EVOLUTION DES FAVUS AU CUIR CHEVELU

très justement, compare le tableau anatomique qu'il en a donné au tableau qu'il avait fourni lui-même du granuloma trichophyticiim . Le fait vient d'être retrouvé et singulièrement mis en valeur par Darier et Halle (Soc. de Dermatologie, 1910). Grâce à l'obligeance de ces deux auteurs nous pouvons reproduire la figuration de l'une des lésions qu'ils ont observées (fig. 244). On y retrouve exactement les éléments décrits plus haut dans le granulome lûîï&}&%;&M>> "Mk!eA

lïichophy tique. C'est en plein a**"**.' - - ^ ;;•.::;£: derme, entre les follicules '^.;... ^&:." -:;;^ pilaires parasités, un nodus ~ %&'; :: .;&Mi<±i.; composé d'un tissu de granu- '■''*-.:' v

lation, entouré dune cein- . ,•

ture de cellules géantes. Il :■ W

n'y manque que le centre fait ' , t J, d'un fragment de cheveu in- " * ," .\

filtré de Parasite. Le Parasite : .

n'a pu y être mis en évidence.

II n'est guère douteux pour- fâ •':"•'• tant, avec ce que nous savons, ^/ \ ; 'K ;/ ^ que le nodus se soit constitué i"^«w . " - v autour de lui, et l'on sait combien des éléments cryptogamiques peuvent être difficiles à mettre en évidence au sein d'un tissu de granulation...

De telles observations montrent du moins que la question de la pénétration de

l'Achorion dans le derme ne doit pas être considérée comme résolue et close, mais au contraire comme à peine ouverte.

Mode de formation de la cicatrice favique. — Néanmoins, il ne semble pas que cette formation de granulomes faviques entre les follicules infectés puisse avoir une grande part dans la cicatrice favique ; il ne semble pas non plus que le godet favique, même si

(') « Le néoplasme ayant la structure d'un granulome est situé en plein derme. Son centre est composé surtout de polynucléaires ; autour se voit un cercle de cellules épithélioïdes et géantes ; à la périphérie une zone de cellules lymphoïdes parsemées de quelques Plosmazelten. Les amas cellulaires qu'on aperçoit entre le granulome et l'épiderme, ainsi que ceux qui se trouvent au bas de la figure, disséminés autour de deux follicules pileux et d'un canal sudoripare, sont presque exclusivement composés de Plasmazellen. » (Noie communiquée par J. Darier et J. Halle).

Fig. 2J4. — Granulome favique. Figure extraite d'un mémoire Darier et de Halle {Annales de Dermatologie, 1910 (').

on le suppose, sur la foi de Malassez, dépasser parfois les limites de l'épiderme et plonger dans le derme, puisse être normalement la cause de cette cicatrice, car si le godet entamait souvent le derme, comment le favus du corps ne donnerait-il jamais lieu à des cicatrices? Or tous les dermatologistes savent que le favus du corps guérit sans cicatrice, en dépit de l'abondance des godets, de leur profondeur apparente, et de leur durée sur place depuis des années (').

La même objection vaut d'ailleurs contre l'opinion qui ramène la cicatrice à une résorption du tissu conjonctif au-devant du godet, à Faction mécanique du godet, opinion soutenue par Mibelli (2), par Kaposi (3), etc.... Pourquoi cette action, si on l'attribue au godet, ne s'observerait-elle pas hors du cuir chevelu? Depuis longtemps on sait que le godet favique produit dans certains cas, au-dessous de lui, une résorption des tissus voisins comme on en voit au-devant des anévrysmes (4). Chez la Souris le fait est fréquent, plus rare chez de plus gros Animaux (:;). On l'aurait observé même chez l'Homme (6). Il faut croire que, dans l'esprit des auteurs, ce sont ces faits exceptionnels qui ont prévalu. Pourtant si les godets ne l'ont pas de cicatrices aux régions glabres, la cause des cicatrices faviques du cuir chevelu doit être cherchée non dans le godet mais dans le follicule.

