ÉTUDE D’ENSEMBLE DES MANIFESTATIONS DIGESTIVES

dans la tuberculose, les pleurésies et les affections cardiaques

Dans cette deuxième partie, nous n'avons pas l'intention d'étudier en détail les nombreuses manifestations abdominales chroniques auxquelles peut donner lieu une affection thoracique. Ces troubles abdominaux sont en effet des plus divers : fausses cholécystites, douleurs gastriques, phénomènes dyspeptiques dont la symptomatologie est loin d’être

univoque.

Aussi est-1l difficile de grouper ces manifestations disparates en syndromes comme 1l nous a été possible de le faire dans la première partie de ce travail.

Nous nous bornerons à réunir quelques obsrvations, inédites pour la plupart, et que nous avons jugées intéressantes, soit par la netteté des signes abdominaux, soit en raison du caractère curieux ou inattendu de ces troubles.

Trois groupes d’affections thoraciques sont susceptuibles de provoquer un retentissement abdominal masquant plus ou moins les signes de la véritable lésion. Ce sont la tuberculose pulmonaire, certaines pleurésies et enfin les cardiopathies, au premier rang desquelles se place la thrombose coronarienne

dont nous avons déjà eu l’occasion de parler.

$ 1. — Troubles de la sphère digestive au cours de la tuberculose.

Ilest essentiel de bien distinguer les accidents qui constituent la phase prémonitoire de la tuberculose des troubles digestifs contemporains d'une tubereulose avérée ou évolutive.

Comme nous l’avons déjà vu, les accidents imi- Uaux sont constitués par une dyspepsie purement fonctionnelle, tandis qu’au contraire les troubles survenant en cours d'évolution ne sont en quelque sorte que le retentissement digestif d’une lésion pul-

monaire anatomique, capable d'entraîner lapparition

d’un tableau abdominal par voie réflexe, au même

titre qu'une lésion aiguë pleuro-pulmonaire banale.

À. DysPEPsIE PRÉTUBERGULEUSE. — [’anorexie des tuberculeux au début est une notion classique sur laquelle nous n’insisterons pas. Mais à côté de ce symptôme banal d’imprégnation bacillaire on peut rencontrer des troubles dont les caractères particuliers peuvent faire penser à une affection uniquement digestive. s

C’est le syndrome gastrique initial de Marran, constitué par une gastralgie, survenant le plus souvent en l’absence de toute anorexie, et qui est déclanchée par lingestion des aliments. La crise se caractérise alors par l’intensité de la douleur, son apparition précoce, sa longue durée pouvant attendre quelques heures.

Outre ces troubles gastriques fonctionnels, l’éelosion d’une tuberculose pulmonaire peut entraîner des troubles intestinaux dont le plus fréquent est la diarrhée. C’est une diarrhée chronique qui n’est hée à aucune lésion de l’intestin et dans laquelle on ne trouve pas de bacille de Koch. A côté de la diarrhée, le tableau intestinal peut être celui d’une constipation avec digestions pénibles et météorisme abdominal.

B. DYsPEPSIE DE LA PHASE DES LÉSIONS ANATO- MIQUES DE LA TUBERCULOSE. — On peut alors assister à des troubles intéressant la région hépato-vésicu-

Roger Fouilloy 9

laine et qui réalisent un tableau voisin de la cholécystite : ce somt alors des douleurs matinales avec nausées, teint subictérique, selles grasses avec alternatives de diarrhée et de constipation, tendance à la somnolence post-prandiale, douleur au point de Murphy. Au surplus, la toux, ainsi que les sueurs et l’amaigrissement, ne peuvent constituer des arguments décisifs en faveur de la tuberculose, car 1l est fréquent de les observer chez les hépatiques.

Les deux observations suivantes sont celles de malades qui, au début d’une tuberculose, présentèrent un tableau digestif dont la cause sembla un moment être hée à l’existence d’une cholécystite.

OBSERVATION Ne 24 (Dr P. Cène)

Monsieur Car... 36 ans, vient consulter pour une douleur dans le flanc droit survenue 1] y a trois semaines. Il ne présentait aucun phénomène pathologique auparavant.

