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Aujourd'hui, elle se plaint depuis deux ou trois Jours de ressentir de la suffocation, des battements de cœur, des sueurs profuses lorsqu'elle attend la piqûre.

Elle est actuellement à la dose de 70 centigrammes de morphine et 20 centigrammes de cocaine.

Les piqûres sont faites actuellement à 9 heures du matin, à midi, à 5 heures et à 8 heures du soir, on lui a donné en même temps des douches tièdes et 20 grammes de sirop de codéine. L'état général est bon, le pouls très régulier à 68, il n’y a jamais eu d'arythmie, pas de modification respiratoire, langue humide un peu saburrale. Appétit bon, parfois de la boulimie.

Température irrégulière au-dessous de la normale, au début elle avait été presque fébrile, la malade ayant plusieurs abcès à la cuisse gauche.

14 septembre. — La malade a quitté i’hôpital en bon état à 1 heure de l'après-midi, brusquement agitée et malgré tous les conseils. Le sevrage de la morphine datait de la veille, on lui avait fait le matin une injection d’eau disüllée.

20 octobre. — La malade rentre dans le service de M. Poncet, elle a repris ses anciennes habitudes et vient pour se faire retirer un fragment d’aiguille qui s’est brisé sous la peau. L'opération terminée elle s'échappe, tout d’un coup et rentre chez elle.

Nous avons son adresse, nous la retrouvons et elle se fait devant nous une piqüre de morphine, nous rapportons plus loin le résultat des observations que nous avons pu faire.

D novembre. — Nous arrivons à faire monter cette malade à l'hôpital de la Croix-Rousse (service de M. Devic). Elle ne se fait plus que des injections faisant au total 3o centigrammes de morphine, elle a beaucoup engraissé, le chef de service ne la reconnaît plus tant elle a changé (M. Devic avait vu cette malade dans le service de M. Péhu). Elle prétend avoir seulement augmenté de

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2 kg. 500, mais ce chiffre paraît très inférieur à celui que fait supposer le changement survenu chez elle.

Il est impossible de retenir cette malade dans la salle Saunte-Clotilde.

9 décembre. — La malade revient chez M. Devic dans son service de l'Hôtel -Dieu pour se faire guérir de sa morphinomanie. Elle prend actuellement 2 grammes de mor-

phine. À peine reçue et couchée, elle s'échappe pour un motif futile.

De la façon dont procédait la malade de l'observation VII pour se faire des injections de morphine et de cocaïne.

La malade que nous avions à examiner exerçait la profession de femme de chambre. Nous allâmes à sa recherche au domicile qu'elle nous avait indiqué afin de nous livrer sur elle aux investigations nécessaires.

Les cheveux décolorés à l’eau oxygénée, son regard noyé semblant implorer sans cesse, ses traits tirés témoignant d’une grande lassitude, son métier et la demeure qu'elle habitait, tout cela contribuait à donner à la malade un aspect pitoyable.

Son tablier était maculé de taches sans nombre aux couleurs variées, ses vêtements usés, malpropres, présentaient un aspect presque sordide.

Lorsque nous eûmes exprimé le désir de savoir comment elle procédait à ses piqûres, la malade retira d’un petit sac en cuir les différents objets qui lui servaient à accomplir cette opération.

La malade utilisait une seringue de Pravaz ordinaire, celle-ci était contenue dans une petite boîte dont l'intérieur était rempli de poussières et de résidus blanchâtres dus à des dépôts de morphine, tout l'appareil était entretenu avec une négligence sans égale,

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Dans la solution, on remarquait des débris noirâtres qui se confondaient avec un dépôt pulvérulent provenant, sans doute, de l’alcaloïide. Un morceau de papier, venu on ne sait d'où, nageait dans le liquide.

Ayant enlevé un de ses bas, la malade choisit comme lieu d'élection La face externe de la jambe, à 6 ou 8 centimètres au-dessous de l'interligne articulaire du genou et à 4 centimètres environ en dehors de la crête tibiale. Elle ne prit aucune précaution antiseptique, ne flamba pas l'aiguille et négligea de faire un repli à la peau.

Pour se piquer, elle saisit la seringue par l'extrémité libre du piston, s'en servit comme d'un agitateur pour remuer le liquide, puis, ayant rempli l'instrument, elle ajusta l’aiguille sur l'embout ; par une pression sur le piston, elle fit jullir quelques gouttes de l'extrémité de l'instrument; saisissant le corps de pompe à pleine main, elle appliqua l'aiguille tangentiellement et non normalement à la surface cutanée, craignant, comme elle en avait fait la remarque, que l'aiguille ne cassât, si elle n'était étayée par le tégument. Elle enfonça de quelques millimètres, 2 où 3 tout au plus, la pointe de l'appareil dans le derme et pressa la tige du piston, mais la plus grande partie du liquide fut rejetée au dehors. L'instrument étant retiré, on eut un léger écoulement sanguin de la plaie ; sous l'influence de la cocaïne, la peau blanchit rapidement et la malade attendit une ou deux minutes que l'action anesthésiante de la solution fût complète. Elle recommença alors les opératons précédentes, en ayant soin de placer la pomte de l'aiguille toujours au même endroit, mais en lui faisant suivre des trajets un peu différents. La malade fit ainsi un nombre considérable de piqüres ; 30 grammes de la solution, ce qui correspondrait, d'après elle, à 15 centigrammes de morphine, furent injectés sous la peau ; cependant, nous devons ajouter que si, pour le plus grand nombre, les injections furent intradermiques et, par suite, rejetées au dehors, en majeure partie, les dernières piqûres eurent un

