prendre le masque de la crise appendiculaire.

Il peut dès lors devenir bien diflicile d'écarter une intervention lorsqu'on constate des signes qui dans

les affections chirurgicales de Pabdomen commandent au contraire l’acte opératoire.

Les cas de pleurésies diaphragmatiques dont le début a été marqué par une douleur au niveau de la fosse iliaque droite sont nombreux, et les signes fonctionnels respiratorres (toux, dyspnée) peuvent faire défaut. |

L'appareil pleuro-pulmonaire n’attire alors pas l'attention du praticien qui dans ces cas est bien excusable s’il opère, n'ayant aucune raison de rechercher minutieusement les signes physiques de l’atteinte diaphragmatique (points douloureux, immobilité d’un hémidiaphragme) puisque tous les signes l’ineitent au contraire à intervenir sans retard.

Une observation de Vanverrs que nous allons étudier plus loin est caractéristique à ce sujet.

Toutefois 1l n’existe heureusement pas que des pleurésies diaphragmatiques avec latence complète de signes pulmonaires ou diaphragmatiques précoces, tels que toux, dyspnée, hoquet. Il devient alors possible de faire précocément un diagnostic de probabilité dont le principal résultat est au moins d’écarter l’intervention.

Nous citerons à ce propos trois observations : l’une de Fenwicx, l’autre de MicHELAzzI, ainsi que celle d’un malade qu’il nous fût donné d'examiner il y a quelques mois avec le DT Trouvé de Châteaudun, au cours d’un remplacement médical dans les environs de cette ville.