ETUDE CLINIQUE DE LA TEIGNE TONDANTE MICROSPORIQUE

La teigne tondante microsporique se présente, au cuir chevelu, sous la forme de taches rondes, couvertes de squames grisâtres et de che-

(') Adamson a observé 10 kérions sur 173 cas et il écrit : « Ail my cases of kerion hâve showed the ordinary small-spored fungus (Microsporum Audouïni) ». Observations on the parasites of Ringworm. British Journal of Derrnâtology, vol. VIII, 1895, p. 201. Colcott Fox, Malcolm Morris, Mewborn ont vu des faits analogues. Voyez aussi le cas de Slomann, de Vejl (Danmark) que j'avais discuté dès 1894, Trichophyties humaines, p. 106 (note). Deux des 8 cas de Bunch sont également pour lui des Microsporums et donnaient lieu à des kérions. Mais on doit remarquer que ces affirmations s'appuient presque toujours sur des cultures discutables ou ont trait à des cas dont la culture n'a pas été pratiquée. Ainsi sur sept cas de kérions attribués à des Microsporums par Colcott Fox et Blaxall, deux seulement ont donné un Microsporum à la culture, etc. (An inquiry, p. 22-23 du tirage à part).

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veux cassés à peu de distance de la peau. C'est une maladie de la seconde enfance, un peu plus fréquente, à Paris, chez les garçons, et qui s'observe surtout, comme toutes les teignes, dans la classe pauvre. Ce qui signale d'abord, à l'oeil nu, la tache microsporique, c'est la couche de squames grises qui revêt habituellement sa surface. Cette

surface est ronde ou ovale, elle a trois ou quatre centimètres de diamètre, et constitue ce qu'on appelle une plaque primaire ou maîtresse ; mais, à distance de celleslà, quelques semaines plus tard d'autres p o u liront apparaître , si un traitement valable n'intervient pas (fîg. 7).

Tels sont les caractères objectifs premiers de la tondante microsporique, ceux qui permettent de la reconnaître de loin : des plaques grises squameuses sur lesquelles les cheveux sont cassés à quelques millimètres de hauteur. Débuts. — La tondante microsporique se voit très rarement à son début, parce que son début est insidieux. Elle commence par une tache érythémateuse souvent peu visible, dont le bord annulaire, non saillant, est à peine plus rouge que le fond de la lésion.

A ce moment, les cheveux qui recouvrent cette tache ne se différencient pas des cheveux sains, et la surface envahie n'est même pas desquamante. La lésion tout entière ressemble extrêmement à une

Une plaque de tondante microsporique du type ordinaire et banal au stade d'état.

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large cocarde d'érythème polymorphe, mais pâle, de caractères frustes et peu accusés. Il peut s'en produire plusieurs, mais leur nombre est limité, leur diamètre est celui d'une pièce de deux ou de cinq francs. Il est plus commun de pouvoir observer le début d'une telle lésion, quand elle survient sur un cuir chevelu déjà malade, et, à cause de cela, en observation.

En quelques jours, la lésion érythémateuse pâlit et devient furfureuse, ressemblant à une tache de pityriasis rosé de Gibert, tandis que les cheveux de toute sa surface prennent les caractères spéciaux qui signalent leur envahissement. Si la lésion n'a subi aucun traitement qui la défigure, si, surtout, elle est née au milieu d'un cuir chevelu dont les cheveux sains, d'un ou deux centimètres de longueur, protégeront les cheveux malades contre les traumatismes et les fractures, on verra ceux-ci prendre un aspect tout à fait spécial et qui demande une description.

Aspect du cheveu microsporique. — « Chaque cheveu est revêtu, à sa base, sur trois millimètres de hauteur environ, au-dessus de l'orifice pilaire, par un étui d'un blanc grisâtre; cette gaine semble un prolongement de l'épidémie folliculaire qui aurait accompagné le cheveu dans sa croissance. » Un peu plus tard, les cheveux se brisent, et la plaque se recouvre de squames lamellaires blanches [Pityriasis alba parasitaire) qui lui donnent son aspect vulgaire, le plus connu. « A distance, on dirait que sur les plaques malades on a répandu de la cendre dans les cheveux. » Il suffit d'ailleurs de regarder d'un peu près les squames de la tondante microsporique pour se rendre compte que ces squames proviennent de l'exfoliation épidermique de la surface, et non pas seulement des quelques débris de l'étui blanc du cheveu malade qui peuvent s'être désagrégés audessus d'elle.