Malgré l'absence de douleurs gastriques et, à cause des quelques nausées qu'il présente, de la diarrhée, d’un petit crochet thermique, d’antécédents hthiasiques familiaux, et d’une poussée récente d’eczéma, le médecin consulté a pensé à une cholécystite.

A l’interrogatoire, on est frappé, en dehors des signes précédents, par son amaigrissement, l'existence de quintes de toux et d’une dyspnée semi-permanente exagérée la nuit sous forme de crises d’étouffement, Dans les antécédents on note en outre une rougeole et des bronehites à répétition. Jamais de sueurs nocturnes.

À l'examen on ne trouve pas de douleur nette au point de Murphy, mais une vague sensibilité de tout l’hypocondre droit. Par ailleurs on découvre une matité hydrique franche de la base droite, nette surtout en arrière, alors qu'en avant le bord supérieur du foie est en situation normale. { n’y a pas d’abaissement du bord inférieur.

À l’auscultation : pas de bruit surajouté, mais silence et abolition des vibrations à la base droite.

‘Un examen radioscopique, pratiqué sur le champ, montre T’existence d’une ombre homogène à limite supérieure oblique, comblant le sinus droit dont le jeu paraît limité.

Le malade est hospitalisé. Les signés cliniques persistent quelques jours ainsi que les signes radioscopiques.

Une radiographie est faite quatre jours plus tard et ne montre pratiquement rien (à part un léger effacement du sinus) ; et la ponction exploratrice reste blanche.

L'évolution se fait vers la guérison, et le malade est envové en convalescence à la campagne.

Au bout de quelque temps, de passage à Paris pour des raisons de fanulle, il présente des manifestations pulmonaires aiguës pour lesquelles il fait appeler le DT SrErx- BERG.

Depuis, on a vu se développer une tuberculose pulmonaire à évolution subaiguë grave d'emblée, actuellement à la période terminale.

OBSERVATION No 25 (Inédite)

Nous avons eu tout récemment l’occasion d'examiner avec le D' CHÊNE un malade qui fut adressé en septembre 1935 à la consultation de gastro-entérologie de notre maître à la suite d’un rejet de sang par la bouche survenu le mois précédent.

Un examen très minutieux, pratiqué dans le service du

Dr Pruvosr par notre ami le Dr LeBLanc, avait fait éliminer : toute hypothèse d'affection pulmonaire. Bien que la clinique fit plutôt pencher le diagnostic en faveur d’une epistatis postérieure déglutie, un examen complet de l'estomac fut néanmoins pratiqué :il ne révéla aucune lésion malgré des examens nombreux et répétés (radiographies en série).

En raison d’une douleur de l’hypocondre droit, de la perception d’un bord inférieur du foie gros et douloureux, on avait pratiqué ’exploration complète de la vésicule. (La cholécystographig montra une vésicule injectée et réguhère). On institua un traitement par les tubages duodénaux qui améliora le malade.

En juillet 1936, nouvelle émission de sang un matin : un examen rhinoscopique fut alors pratiqué et montra une rhinite sèche qui fut traitée.

Le 22 novembre un accident hémorragique survint à nouveau, mais cette fois il s'agissait nettement d’une hémoptyste qui se prolongea plusieurs jours.

A l’examen on retrouva les mêmes signes digestifs qu’au début, d’ailleurs très discrets, mais la radiologie révéla une infiltration parenchymateuse indiscutable et importante du sommet gauche.

Chez ce malade l'attention fut attirée dès le début du côté pulmonaire. Malgré cela, et bien qu'au surplus ses antécédents familiaux aient été très chargés au point de vue tuberculose, 1l fut impossible, en dépit de la persévérance des recherches, de déceler Porigine exacte de l’hémorragie, dont l’étiologie tuberculeuse ne fait plus actuellement aucun doute.