Il y a d'autres maladies que le favus qui produisent au cuir chevelu des cicatrices faviformes, et l'une, en particulier, par un mécanisme si pareil à celui du favus que l'on a longtemps voulu en faire un favus larvé. C'est la pseudo-pelade de Brocq. Certaines acnés décalvantes agissent de même. Et dans tous ces types morbides, le cheveu présente ce caractère commun de s'épiler avec une gaine épidermique folliculaire grasse, succulente et épaisse. Lorsque le processus de réaction inflammatoire folliculaire est évident, le poil épilé, emporte avec lui la totalité de l'épiderme folliculaire détaché de sa gaine conjonctive. Ce

(') Il existe, il est vrai, une observation de Hallopeau (2e jeudi de l'hôpital Saint-Louis, 6 décembre 1888. Annales de Dermatologie, 1889, p. 27) montrant dans un cas de favus généralisé, des cicatrices post-faviques aux membres inférieurs : cicatrices circinées syphiloïdes à pourtour pigmenté, avec coexistence d'un favus du cuir chevelu et des ongles (Cf. aussi la thèse de Hénocoue, décembre 1885). Mais les objections faites aussitôt au cas de Hallopeau, par Lailler et Besnier affirmant qu'ils n'ont jamais vu de cicatrices faviques sur le corps, diminuent la valeur de cette observation.

(-) V. Mibelli. Sul favo. Loc. cit., 1892.

(3) W. Kaposi. Trad. franc., 2e édition, 2e vol., p. 249.

(4) Th. Simon. Dermat. Mittheilungen (in Arch. /'. Derm. n. Syph., 1870, p. 541) est un des premiers qui ait décrit l'atrophie osseuse sous les godets faviques des petits Animaux. Il aurait même plus tard démontré la présence du Parasite dans l'os lui-môme (Weitere Mittheilungen uber Mause favus. Arch. /'. Demi. u. Syph.. 1875, p. 505-504).

(5) Sabrazks en a fait l'observation sur le Chien avec l'Oospora canina.

(G) Jacob Braschoss. Merkwurdige Fâlle von Favuserkrankung (Thèse de Bonn, 1887).

FAVUS DU CORPS. 521

n'est pas strictement un processus suppuratif, pourtant il semble bien que l'épidémie folliculaire soit séquestré par une mince couché de leucocytes le détachant de «on étui conjonctif . Et la cicatrisation suit ce processus d'élimination épidermique du follicule, aussi bien dans la pseudo-pelade et dans certaines acnés décalvantes que dans le favus.

Tous les cheveux qu'on épile avec une gaine épidermique ne disparaissent pas sans retour. L'étude de cette gaine montrerait sans doute, suivant les cas, qu'elle est complète ou incomplète, revêtue ou non d'une couche leucocytaire extérieure, etc.... Et la présence, sur les cicatrices faviques, de cheveux lanugineux et frisottants indique que l'atrophie folliculaire peut être incomplète. Mais il semble bien que la totalité du fourreau épidermique d'un follicule peut être éliminée en bloc et que c'est le mécanisme qui amène la sclérose de l'étui conjonctif folliculaire à la place du follicule qu'il contenait.

On pourrait objecter à ceci que la cicatrice est non seulement folliculaire, mais qu'elle occupe aussi la surface de la peau, entre les follicules. A ceci, on peut répondre que dans la pseudo-pelade de Brocq, maladie exclusivement folliculaire, il en est de même, à ce point que les cicatrices des deux maladies sont apparemment identiques. C'est donc bien dans le follicule pilaire qu'il faut chercher l'origine de la cicatrice favique, car, non seulement les godets ne déterminent pas de cicatrices là où il n'y a pas de follicules proches et profonds, mais encore les favus sans godets du cuir chevelu se terminent par cicatrice, comme le favus à godets. Rien n'est plus ordinaire que la cicatrice au cours des favus impétigïneux ou pityroïdes; et dans ces favus elle garde le même aspect que dans les favus typiques.

D'ailleurs, le mécanisme de formation de la cicatrice folliculaire n'est pas suffisamment étudié, aussi bien au cours de la pseudo-pelade que dans le favus. C'est un point qui attend aussi de nouvelles recherches histologiques.

FAVUS DU CORPS

On peut observer le favus du corps sans favus concomitant du cuir chevelu f1), mais le contraire est bien plus fréquent. Et il est difficile de dire pourquoi certains favus se généralisent à tout le corps, lorsque tant d'autres restent limités au cuir chevelu.

On voit rarement un vieux favus créer sur le même sujet des points nouveaux d'inoculation. Le favus, comme les autres teignes, se reproduit plus souvent par ses lésions jeunes que vieilles. Et lorsqu'un

(M Voir le relevé des cas de favus du corps publiés jusqu'en 1894, avec une belle observation de J. Abott Cantrell. A case of favus of the head and body

{•Juurn. of cul. and genito-urinary diseases, sept.-oct. 1894).

favus se généralise, c'est presque toujours par dissémination de germes

partis d'une lésion récente.

Favus herpétoïde ou herpeticus. — Le favus, comme toutes les teignes, débute par une lésion épidermique qui est un disque ou un anneau érythémateux ou desquamant. C'est le Favus herpeticus des auteurs anciens.