bon résultat et le liquide fut envoyé dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Voyant que nous étions surpris de la méthode employée, la malade nous expliqua qu’elle ne savait point faire les injections comme on les faisait dans les hôpitaux ; elle avoua également avoir une grande peur de la douleur produite par la pénétration de l'aiguille ; elle n'aurait pas eu le courage d’'enfoncer elle-même l'aiguille sous la peau. « Quand je n'ai point de morphine, dit-elle, je cours en chercher, et lorsque je la possède, je n'ose plus m'en servir. » Elle nous assura ensuite qu'une tache bleue allait succéder au point où elle s'était piquée.

Nous étudiâmes alors la région et nous ne püûmes rien constater de précis: le trou de l'aiguille était agrandi, la région saignotait un peu ; elle était boursouflée par la solution, qui avait fini par pénétrer dans le tissu cellulaire.

Le point piqué ayant été exactement repéré, nous pûmes constater, quatre jours après, les résultats suivants à l’endroit de la piqüre, la peau était comme boursouflée, il y avait une élévation que nous ne saurions mieux comparer qu'à une piqûre de moustique ; le point central, endroit de pénétration de l'aiguille, était recouvert d’une croûte brunâtre. Toute la région était chaude et rouge ; cela tenait, sans doute, à l'injection, la piqûre ayant été faite dans les conditions que l’on sait. A la périphérie, une teinte bleuâtre s'aceusait déjà. Huit jours après, la tache bleue apparaissait, conforme à ses voisines.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Les malades chez lesquels on a constaté des taches bleues sont pour la plupart syphilitiques, quelques-uns cocaïnomanes, mais tous adonnés à la morphine.

On ne les a jamais rencontrées à la suite d'injecuions faites, soit par une main expérimentée, soit dans les services hospitaliers. Elles n’ont apparu que chez des malades se piquant eux-mêmes et faisant un usage immodéré de l’alcaloïde. Elles sont caractérisées par les signes suivants :

Symptomatologie. — Couleur : Tous ceux qui se sont occupés de ce sujet représentent le bleu de la tache comme rappelant à s'y méprendre celui des tatouages faits avec de la poudre ou de l’encre de Chine. On l’a comparé aussi à celui de l’acier bleui.

Toutes ces taches ne sont pas de teinte égale, certaines sont claires, d'autres plus foncées, le centre est en général constitué par un point blane, répondant à la cicatrice autour duquel, le bleu est disposé en auréole, Le plus souvent la teinte diminue du centre de la tache à la périphérie ; quelquefois, au milieu de la zone colorée, on aperçoit un point bleu beaucoup

plus foncé que le reste et d'où la coloration va ensuite en s'estompant. M. Devic, dans l'observation IV, signale ces taches comme ayant quelquefois un aspect verdâtre, cependant il ajoute que lorsque la peau est nettoyée le bleu réapparaît; cette couleur verte n'est donc due qu’à la malpropreté du tégument.

Nous pouvons affirmer que cette pigmentation n'est soumise à des variations d'aucune sorte et que si elle n’est indélébile elle semble du moins devoir durer fort longtemps. La pression du doigt appliqué sur la peau n’en fait pas varier la coloration.

lorme et dimensions. — Les taches bleues sont le plus souvent ovalaires ou arrondies. Dans la région abdominale elles affectent quelquefois l'aspect d’une traînée colorée indiquant la direction dans laquelle a été placé l’intrument servant à injecter le liquide.

Dans les endroits pigmentés on trouve presque toujours une cicatrice, la peau y est déprimée et présente un aspect semblable à celui de vergetures.

Les dimensions des taches sont variables, certaines sont à peine visibles, d’autres au contraire mesurent > à 3 millimètres de diamètre et même plus. M. Devic en a constaté qui avaient près de 6 millimètres.

Siège. — Les malades de MM. Thibierge et Moutard- Martin localisent leur pigmentation aux membres inférieurs (face antérieure et face externe); ceux de M. Devic sont atteints à l’avant-bras, au bras, à l'épaule, au thorax, à la cuisse, toujours à la face antérieure ou à la face externe de ces différentes régions. On n’en a jamais vu au cou, à la face, dans la région du dos ou des fesses. Elles siègent dans les

LU HEC points qui seuls sont accessibles à la main armée d’une seringue, c'est un point sur lequel nous tenons à attirer particulièrement l'attention.