Mais la cholécystite n’est pas la seule affection

d'ordre hépato-vésiculaire qu’une tuberculose au

début puisse simuler. Chez le malade dont nous rap- E

portons maintenant l’observation, c’est sous le

masque d’une hépatite amibienne qu’elle débuta.

OBSERVATION N° 26 (Dr P. Cène)

Monsieur de Mon..., âgé de 37 ans, est un malade chargé d’un long passé digestif : constipé dans l’enfance, mais bien portant en 1914, ainsi que pendant la guerre, il aurait présenté à Salonique un épisode diarrhéique.

‘ Depuis la guerre, il souffre par périodes de cinq à huit jours de distension abdominale, avec crampes épigastriques, surtout le matin, et accompagnée de diarrhée.

En 1924, à la suite d’un accident de ce genre, il a eu une poussée thermique à 390 pendant vingt-quatre heures, et des nausées. Un examen radiologique n’a rien montré. Au surplus, l’examen parasitologique des selles pratiqué à Limoges a été complètement négatif.

En 1926, il a été atteint d’une pleurésie purulente, incisée par le Professeur Gosser, et dont l’étiologie ne fut pas nettement précisée (amibiase ou streptococcie ?).

Depuis, il présente par intervalles des alternatives de diarrhée et de constipation, ainsi que divers troubles dyspeptiques.

Il vient consulter le Dr Cène le 20 septembre 1932.

Il accuse alors depuis quelque temps une vive douleur dans l’hypocondre droit, et, par moments, une poussée thermique. Il continue toujours à présenter les mêmes alternatives de diarrhée et de constipation. Il à deplus maigri de trois kilogs depuis le début du mois.

A l’examen, ses pommettes sont rouges et son habitus est celui d’un fébricitant. La température prise à la con-

sultation est de 390,

Malgré un. diagnostic précis d’hépatite amibienne, posé tout récemment (Dr M. Cniray), l'examen ne révèle qu’un foie légèrement sensible, débordant peu les fausses côtes.

Mais par contre, l’auscultation révèle des signes de tuberculose pulmonaire bilatérale en voie d’excavation.

La radiologie montre l'existence d’une opacification parenchymateuse de toute la moitié du champ pulmonaire gauche, et à droite, une opacité arrondie, à contours nettement délimités, d’homogénéité assez régulière. Le sinus reste libre.

A la rectoscopie on ne voit qu’une muqueuse rouge, sans ulcérations.

L'examen bactériologique des crachats permet de trouver de nombreux bacilles de Koch.

Après avis de M. le DT À. Jousser, le malade est envoyé au sanatorium d’Hauteville:

IL n’a pas été revu depuis, mais plus d’un an: après, des nouvelles excellentes somt parvenues sur son état.

Il s'agissait done d’un malade chez lequel les troubles digestifs semblaient bien être d’origine amibienne, et d’ailleurs les antéeédents déjà anciens d’amibiase intestmale ne pouvaient que rendre plus plausible encore ee dragnostie.

Il nous semble que tous ces troubles (poussées thermiques à 390, alternatives de diarrhée et de constipation, amaigrissement) doivent être attribués à un début de tuberculose pulmonaire et peuvent parfaitement être assimilés au syndrome gastrique initial de Marfan, ou d’une manière plus générale, aux troubles gastro-intestinaux prémonitoires de la tuberculose (Jaworskt), dont nous avons vu déjà

la complexité, ainsi que l'extrême variabilité de leur symptomatologre.

Notons enfin que cette interprétation s'oppose entièrement à celle qui tendrait à faire des accidents pulmonaires une nranifestation extra-digestive de lamibiase, puisque lexamen bactériologique montra Ja présence de B. K. dans les crachats.

En conelusion, ces divers troubles ont masqué le début d’une tuberculose pulmonaire évolutive d’allure subaiguë, et si on peut admettre l’origine amibienne vraisemblable de la pleurésie, il n’en est pas de même pour les troubles dyspeptiques ultérieurs puisque rien à l’examen n’a pu faire la preuve de cette étiologie parasitaire. ;

$ 2 — Le syndrome vésieulaire dans les pleurésies.