Il est très remarquable d'observer que, sur la plaque malade, tous ou presque tous les cheveux qui la couvrent sont également transformés, et qu'on n'y observe presque plus aucun cheveu resté sain. Ce caractère s'oppose grandement à ceux des plaques trichophytiques, lesquelles conservent toujours sur leur surface un grand nombre de cheveux intacts.

Lorsque « la plaque de tondante continue son évolution, sans intervention d'aucune sorte, les cheveux malades qui siônt fins et qui sont devenus grisâtres, décolorés, sont tous couchés dans le même sens. Ils ont perdu toute résistance; avec les doigts on peut, d'un seul coup en épiler plus d'une vingtaine » (').

(*) Sabouraud : Sur une mvcose innominée, etc. Annule* de l'Institut Pnsleur, fév. 1893, p. 85.

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Si l'on veut examiner ce que cette épilation aux ongles a enlevé, qu'on dépose et qu'on éparpille cette pincée de cheveux sur un fond noir, on verra très distinctement chaque cheveu cassé au-dessus de sa racine, entouré de la gaine d'un blanc crayeux, dont son extrémité

aérienne se dégage comme un poignet sort d'une manchette (fig. 8).

Lorsque la lésion est tout à fait établie, et depuis plusieurs mois, elle peut garder son aspect premier, intégralement. En d'autres cas, la desquamation de surface des plaques malades ne reste pas sèche, mais prend peu à peu les caractères connus et décrits comme séborrhéiques. Les squames agglomérées en un lit épais ont une couleur jaunâtre et une consistance emplastique. Très souvent, les cheveux malades, couchés dans le même sens, sont agglutinés et collés dans cette matière ; il faut les chercher pour les voir. Ils y gardent néanmoins leurs caractères spéciaux reconnaissables.

Extension de la tondante microsporique sur une même tête. — L'extension de cette maladie est variable. D'abord il semble certain qu'une tache de tondante microsporique ne peut pas s'agrandir indéfiniment. Elle atteint quatre, cinq ou six centimètres au maximum. Elle s'arrête alors et ne grandit plus. Si des taches paraissent beaucoup plus grandes, c'est par coalescence de plusieurs ; elles sont alors polycycliques ; une tache simple, une fois développée, est toujours nettement ronde ou à peine ovale. Cette forme persiste, et, même lorsque beaucoup de taches ont fusionné, on distingue encore la forme initiale des petites qui ont fait la grande. De même, sur une grande plaque ainsi formée, on peut trouver des îlots de réserve que la maladie n'a pas touchés, et ce sont toujours des triangles à bords courbes concaves, provenant d'un intervalle entre trois plaques voisines qui se sont rejointes.

Dans la microsporie, les plaques malades sont ordinairement grandes et peu nombreuses : de deux à six ou sept. Néanmoins, dans des cas assez rares, quand les grandes plaques se multiplient, on peut voir, entre elles, naître de petites plaques, même en grand nombre.

Fig. 8. — Cheveu microsporique x 12".

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Un cuir chevelu d'enfant peut être ainsi presque totalement infecté, sauf quelques îlots de réserve. La microsporie est la seule teigne tondante dans laquelle puisse se voir l'envahissement aussi complet d'un cuir chevelu.

Par avance, d'ailleurs, « on peut souvent présumer la tendance extensive d'une tondante à petites spores, par le grand nombre de contagions issues rapidement d'un même germe primitif. Plus le foyer épidémique aura fait de victimes, plus on doit craindre, sur chacune d'elles, des taches d'extension rapide, et de développement inaccoutumé ». (')

Dans ces cas, les taches en extension s'entourent d'un liséré rouge assez marqué, qui, d'après les descriptions de Fox et Blaxall, semble plus fréquent au cours des microspories anglaises (*}, mais qui existe en France aussi, et qu'un moulage déjà ancien du musée de l'hôpital Saint-Louis (n° 612.) reproduit exactement.