Diagnostic. Chez un morphinomane en pleine période d'intoxication le diagnostic peut être vite posé. D'ailleurs les piqûres fraîches, les abcès concomitants, les aveux du malade, tout oriente de ce côté. Mais, il y a des morphinomanes guéris,. Ici plus d’abcès, plus de. traces de piqüres, seules les taches bleues apparaissent ressortant d'autant plus qu’elles ne sont accompagnées d'aucune autre lésion. Si le malade n’a pas avoué ses fâcheuses habitudes d'antan on peut être vite arrêté par celte pigmentalion sans pouvoir en établir l’origine. Certains troubles de la peau rappellent par leur couleur ou par leur forme les taches bleues dues à la morphinomanie.

La lentiginose profuse s'en différencie par ce fait que la pigmentation apparaît de couleur brune ou noire, que les éléments sont papuleux et ne présentent pas l’aspect de macules, Le choasma généralisé est une affection rare, les taches siègent à la face pour la plus grande partie, d’ailleurs la pigmentation est brune, noire, ou verdâtre, jamais bleue. Les syphilides pigmentaires ne présentent jamais la coloration que nous avons constatée dans les cas qui nous occupent.

L’antipyrine peut produire sur les différentes parties du corps des taches rondes ovalaires de couleur rouge, rouge brun et même noire, elles disparaissent en quelques semaines et leur apparition est liée à l’absorp-

= — tion du médicament. L'argyrie ne produit pas de taches, mais une coloration bleue des téguments.

Dans son ouvrage intitulé « de la Lèpre », Henri Leloir signale dans la période d’éruption de cette maladie quand elle est d’origine tuberculeuse des troubles trophiques de la peau qui présentent les aspects suivants: « La couleur des taches est très variable, ce sont surtout au début destaches rouge pâle, rouge sale ou d’un rouge vineux.…

… Si l’on presse, si l’on malaxe ces taches, leur couleur disparaît... Plus rarement, le centre pâlit, s’affaisse pour former une tache centrale plus pâle et même parfois très blanche, achromique, entourée par un anneau hyperémique ou pigmentaire gris brun, fauve et souvent bleu ardoisé. »

Quand le malade est porteur de lésions syphilitiques concomitantes, lorsqu'il est atteint d’abcès dus à des injections septiques, on peut avoir de loin un tableau clinique rappelant celui que nous venons d’exposer. Les éruptions lépreuses de couleur bleu ardoisé se différencient cependant de l'affection que nous étudions par les signes suivants :

La tache bleue du morphinomane d’abord rouge atteint en huit jours sa coloration qui devient dès lors invariable. On n'a pas loutes ces variations rouge, cramoisi, rouge vineux que l’on observe dans la lèpre. Elle ne disparaît pas à la pression, elle n'a pas de tendance à s'étendre, elle sera déprimée et non papuleuse; au centre, on retrouve presque toujours la cicatrice.

Enfin, les éruptions lépreuses occupent des surfaces

Ni assez grandes, bien supérieures à celles que nécessite l'apparition du stigmate qui nous occupe.

Les vergetures récentes de la grossesse, rappellent beaucoup les taches bleues; l’état de puerpéralité, la localisation à l'abdomen permettent de faire le diagnoslic.

Les taches scorbutiques ne sont autre chose que des ecchymoses, elles apparaissent tout d’abord d’un bleu presque noirâtre et affectent souvent des dimensions assez pelites pour qu'on puisse les confondre avec le trouble cutané de la morphinomanie, mais elles peuvent apparaître dans tous les endroits du corps, particulièrement dans ceux exposés aux traumatismes; elles perdent rapidement leur couleur bleue pour passer par tout le cycle de colorations habituelles à ce genre d'accident; au centre, on n’a pas de cicatrice, il est rare que les dimensions soient suffisamment petites pour égarer le diagnostic.

Les taches ombrées dues au phtürius pubis constituent une affection qui rappelle la pigmentation des morphinomanes. Coloration analogue, dimensions semblables, invariabilité à la pression, tout rappelle ce que nous avons constaté dans nos observations, mais la présence du phtirius, l'absence de cicatrice centrale, la rapidité avec laquelle elles disparaissent, leur tendance à s'étendre en tache d'huile lorsqu'elles touchent à leur déclin, voilà des signes multiples qui nous permettent d'établir la différence.

Le tatouage se rapproche beaucoup de la tache bleue du morphinomane, coloration semblable, invariabilité dans la teinte, persistance indéfinie; il nous suffira

seulement de faire remarquer que la plupart des tatouages ont une forme déterminée représentant une figure, un symbole quelconque.La régularité et la forme du dessin sont les seuls signes, d’après nous, qui différencient le tatouage bleu de la pigmentation des morphinomanes.

Cependant, les tatouages inachevés, représentant à peine quelques points, sont impossibles à différencier de la tache bleue des malades qui nous occupent.

La pigmentation bleue des morphinomanes constitue donc un symptôme clinique bien différencié permettant de retrouver chez un malade, malgré ses dénégations et même quand il est guéri depuis longtemps, les signes de l’intoxication à laquelle il a pu se soumettre par la méthode des injections sous-cutanées.