Le favus herpétoïde, le favus herpeticus des anciens auteurs, était connu avant Bazin, mais c'est Bazin qui l'a vraiment décrit, en France, de la façon la plus explicite ('). Et, comme pendant longtemps il confondait cet herpès circiné favique avec l'herpès circiné trichophytique, il voulut d'abord voir dans l'herpès circiné une lésion spéciale commune aux deux maladies et préalable à chacune. Le même problème avait soulevé chez Hebra, à Vienne, et chez Tilbury Fox, à Londres, d'identiques perplexités. Il fallut les travaux de bien des auteurs : Bazin, Kôbner(2), Peyritsch, Simon (3), Bukovsky (4) surtout, pour mettre au point cette question. En fait, cette forme, si ordinaire dans la trichophytie, est plus rare dans le favus. Elle représente le développement du mycélium dans l'épidémie, avant qu'il ait constitué le godet.

Ordinairement cette phase est fugitive et passe inaperçue. Quand on en est témoin, le plus souvent c'est sur les régions glabres où elle est toujours plus visible et durable, particulièrement au début d'une lésion secondaire au cours d'un favus ancien.

Ou bien ce sont des cercles marginés dont le bord seul est rouge, et l'aire circonscrite légèrement bistre, c'est ce que j'ai vu le plus fréquemment ; ou bien « les placards, quoique bien limités, ne sont pas marginés comme dans la trichophytie », ce sont des taches rouges, rondes, surélevées, ressemblant aux plaques de l'eczéma séborrhéique de Unna (s). Quel que soit le type objectif, le même individu se trouve porter cinq à dix cercles semblables et plus.

A première vue, l'erreur peut être immanquable, on prendrait ces lésions pour des cercles trichophytiques. Pourtant, presque toujours, on observe par-ci, par-là, sur les cercles, de tout petits points jaunâtres qui sont des godets faviques et qui affirment le diagnostic. Quelquefois les petits godets sont nombreux et le diagnostic est évident (6).

(') Bazin. Recherches sur la nature et le traitement des teignes, p. 26-27. (-) C'est Kôbner qui a décrit, comme un stade particulier du favus, Vherpetisches vorstadium.

(5) Peyritsch (Beitrag zur Kenntniss des favus. Arch. f. Derm. u. Syph., 1800, p. 597), et Th. Simon (Dermatologische Mittheilungen. Arch. f. Derm. u. Syph., 1870, p. 541), ont différencié par l'inoculation le cercle d'herpès circiné favique du cercle trichophytique.

(*) Bukovsky. Ein Beitrag zur Kenntniss der experimentellen und klinischen Eigenschaften des Achorion Schônleinii (Arch. /'. Derm. u. Syph., 1900. t. LI. p. 364). L'auteur pose la question suivante : La marche clinique normale du favus comporte-t-elle toujours la période herpétique initiale décrite parKôbnerï Et il conclut que ce n'est pas un stade, mais une forme morbide distincte.

(B) W. Dubreuilh et J. Sabrazès. Du favus épidermique circiné (Annules de Dermal. et de Syph., 1892, p. 498).

(6) Ce début du favus par une tache érythémato-squameuse a été affirmé presque en même temps par Mibelli et par Kaposi, le premier dans sa monographie sur le favus (Sul favo, 1892), le second dans une présentation à la Société.

FAVUS DU CORPS.

Je ne crois pas que cette forme herpétique du i'avus soit vraiment une forme clinique distincte. Elle a tous les caractères d'une phase qui peut manquer, qui peut être très fugace, ou durer un peu davantage, mais qui presque toujours est suivie du développement de godets typiques.

Sur les surfaces rouges des anneaux épidermiques on peut, par un examen attentif, trouver de petits points jaunes.

C'est eux qu'on examinera microscopiquement. Ils présentent déjà la structure des godets typiques (').

Si le favus herpeticus, n'est pas spécial à la peau glabre, au moins l'y voiton beaucoup plus souvent gu'au cuir chevelu, où il doit être très fugace. Les conditions qui favorisent son apparition et son développement sont encore obscures. Il semble qu'on l'ait plus souvent rencontré chez l'enfant que chez l'adulte. On l'a rencontré même chez le nouveau-né (-).

Très fréquemment,

de dermatologie de Vienne. (Séance du 25 mai 1892.) Il s'agissait d'un cas de favus aigu du tronc chez un enfant récemment entré dans un service où il y avait des malades faviques en traitement. C'est à ce propos que Kaposi remarque que le favus inoculé artificiellement commence toujours par des cercles pseudo-trichophytiques. Dans le cas présenté, il existait, devant et derrière la poitrine, trente plaques rondes dont la dimension variait de celle d'une lentille à celle d'une pièce de 50 centimes. Sur ces plaques on trouvait de minuscules godets gros comme des graines de pavot, les plus gros atteignant à la grosseur d'une tète d'épingle.