Quels que soient le nombre et les dimensions des lésions qu'elle a faites, une teigne tondante à petites spores arrive toujours à un stade d'état où ses lésions cessent de croître, et désormais, les points d'inoculation nouvelle n'apparaîtront plus qu'exceptionnellement. Mais, les taches anciennes persisteront sans changement, pendant de longs mois. Sous l'influence des savonnages, des applications médicamenteuses, les plaques perdent souvent de leurs caractères objectifs, mais la cessation des traitements suffit à les leur faire récupérer. Il en est ainsi pendant un an, quinze mois, deux ans et davantage. Et ce qui fait durer la maladie n'est point l'apparition de plaques nouvelles, mais la simple persistance des anciennes.

Stade de guérison. — Cependant, à la longue, il semble que la vitalité du parasite s'épuise. Par une épilation lente et ménagée, on arrive à extraire des portions de plus en plus longues de la racine, et même parfois, le cheveu entier avec son bulbe. Dès lors ce cheveu sera guéri, et s'il repousse, il repoussera sain. Ainsi les cheveux malades sont éliminés peu à peu, spontanément et remplacés par des cheveux sains.

En d'autres cas plus rares, la guérison survient par un processus atrophique particulier ; certaines plaques de tondante microsporique deviennent à la longue, de plus en plus complètement alopéciques. Peu à peu, les cheveux malades fragilisés s'usent et disparaissent. Sur la plaque entière on peut n'en plus trouver que quelques-uns. C'est là un autre processus de guérison. Après un intervalle de temps va-

(*) Sabouraud. Diagnostic et traitement des teignes de l'enfant, 1895, p. 151. (-) « A somewhat marginale appearance. » C. Fox et F. Blaxall. An inquiry etc., p. 9.

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riable, un lanugo apparaîtra sur la surface dénudée, et ensuite des cheveux sains normaux.^)

Il ne faut pas confondre cette phase alopécique spontanée, que traversent certaines taches microsporiques, avec l'alopécie que toutes les teignes tondantes peuvent présenter, lorsqu'elles ont traversé une phase inflammatoire, cas beaucoup plus fréquent.

Après laguérison spontanée de la microsporie, la repousse survient presque toujours complète et parfaite, quoique souvent très lente. Dans quelques cas, certains cheveux ne repoussent pas, et la forme de la plaque ancienne reste reconnaissable à travers les cheveux sains, à cause du moindre nombre des cheveux à sa surface.

Je dois dire aussi quelques mots des cheveux malades disséminés qu'on peut retrouver, par deux ou par trois, sur une tête réputée guérie d'une microsporie de vieille date ; ces cheveux, mélangés aux cheveux sains, sont très difiiciles à voir. Ils sont fins, gris, décolorés, reconnaissables surtout à ce fait qu'ils sont mous, et prennent, parmi les cheveux sains qui ont une direction commune, une direction différente et quelconque. Pour les bien voir, il faut les chercher en plaçant la région que l'on examine entre la lumière et l'ombre. On sera frappé tout de suite de leur aspect étrange et particulier.

Souvent aussi on retrouve, dans une chevelure de fille, guérie en apparence depuis très longtemps, des cheveux qui restent malades. Ils ont gardé alors l'aspect type du cheveu microsporique, avec sa gaine grise ; mais comme les cheveux longs du voisinage les ont protégés, ils ont pris une longueur de dix à quinze millimètres, longueur à laquelle ils ne peuvent jamais parvenir, sans fracture, hors ce cas; et leur gaine grise les accompagne quelquefois sur presque toute cette longueur. Dans l'ensemble, ces cas sont exceptionnels, mais j'ai vu des cheveux semblables sur le cuir chevelu de fillettes qu'on croyait guéries depuis trois et même cinq ans.