Les deux observations suivantes ont trait à de fausses cholécystites chez des malades atteints de pleurésie.

Dans la première, 1l s’agit d’une pleurésie diaphragmatique drorte au début de laquelle le syndrome diaphragmatique prit Paspeet d’un syndrome vésiculaire.

Dans la seconde, c’est une pleurésie du eul-de-sac costo-diaphragmatique droit dont les symptômes fonctionnels orientarent. vers quelque lésion du carre-

four.

OBSERVATION No 27

(FENwWICK)

Il s'agissait d’un homme âgé de 34 ans, qui fût pris brusquement d’une douleur très vive dans l’hypocondre droit.

Dans ses antécédents on retrouvait une pneumonie et un épisode dysentérique.

Le malade était pâle, et se plaignait d’une douleur intense sous les fausses côtes. Le pouls était petit et rapide ; la température à 390.

L'examen montra l’immobilité respiratoire de l'abdomen. A la palpation, on découvrit une contracture très marquée de la partie droite de l’abdomen. Tout l’hypocondre droit était douloureux!

A la percussion le foie semblait déborder les fausses côtes.

Enfin, aucun signe thoracique n'existait à ce moment.

Pendant les deux jours qui suivirent, devant la persistance de la douleur, la température à 400 et l'apparition de vomissements, on pensa à une cholécystite hthiasique. Mais le lendemain, au cours d’un examen méthodique du malade, on découvrit une matité de la base droite, en arrière.

Puis apparurent des signes d’épanchement en même temps que l’état général s’améhorait.

A la ponction : épanchement séro-fibrineux dans le cul de sac diaphragmatique droit.

L'évolution ultérieure se fit vers la guérison.

La similitude existant entre certains éléments du syndrome diaphragmatique au début et une crise de colique hépatique explique que la confusion soit possible entre ces deux affections.

Cependant, la fréquence de cette complication de la lithiase vésiculaire ne paraît -Justifier cette erreur que Jusqu'à certain un point. [l sembie, en effet, qu’elle puisse être évitée, du moins théoriquement : évidemment, dans la pleurésie diaphragmatique comme dans la crise vésiculaire le malade vomit, les douleurs siègent à peu près au même point, les irradiations supérieures propagées le long du phrénique existent dans la pleurésie diaphragmatique, et ressemblent étrangement aux points phréniques de la colique hépatique. :

Mais certains auteurs ont, avec BEssox, insisté sur le fait suivant : dans la colique hépatique, la douleur à elle seule domine la scène, rien d’autre n’immobilise le malade, et ce dernier cherche en vain à la calmer en prenant les positions les plus bizarres. Dans la pleurésie diaphragmatique au contraire, à la douleur sous-costale se surajoute l’anxiété respiratoire, conséquence de la parésie du diaphragme, et qui interdit au malade l’agitation souvent très vive que l’on rencontre dans la crise vésiculaire.

Quant à l’examen physique du malade, 1l est évident qu’en pleine crise 1l devient bien diflicile de le pratiquer avec une minutie suflisante. D'ailleurs il n'apporte que peu de renseignements : Dans les deux cas la palpation va réveiller une douleur souscostale, montrer une légère défense musculaire. L’auscultation pulmonaire peut elle-même prêter à confusion : la diminution du murmure vésiculaire et

les frottement pleuraux s’observent en effet dans Vune et l’autre de ces deux affections.

Il nous paraît alors pratiquement impossible de poser um diagnostie précoce, et seule Févolution viendra au cours des jours suivants faire la preuve soit de la colique hépatique, soit de la pleurésie diaphragmatique, et la thérapeutique d'attente que Fom appliquera pourra fort bien calmer ke malade dans un cas comme dans l’autre. Et c’est [à, en somme, tout ce que l’on est em droit d'attendre de la thérapeutique palliative dans un syndrome douloureux, lorsqu'il ne s’agit pas d’une urgence chirurgicale.

OBSERVATION No 28

(Personnelle)

Monsieur Vig.., Guiseppe, âgé de 32 ans, ébéniste, entre salle Chomel le 12 mai 1936, pour des troubles dyspeptiques et une douleur sourde dans l’hypocondre dreit.