(') Voir au musée de l'hôpital Saint-Louis, les moulages n°s 428, 625,664 et 1299.

(*) F. Schleissner. Favus bei Neugeborenen (Arch. f. Derm. a. Syph., 1900, t. LIV, p. 105). L'auteur résume deux cas observés chez des nouveau-nés. La lésion se présentait d'abord avec l'aspect de piqûres de punaise, ensuite on

Fig. 245. — Favus de l'épaule et du bras.

presque dans tous les cas de favus du cuir chevelu, on voit naître ainsi, sur le corps, de petites lésions éphémères, des taches érythé-

Fig. 246. — Favus généralisé du corps chez l'adulte. (Malade de Besnier.)

observait aux orifices pilaires un point rouge, puis des godets. En huit jours, le visage, les oreilles, le cou, puis le tronc furent envahis. Dans les deux cas le fa'V'us fut d'abord maculeux. Sur les joues la période herpétique de Kôbner

FAVUS DU CORPS.

nato-squameuses, qui signalent la. germination du Parasite dans la

seau, et ces lésions disparaissent pour la plupart très vite et sponta-

îément. Je ne crois pas exagérer en disant qu'on observe cent lésions

ibortives de ce genre, au moins sur

a peau glabre, pour une qui se déve-

oppera. Ainsi l'inoculation du favns

i la peau glabre paraît rare et difficile.

Et quand on songe aux milliers de

semences qu'un grand favique répand

m tour de lui, il faut bien croire que

a plupart ne rencontrent pas les con-

litions nécessaires à leur inoculation

lôsitive.

Et lors même qu'une inoculation avique positive reste épidermique, a survie du Parasite n'est pas assurée. Pour durer sur place, le Parante doit envahir le cheveu ou créer un i/ddet.

Sur la peau glabre, c'est le godet jui est la forme de résistance de la maladie. Une fois le godet développé, a lésion est définitivement installée ît ne disparaîtra plus sans traitement.

A son début, le favus du corps est toujours une maladie régionale. Elle îst localisée avant de se généraliser.

Bfest ce que montre la fig. 245 où .'on voit un favus de l'épaule et du aras chez une malade de notre policlinique; quelquefois un favus peut •ester ainsi localisé très longtemps, à a face, au bras, à l'épaule, à la jambe, m scrotum, à la paupière même. Nous étudierons ce cas plus loin.

Le plus souvent, même quand une région est particulièrement prise, e reste du corps n'est pas indemne.

Fig. 217. — Favus squarreux de la jambe. Moulage du Musée de l'hôpital Saint- Louis, n° 1252, d'après E. Vidal.

ut nette. La maladie avait eu huit jours d'incubation dans un cas. six jours lans l'autre, résultats concordant avec les inoculations expérimentales.

M. Truffi (Favo eritemato-squamoso circinato in un neonato. Gazetta Médira mliana, 1902, n° 50) a publié un cas analogue. Sur l'abdomen et la cuisse droite i'un enfant de vingt-cinq jours, éruption serpigineuse faite d'anneaux de 2-10 centimètres de diamètre, isolés ou polycycliques faits d'un liséré rouge de b' à < millimètres de large, interrompu par places. L'éruption datait de quinze jours; l'examen microscopique et la culture affirmèrent le diagnostic.

Quelquefois, comme chez ce malade de E. Besnier, la répartition des lésions est presque régulière sur tout le corps (fig. 246).

Aucun favus à godets du corps ne guérit spontanément, car il ne détermine jamais de cicatrices. Au contraire toutes les lésions s'accroissent peu à peu, en saillie comme en surface ; et presque toujours, à la longue, le favus du corps devient squarreux par fusion de godets voisins. Si le malade a peur d'y toucher, ils peuvent arriver à faire sur la peau une saillie de plusieurs centimètres. Ou bien tous les jours le contact des vêtements, les mouvements du corps, ou le grattage en détachent des fragments ou de la poussière. Les godets usent leurs saillies et en arrivent à ressembler aux circonvolutions d'un encéphale desséché, ou même ils perdent toute forme et ressemblent à des plâtras sur un mur. Ainsi sur la jambe de ce malade (fig. 247). Les vieux faviques se présentent donc avec des masses squarreuses intactes et très saillantes ou érodées et informes.

C'est lorsque le favus atteint son plus haut degré de développement et de confluence qu'on peut voir le malade prendre « l'aspect des grands faviques ».