(') Certains classiques avaient remarqué cette phase, ainsi Hardy, ainsi Gibert. Hardy écrivait : « A la période ultime de la trichophytie, ces poils deviennent encore plus secs, ils s'amincissent, se décolorent davantage et tombent spontanément. A ce moment la surface malade se dénude et devient le siège d'une calvitie qui peut être définitive (Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, 1886, p. 380). Pour Gibert (Traité pratique des maladies de la peau, 1860, vol. I, p. 557), on peut voir la teigne tonsurante herpétique, la porrigo decalvans et l'herpès circiné sur le même enfant. Ces textes montrent que dans l'esprit de cette génération médicale, ces rapprochements procédaient surtout de confusions. Lorsque nous disons que certaines plaques de microsporie passent par un stade alopécique avant la guérison, cela est net, tandis que Gibert mélangeait encore assurément des plaques de tondante très alopécique, et des taches de pelade vraie. Cette phase alopécique des plaques de microsporie avait été remarquée aussi en Angleterre par certains auteurs comme Livei.ng, et nous aurons lieu de revenir sur ce qu'ils connaissaient sous le nom de « Bald ringworm » (voyez p. 256). Peut-être faisaient-ils d'ailleurs les mêmes

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Il est remarquable que de tels cheveux porte-graines ne reproduisent jamais la maladie sur le même sujet, mais on conçoit qu'ils puissent être cause de contagions nouvelles dont le point de départ demeurera forcément inconnu.

Les inoculations du Microsporum Audouïni banal à la peau glabre. — Sur cent trente-deux cas où nous avons obtenu le Microsporum Audouïni banal à la culture, il s'agissait cent trente-deux fois de teigne tondante. On peut donc dire que ce parasite ne se rencontre ni dans la barbe, ni dans l'ongle, ni sur la peau glabre.

A la peau glabre, on ne l'observe guère que chez des enfants atteints de teigne tondante, et sous forme de petites taches roses, squameuses, fréquentes seulement au début de la maladie, et qu'on ne voit plus lorsque son premier stade est passé. Ces taches de microsporie cutanée, accessoire des tondantes, sont plus fréquentes et un peu plus larges lorsqu'il s'agit d'une [épidémie de tondante dans une école ou un hôpital. Elles sont disséminées, comme disait Besnier, « dans l'atmosphère » de la tondante c'est-à-dire au cou, au visage, à la nuque. Elles apparaissent comme un point lenticulaire rose, un peu surélevé, à peine démangeant. Elles s'agrandissent, et leur saillie disparaît pendant que leur surface entre en desquamation. Ces plaques sont toujours abortives et s'éteignent sans traitement.

En plein foyer épidémique, on peut voir ces el'florescences jusque sur les parties découvertes des adultes qui soignent ou instruisent les enfants contaminés. Ces taches ont la même évolution fugace et ne deviennent jamais un cercle d'herpès circiné. Sur les 47 cas d'herpès circiné, mis en culture au cours de ma dernière enquête, pas une fois, je le répète, je n'ai trouvé comme parasite le Microsporum Audouïni (1).

Plusieurs auteurs, parmi lesquels Adamson, ont signalé des cercles d'herpès au cours des tondantes microsporiques. Le fait est vrai mais demande à être expliqué. Dès 1895, j'avais décrit une lésion microsporique à double liséré érythémateux de la peau glabre, observée au niveau de la région sous-claviculaire d'un enfant de huit à neuf ans (â).

confusions nosographiques que les vieux maîtres français. Fox et Blaxall (An inquiry, p. 16) sont plus précis dans la description des mêmes faits.

(') C'est ce quej'avais écrit dès 1895 : Sur une mycose innominée, Annales de llnstitut Pasteur, p. 87 :

« Le Microsporum Audouïni est un parasite du cheveu de l'enfant; il ne cause qu'une tondante et jamais on ne le voit comme le Trichophyton, causer chez l'adulte de lésion circinée de la peau glabre, ni de sycosis de la barbe, ni de lésions mycosiques unguéales. »

A la vérité j'avais été trop loin en disant que les taches furfureuses dermatophytiques du visage, du cou, etc.; ne s'observaient jamais dans la microsporie mais seulement avec les tondantes trichophytiques. Béclère puis Adamson rectifièrent mon opinion sur ce point.

(â) « Une fois seulement sur 192 malades, j'ai observé, sur la peau glabre d'un

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Mais comme je pratiquais constamment la culture de tous les cas que je rencontrais, j'avais nettement reconnu et affirmé que le Microxporum cultivé différait du Microsponon Audouïni banal; il s'identifiait avec le premier Microsporum du cheval isolé par moi sur plusieurs chevaux.