Le début de ces accidents à été insidieux et remonte à trois semaines environ. s

La douleur, apparue progressivement, est surtout marquée au niveau de l’hypocondre droit, irradie en haut vers les fausses côtes et le mamelon droits, présentant souvent son maximum d'intensité à l'extrémité de la dixième côte et. sous Le rebord costal droit. C’est une douleur d'intensité assez faible à type de torsion, apparaissant vers 9 heures le soir alors que le malade'se met au lit, persistant entrecoupée de paroxysmes et d’accalmies jusqu’à une heure variable mais assez avancée de la nuit. Mais le matin elle a complètement disparu et le malade n’en souffre pas de toute la journée. La muut suivante les mêmes symptômes se

dl âtn 2 ldutiidi Hate

reproduisent, et cela régulièrement toutes les 24 heures pendant trois semaines.

De plus, le malade accuse pendant cette période des nausées le matin au réveil, de l’inappétence, une toux légère, un amaigrissement marqué (10 kilogrammes, mais il n’a pas de fièvre ni de vomissements. Les selles sont régulières, jamais sanglantes ni décolorées.

Cependant le malade continue à travailler jusqu’au 9 mai, date à laquelle les douleurs devenues également diurnes l’obligent à s’aliter.

À l’entrée, on se trouve en présence d’un malade assez maigre accusant une douleur vive dans l’hypocondre droit et sous les côtes et chez lequel l’interrogatoire révèle des antécédents héréditaires de tuberculose pulmonaire.

À la palpation, on trouve une contracture musculaire assez nette à droite avec hyperesthésie cutanée à cet endroit. s

Le point cystique est particulièrement douloureux.

Le reste de l’abdomen est relativement souple et indolore, ainsi que les fosses lombaires.

Au niveau du thorax on découvre des signes d’épanchement de la base droite de moyenne abondance, sans signes. pulmonaires cliniquement décelables au-dessus de la zone mate.

La ponction exploratrice donne issue à un liquide sérofibrineux épais, presque louche, contenant des polynucléaives, de rares lymphocytes et quelques hématies. A l'examen direct on ne voit aucun germe et la culture demeure encore négative après le quatrième jour.

Le reste de l’examen général ne montre rien d’anormal : les bruits du cœur sont réguliers, la tension est de 12/7 au Vaquez. Les réflexes tendineux et oculaires sont normaux. Les urines ne: eontrennent nisels ni pigments biliaires,.

Radiographie de la: vésicule: : Fingestion de: radia-tétrane colloïdal provoque une violente crise vésiculaire avec dou-

leurs intenses et ascension de la température à 3994. La glace calme bien cette crise.

Le cliché obtenu est difficile à interpréter en raison de

Pépanchement pleural,

L'évolution de la pleurésie se fait vers la résorbtion spontanée de l’épanchement.

Le 22 mai, une radioscopie pulmonaire montre la disparition de l’opacité de l’hémithorax droit ; on note cependant une légère ascension de la coupole diaphragmatique de ce côté et un effacement du cul de sac diaphragmatique correspondant.

Enfin un examen des cerachats montre l’absence de B. K., même après homogénisation.

En résumé, 1l s'agissait d’un faux syndrome vésiculaire, surtout accusé au point de vue des signes fonctionnels, et survenu chez un sujet atteint de pleurésie droite.

La douleur réveillée par la pression au point de Murphy, et qui par sa présence semblait confirmer le diagnostic clinique de cholécystite, nous semble assimilable au point diaphragmatique antérieur de la pleurésie diaphragmatique.

Îl nous paraît au surplus vraisemblable d'admettre qu'il existait un certain degré de périphrénite ayant entraîné un état d'iritabihté vésiculaire, ee qui expliquerait la crise douloureuse déclanchée par lPingestion de radio-tétrane.

Quant aux signes fonctionnels et généraux nous ne croyons pas qu'il faille les interpréter autrement

que comme des signes d’imprégnation tubereuleuse.