Les faits que j'ai observés depuis lors sont tous confirmatifs de ma première observation. Dans les deux cas, au cours de ma nouvelle enquête, où une tondante microscopique s'est accompagnée de cercles nets et définis sur la peau glabre, il s'agissait de l'un des Microsporums vivaces du type des Microsporums animaux. Or, nous savons que les Microsporums animaux ne sont pas rares en Angleterre; il est vraisemblable que ce sont eux qui causent, en Angleterre comme en France, les cercles d'herpès circinés microsporiques. Mais ce point avait pu échapper aux premiers observateurs anglais, parce que leurs enquêtes microscopiques n'étaient pas contrôlées par des cultures.

En tout cas, ce que l'on peut dire nettement c'est qu'en France le Microsjioncm Audouïni ne détermine que des teignes tondantes, et qu'il ne cause jamais ni sycosis de la barbe, ni onychomycose, ni herpès circiné de la peau glabre, mais seulement, sur la peau glabre, quelques taches érythémato-squameuses très éphémères, et toujours abortives spontanément. Si des exceptions se rencontrent à ces faits, j'affirme qu'elles sont au moins des plus rares.

Contagion. Épidémicité. Endémicité. — Il est presque sans exemple de trouver un cas de microsporie isolé dans une famille de plusieurs enfants. Presque toujours, tous les enfants qui sont en âge de contracter la maladie, la reçoivent du premier atteint. La contagiosité de cette maladie, en France au moins, est extrême. Où la microsporie fait le plus de ravages c'est à l'école primaire, dans les ouvroirs, les orphelinats, les asiles, les crèches. Les premiers cas sont lents à se découvrir. Quand on s'avise de leur existence, un tiers de l'école est contaminé. C'est presque toujours ainsi que les faits se passent, à moins que le médecin de l'école n'ait été victime, déjà, d'une épidémie qui l'ait rendu attentif.

Tous les anciens auteurs qui avaient les premiers étudié la tondante microsporique, Mahon, Cazenave, Devergie, avaient parlé des épidémies de collège. Il y a d'ailleurs de grandes différences entre les mœurs de la maladie, suivant qu'on en observe des cas épidémiques ou sporadiques. L'observateur qui n'a vu que des cas sporadiques croirait peu à la contagion, hors la famille. J'ai vu pourtant des épienfant, ce même éryt'hème en cocarde, à double liséré rouge que j'ai décrit plus haut sur le cuir chevelu. » Sur une mycose innommée, loc. citât., p. 87.

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démies de vingt, de cinquante, de quatre-vingts cas, se constituer sous mes yeux en quelques semaines.

Lorsqu'une épidémie est passée, et que l'école a licencié ou parqué ses malades, on la croit délivrée de ce fléau; il en est très rarement ainsi. On a gardé quelques malades, par abus, ou sans le savoir, et la maladie se constitue à l'état endémique, avec un cas ou deux en permanence. On les élimine, il en renaît d'autres, et cela pendant des années; on ignore d'où vient cette persistance, et on accuse à tort les vêtements, les locaux, etc., alors qu'il faut toujours en accuser des cas méconnus. Ainsi l'endémie durera dix ans, vingt ans, toujours avec des réveils épidémiques et des silences. On peut dire qu'il n'y a pas une maison scolaire sur dix infectées, qui arrive à se débarrasser complètement de cette infection parla suite. Il faut, pour cela, un médecin qui connaisse cette maladie, et sache la diagnostiquer, ce qui est rare, et il faut qu'il pratique pendant longtemps, chaque semaine, des revisions répétées de toutes les têtes de l'école, sans en passer une seule. Après trois mois, il aura quelque chance d'avoir éliminé tous les teigneux de la maison; il n'aura plus qu'à n'y laisser entrer de nouveaux enfants qu'après examen.

Diagnostic différentiel. — Peu d'affections du cuir chevelu peuvent en imposer pour une tondante microsporique, ou réciproquement. Le diagnostic objectif, qui peut tenir en échec le clinicien, est celui d'une plaque psoriasique. La surface d'une tache psoriasique ressemble à s'y méprendre à la surface d'une tache de microsporie, mais la ressemblance entre les deux lésions se borne à la surface, et encore, la squame-croûte du psoriasis est-elle beaucoup plus épaisse et saillante. Sur la tache psoriasique, les cheveux sont aussi nombreux et aussi solides qu'à côté d'elle. Ils ont leur forme, leur couleur et leur longueur normales. Enfin il existe le plus souvent des taches psoriasiques sur la peau glabre, qui certifient le diagnostic.

L'eczéma dit séborrhéique, plus fréquent que le psoriasis, sera éliminé pour les mêmes raisons tirées de l'état du cheveu. Il est vrai que quelques cheveux tombent sur la surface des taches d'eczéma séborrhéique, mais ils sont normaux et tombent entiers, avec leur point bulbaire. Ces deux maladies sont plus fréquentes, chez l'adulte que chez l'enfant, à l'inverse de la microsporie. Ne pas oublier d'ailleurs que tout eczéma sec durable, sur le cuir chevelu de l'enfant, doit évoquer l'idée d'une teigne ancienne qu'il recouvre, tout spécialement d'une tondante microsporique. Il faut toujours examiner, avec un soin particulier, uue tête d'enfant atteinte d'eczéma sec, chronique, en y cherchant, la pince à la main, les cheveux malades. Très souvent, surtout à la suite de traitements mal dirigés, un cuir chevelu microspo-

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rique s'eczématise, et l'eczéma durera autant que la microsporie, pour ne guérir qu'après elle. Ce diagnostic est tellement délicat qu'on devra explorer les commémoratifs, savoir depuis combien cet eczéma dure. Un eczéma sec qui dure, par points isolés, depuis un an, est presque sûrement une teigne. On cherchera si l'enfant n'a pas été traité pour une teigne, ou s'il n'a pas un frère teigneux, etc.

L'eczéma sec, dénommé par Alibert teigne amiantacée, est surtout à examiner attentivement, lorsqu'il revêt la forme de taches rondes. C'est toujours par l'examen des cheveux qu'on fera le diagnostic, et, pour cela, on soulèvera une squame épaisse, à la pince. Il vient ou il ne vient pas de cheveux avec elle. S'il en vient, et qu'ils aient leur racine longue terminée par le point bulbaire, il ne s'agit pas de teigne ; s'ils ont leur racine courte, blanche et cassée, il faut les examiner au microscope. Il y a de grandes chances qu'ils soient teigneux et couverts de microspores.

Un dernier diagnostic est à faire entre la microsporie et la tondante trichophy tique à culture cratéri forme. Dans cette dernière, les taches sont nombreuses, petites, et conservent beaucoup de cheveux sains ; mais, dans l'épaisseur de la squame, on trouve les cheveux malades, non plus droits ou seulement couchés comme dans certaines microspories; ils sont plies et repliés, en zigzag, en w, en z et en boucles de points d'interrogation. De plus, ces cheveux sont fins et gris, mais non pas revêtus incomplètement d'une écorce grise, comme celle qui fait aux cheveux microsporiques un tuyau dont ils semblent sortir. Ce diagnostic se pose rarement d'ailleurs, et ne peut guère se poser qu'à l'esprit de médecins très au courant des questions dermatophytiques.

Les éléments du diagnostic de la microsporie sont d'ordinaire assez grossiers. Des plaques rondes, pityriasiques, disséminées, sur lesquelles les cheveux malades cassés, et cassants, viennent en morceaux à l'épilation entre deux doigts, épilation qui d'un seul coup peut en casser une douzaine, tels sont les caractères les plus aisés à retrouver, qui affirment le diagnostic, ainsi que l'absence ou la rareté des cheveux sains, sur la plaque, à travers les cheveux malades.

Examen microscopique du Microsporum Audouïni. — Lorsqu'on rencontre la tache érythémato-squameuse qui signale d'abord l'inoculation épidermique du Microsporum Audouïni, si l'on pratique un examen microscopique des débris de l'épiderme corné, on le trouve envahi par un réseau mycélien ayant des caractères assez spéciaux.

Ce mycélium est fin (1-5 y. de diamètre); une de ses caractéristiques les plus frappantes c'est qu'il n'est pas rectiligne. Il a une disposition aux courbes sigmoïdes, ce qui permet souvent de diagnostiquer la nature du parasite, sur ce seul aspect. Et comme ces courbes